Гидронефроз - Hydronephrosis

Гидронефроз
СпециальностьУрология, нефрология  Отредактируйте это в Викиданных

Гидронефроз описывает гидростатическое расширение почечная лоханка и чашечки в результате затруднения оттока мочи вниз по течению. В качестве альтернативы, гидроуретер описывает расширение мочеточник, и гидронефроуретер описывает расширение всего верхние мочевыводящие пути (как почечно-лоханочно-чешуйчатая система, так и мочеточник).

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы гидронефроза зависят от того, есть ли непроходимость. острый или же хронический, частичное или полное, одностороннее или двустороннее. Гидронефроз, который возникает остро и внезапно (вызван почечный камень ) может вызвать сильную боль в области паха (между бедрами и ребрами), известную как почечная колика. Исторически этот тип боли описывался как «кризис Дитля».[1] И наоборот, гидронефроз, который постепенно развивается с течением времени, обычно вызывает либо тупой дискомфорт, либо отсутствие боли. Также могут возникнуть тошнота и рвота. Непроходимость уретры или выходного отверстия мочевого пузыря может вызвать боль и давление в результате растяжения мочевого пузыря. Блокирование оттока мочи обычно приводит к инфекция мочеиспускательного канала что может привести к дальнейшему развитию камней, лихорадке и кровь или же гной в моче. Если происходит полное препятствие, постренальная почечная недостаточность (обструктивная нефропатия) может последовать.[2]

Анализы крови могут показать нарушение функции почек (повышенное мочевина или же креатинин ) или дисбаланс электролитов, такой как гипонатриемия или же гиперхлоремический метаболический ацидоз. Общий анализ мочи может указывать на повышенный pH за счет вторичного разрушения нефроны в пораженной почке, что ухудшает выведение кислоты. При физикальном обследовании у худого пациента можно обнаружить пальпируемое образование в брюшной полости или на боках, вызванное увеличенной почкой.

Причины

Гидронефроз является результатом любого из нескольких аномальных патофизиологических явлений. Структурные аномалии переходов между почка, мочеточник и мочевой пузырь которые приводят к гидронефрозу, могут возникнуть во время внутриутробного развития плода. Некоторые из этих врожденных дефектов были идентифицированы как наследственные состояния, однако преимущества связи генетического тестирования с ранней диагностикой не определены. [3] Другие структурные аномалии могут быть вызваны травмой, хирургическим вмешательством или лучевой терапией.

Наиболее частые причины гидронефроза у детей - анатомические аномалии. К ним относятся пузырно-мочеточниковый рефлюкс, стриктура уретры, и стеноз. Наиболее частой причиной гидронефроза у молодых людей является: камни в почках, или же почечные камни. У пожилых людей наиболее частой причиной гидронефроза является: доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ), или внутритазовый новообразования Такие как рак простаты. [4]

Сдавление одного или обоих мочеточников также может быть вызвано другими дефектами развития, которые не полностью возникают на стадии плода, такими как аномально расположенная вена, артерия или опухоль. Двусторонняя компрессия мочеточников может произойти во время беременность из-за расширения матка. Изменения уровня гормонов в это время также могут повлиять на сокращение мышц мочевого пузыря, еще больше усложняя это состояние.

Источники обструкции, которые могут возникать по другим причинам, включают камни в почках, сгустки крови или же забрюшинный фиброз.[5]

Препятствие может быть частичным или полным и возникать в любом месте уретральный проход к почечные чашечки. Гидронефроз также может быть результатом ретроградного оттока мочи из мочевого пузыря обратно в почки (пузырно-мочеточниковый рефлюкс ), что может быть вызвано некоторыми из перечисленных выше факторов, а также сжатие выходного отверстия мочевого пузыря в уретра к увеличение простаты или же фекальное уплотнение в прямая кишка (которая находится сразу за простатой), а также ненормальные сокращения мочевого пузыря мышцы детрузора в результате неврологической дисфункции (нейрогенный мочевой пузырь ) или другие мышечные расстройства.[2]

Патофизиология

Гидронефроз вызывается непроходимостью мочи перед почечной лоханкой. Обструкция вызывает расширение нефрон канальцы и уплощение оболочки канальцев в почках, что, в свою очередь, вызывает набухание почечных чашечек. [4]

Гидронефроз может быть острый или же хронический. При остром гидронефрозе наблюдается полное восстановление функции почек. Однако при хроническом гидронефрозе необратимая потеря функции почек наблюдается даже после устранения непроходимости. [4]

Обструкция, возникающая в любом месте верхних мочевыводящих путей, приведет к увеличению давления в структурах почек из-за невозможности прохождения мочи из почки в мочевой пузырь. Распространенные причины обструкции верхних мочевых путей включают закупоривающие камни и лоханочно-мочеточниковый переход (UPJ) обструкция, вызванная внутренним сужением мочеточников или вышележащего сосуда.

Обструкция нижних мочевыводящих путей также может вызвать это повышенное давление из-за оттока мочи в почки. Общие причины включают дисфункцию мочевого пузыря (например, нейрогенный мочевой пузырь ) и обструкцию уретры (например, задние клапаны уретры у младенцев мужского пола) или сдавление (например, от гипертрофии предстательной железы у пожилых мужчин).

Диагностика

УЗИ почек гидронефроза, вызванного камнем левого мочеточника.
Гидронефроз из-за камня в почках в пузырном соединении мочеточника, видимый на компьютерная томография

Возможна пренатальная диагностика,[6] и фактически, большинство случаев у педиатрических пациенток случайно выявляется при рутинном ультразвуковом обследовании, полученном во время беременности.[7] Однако примерно половина всех пренатально выявленных гидронефрозов носит преходящий характер и проходит к моменту рождения ребенка, а еще в 15% гидронефроз сохраняется, но не связан с обструкцией мочевыводящих путей (так называемый нерефлюксный, необструктивный гидронефроз). У этих детей регресс гидронефроза происходит спонтанно, обычно к 3 годам. Однако в оставшихся 35% случаев пренатального гидронефроза патологическое состояние может быть выявлено постнатально.[8]

Диагностическое обследование зависит от возраста пациента, а также от того, был ли гидронефроз обнаружен случайно или пренатально или связан с другими симптомами. Обычно показаны анализы крови (такое измерение креатинина), хотя их следует интерпретировать с осторожностью. Даже в случаях тяжелого одностороннего гидронефроза общая функция почек может оставаться нормальной, поскольку здоровая почка компенсирует непроходимость почки.

Общий анализ мочи обычно выполняется для определения наличия крови (что типично для камней в почках) или признаков инфекции (таких как положительная лейкоцитарная эстераза или нитрит). Нарушение концентрирующей способности или повышенный pH мочи (дистальный почечный канальцевый ацидоз) также часто обнаруживаются из-за напряжения и травмы канальцев.

Визуальные исследования

Дальнейшая информация: Ультразвуковое исследование почек § Гидронефроз

Визуальные исследования, такие как внутривенная урограмма (IVU), УЗИ почек, CT, или же МРТ, также являются важными исследованиями для определения наличия и / или причины гидронефроза. В то время как УЗИ позволяет визуализировать мочеточники и почки (и определять наличие гидронефроза и / или гидроуретера), ВВУ полезна для оценки анатомического расположения обструкции. Антеградная или ретроградная пиелография покажет аналогичные результаты для ВВУ, но также предложит терапевтический вариант. Ультразвук в реальном времени и Допплерография тесты в связи с сосудистое сопротивление тестирование помогает определить, как данное препятствие влияет на мочеиспускание у пациентов с гидронефрозом.[9]

При определении причины гидронефроза место обструкции можно определить с помощью теста Уиттекера (или перфузии под давлением), при котором осуществляется доступ к собирательной системе почки. чрескожно, и жидкость вводится под высоким давлением и постоянной скоростью 10 мл / мин при измерении давления внутри почечная лоханка. Повышение давления выше 22 см H2O предполагает, что система сбора мочи заблокирована. При достижении этого измерения давления давление в баллоне вычитается из начального значения внутреннего давления. (Тест был впервые описан Уиттакером в 1973 году для проверки гипотеза что пациенты, у которых гидронефроз сохраняется после задние уретральные клапаны Был удален обычно мочеточники не закупорены, даже если они расширенный.)[9]

Кей рекомендует новорожденный родился с нелеченным в утробе при гидронефрозе проводят ультразвуковое исследование почек в течение двух дней после рождения. А почечная лоханка более 12 мм у новорожденного считается ненормальным и предполагает значительное расширение и возможные аномалии, такие как непроходимость или морфологические аномалии мочевыводящих путей.[9]

Выбор визуализации зависит от клинической картины (история болезни, симптомы и результаты обследования). В случае почечная колика (односторонняя боль в пояснице обычно сопровождается следом крови в моче) первоначальным исследованием обычно является спиральная или спиральная компьютерная томография. Это дает то преимущество, что показывает, есть ли какое-либо препятствие оттоку мочи, вызывающее гидронефроз, а также демонстрирует функцию другой почки. Многие камни не видны на равнине рентгеновский снимок или ВВУ, но 99% камней видны на КТ, поэтому КТ становится обычным выбором для первоначального исследования. Однако КТ не используется, если есть причина избежать радиационного облучения, например, при беременности.

Для случайно обнаруженного пренатального гидронефроза первое исследование, которое необходимо провести, - это послеродовое ультразвуковое исследование почек, поскольку, как уже отмечалось, многие случаи пренатального гидронефроза разрешаются спонтанно. Обычно это делается в течение первых нескольких дней после рождения, хотя существует некоторый риск того, что получение визуализирующего исследования на столь раннем этапе может пропустить некоторые случаи легкого гидронефроза из-за относительной олигурии новорожденного. Таким образом, некоторые специалисты рекомендуют пройти контрольное УЗИ через 4–6 недель, чтобы уменьшить количество ложноотрицательных результатов первоначального УЗИ.[10] Цистоуретрограмма мочеиспускания (VCUG) также обычно проводится, чтобы исключить возможность пузырно-мочеточникового рефлюкса или анатомических аномалий, таких как задние уретральные клапаны. Наконец, если гидронефроз значительный и есть подозрение на обструкцию, такую ​​как обструкция лоханочно-мочеточникового соединения (UPJ) или уретеровезикального соединения (UVJ), необходимо провести ядерное визуализационное исследование, такое как сканирование MAG-3.

Оценка

Оценка гидронефроза Обществом урологии плода (SFU) .jpg

Общество ультразвукового исследования плода (SFU) разработало систему оценки гидронефроза, первоначально предназначенную для использования при гидронефрозе новорожденных и младенцев, но теперь она используется и для оценки гидронефроза у взрослых:[12]

  • Степень 0 - нет расширения почечной лоханки. Это означает, что переднезадний диаметр менее 4 мм в плоды до 32 недель гестационный возраст и 7 мм после.[13] У взрослых значения отсечки для расширения лоханки почек были определены по-разному в разных источниках, с переднезадним диаметром от 10 до 20 мм.[14] Около 13% здоровых взрослых людей имеют поперечный диаметр таза более 10 мм.[15]
  • 1 степень (легкая) - легкое расширение почечной лоханки (переднезадний диаметр менее 10 мм у плодов[13]) без расширения чашечек и атрофии паренхимы
  • 2 степень (легкая) - Умеренное расширение почечной лоханки (от 10 до 15 мм у плода[13]), в том числе несколько чашечек
  • Степень 3 (умеренная) - расширение почечной лоханки с равномерно расширенными чашечками. Нормальный почечная паренхима
  • 4-я степень (тяжелая) - как 3-я степень, но с истончением почечной паренхимы

Уход

Левосторонний гидронефроз у человека с атрофической правой почкой. Стент также присутствует (изображение ниже).
Левосторонний гидронефроз, коронарный вид. Стент тоже присутствует.

Лечение гидронефроза направлено на устранение непроходимости и дренаж мочи, скопившейся за непроходимостью. Следовательно, конкретное лечение зависит от того, где находится препятствие.

Острая обструкция верхних мочевыводящих путей обычно лечится введением нефростомия трубка. Хроническая обструкция верхних мочевыводящих путей лечится введением мочеточниковый стент или пиелопластика.

Обструкция нижних мочевыводящих путей (например, вызванная обструкцией оттока мочевого пузыря вторичной по отношению к гипертрофии предстательной железы) обычно лечится путем введения мочевой катетер или надлобковый катетер. Хирургическое вмешательство не требуется во всех случаях, выявленных пренатально.[16]

Прогноз

Прогноз гидронефроза чрезвычайно разнообразен и зависит от состояния, приводящего к гидронефрозу, поражены ли одна (односторонняя) или обе (двусторонние) почки, ранее существовавшая функция почек, продолжительность гидронефроза (острый или хронический), а также от того, поражена ли одна (односторонняя) или обе (двусторонние) почки. гидронефроз возник в развивающихся или зрелых почках.

Необратимое повреждение почек может возникнуть в результате длительного гидронефроза, вторичного к сдавлению почечной ткани и ишемия.[4]

Например, односторонний гидронефроз, вызванный блокирующим камнем, скорее всего, исчезнет, ​​когда камень пройдет, и вероятность выздоровления велика. С другой стороны, тяжелый двусторонний пренатальный гидронефроз (например, при задние уретральные клапаны ), скорее всего, будет иметь плохое долгосрочное прогноз Потому что обструкция почек в процессе развития вызывает необратимое повреждение почек, даже если обструкция устраняется в послеродовой период.

Гидронефроз может быть причиной пионефроз, что является неотложной урологической ситуацией.[17]

Рекомендации

  1. ^ К, Мергенер; Jl, Weinerth; Дж. Бэйли (декабрь 1997 г.). «Кризис Дитля: синдром эпизодической боли в животе урологического происхождения, который может проявиться к гастроэнтерологу». Американский журнал гастроэнтерологии. 92 (12): 2289–91. PMID  9399772.
  2. ^ а б «Гидронефроз: Руководство Merck по домашнему здоровью». Нью-Джерси: Merck and Co., Inc., 2009 г.. Получено 5 ноября, 2010.
  3. ^ Hr, Toka; О, Тока; А, Харири; Ht, Нгуен (июль 2010 г.). «Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей». Семинары по нефрологии. 30 (4): 374–86. Дои:10.1016 / j.semnephrol.2010.06.004. PMID  20807610.
  4. ^ а б c d Каприотти, Тереза ​​(2016). Патофизиология: вводные понятия и клинические перспективы. Фриззелл, Джоан Паркер. Филадельфия. ISBN  978-0-8036-1571-7. OCLC  900626405.
  5. ^ Js, Koh; Мой, Вонг; Mk, Li; Kt, Foo (сентябрь 1998 г.). «Идиопатический ретроперитонеальный фиброз с двусторонней обструкцией нижнего мочеточника - отчет о болезни с обзором литературы». Сингапурский медицинский журнал. 39 (9): 416–7. PMID  9885722.
  6. ^ Эстрада CR (июль 2008 г.). «Пренатальный гидронефроз: ранняя оценка». Текущее мнение в урологии. 18 (4): 401–3. Дои:10.1097 / MOU.0b013e328302edfe. PMID  18520762. S2CID  6169141.
  7. ^ Вудворд, М; Франк, Д. (январь 2002 г.). «Постнатальное ведение антенатального гидронефроза». BJU International. 89 (2): 149–156. Дои:10.1046 / j.1464-4096.2001.woodward.2578.x. PMID  11849184. S2CID  34661487.
  8. ^ Кармоди, JB; Кармоди, РБ (декабрь 2011 г.). «Вопрос от врача: ведение пренатального гидронефроза». Педиатрия в обзоре. 32 (12): e110–2. Дои:10.1542 / pir.32-12-e110. PMID  22135428.
  9. ^ а б c Кей, Роберт, доктор медицины «Оценка гидронефроза у детей» в Секреты урологии, 2-е изд. от Resnick & Novick; 1999, Хэнли и Белфус
  10. ^ Аксу, Н; и другие. (Сентябрь 2005 г.). «Постнатальное ведение новорожденных с антенатально выявленным гидронефрозом». Детская нефрология. 20 (9): 1253–9. Дои:10.1007 / s00467-005-1989-3. PMID  16025288. S2CID  28080264.
  11. ^ а б c d «UOTW # 10 - УЗИ недели». УЗИ недели. 22 июля 2014 г.. Получено 27 мая 2017.
  12. ^ Лоуренс С. Баскин. «Обзор гидронефроза плода. Версия 29.0». Своевременно. Получено 2017-04-25. Последнее обновление: 20 апреля 2017 г.
  13. ^ а б c Стр. Решебника 189 в: В. Д'Аддарио (2014). Базовый учебник ультразвука в акушерстве и гинекологии школы Дональда. JP Medical Ltd. ISBN  9789351523376.
  14. ^ Стр.78 в: Джастин Боура, Рассел Э (2011). Экстренное ультразвуковое исследование стало проще, Издание 2. Elsevier Health Sciences. ISBN  9780702048722.
  15. ^ Эмамян С.А., Нильсен МБ, Педерсен Дж. Ф., Итте Л. (1993). «Сонографическая оценка внешнего вида почек у 665 взрослых добровольцев. Взаимосвязь с возрастом и ожирением». Acta Radiologica. 34 (5): 482–5. Дои:10.3109/02841859309175388. PMID  8369185.
  16. ^ Онен А (декабрь 2007 г.). «Лечение и исходы пренатально выявленного гидронефроза новорожденных». Журнал детской урологии. 3 (6): 469–76. Дои:10.1016 / j.jpurol.2007.05.002. PMID  18947797.
  17. ^ Лонгмор, Мюррей (2014). Оксфордский справочник по клинической медицине. Оксфорд: Издательство Оксфордского университета.