Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - Vesicoureteral reflux

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Ультразвуковое сканирование ND 0119092150 0939241.png
Ультразвуковое изображение, показывающее аномальный пузырно-мочеточниковый переход и расширенный дистальный отдел мочеточника, приводящие к первичному пузырно-мочеточниковому рефлюксу (ПМР).
СпециальностьУрология  Отредактируйте это в Викиданных

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (VUR), также известный как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, это состояние, в котором моча течет ретроградно или назад от мочевой пузырь в один или оба мочеточники а затем в почечная чашечка или же почки.[1] Моча обычно движется в одном направлении (вперед или антероградно) от почек к мочевому пузырю через мочеточники с односторонним клапаном в пузырно-мочеточниковом соединении (мочеточниковый пузырь), предотвращающим обратный поток. Клапан образован косым туннелем дистального отдела мочеточника через стенку мочевого пузыря, образуя мочеточник небольшой длины (1-2 см), который можно сжать по мере заполнения мочевого пузыря. Рефлюкс возникает, если мочеточник входит в мочевой пузырь без достаточного туннелирования, т. Е. Слишком "торчащим".

Признаки и симптомы

У большинства детей пузырно-мочеточниковый рефлюкс протекает бессимптомно. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть диагностирован в результате дальнейшего обследования. расширение почки или же мочеточники, выводящие мочу из почки в утробе матери, а также когда у брата или сестры есть VUR (хотя рутинное тестирование в обоих случаях вызывает споры). Рефлюкс также увеличивает риск острого мочевой пузырь и инфекции почек, поэтому тестирование на рефлюкс можно проводить после того, как ребенок перенесет одну или несколько инфекций.

У младенцев признаки и симптомы инфекция мочевыводящих путей может включать только высокая температура и летаргия, с плохим аппетитом и иногда с неприятным запахом мочи, в то время как у детей старшего возраста обычно дискомфорт или боль при мочеиспускании и частое мочеиспускание.

Причины

У здоровых людей мочеточники введите мочевой пузырь наискось и на некоторое расстояние пройти под слизистую оболочку. Это, в дополнение к мышечным прикреплениям мочеточника, помогает закрепить и поддерживать их сзади. Вместе эти особенности производят эффект клапана, который перекрывает отверстие мочеточника во время хранения и мочеиспускания. У людей с ПМР этот механизм не работает, что приводит к обратному (ретроградному) оттоку мочи.

Первичная VUR

Недостаточная длина подслизистого мочеточника относительно его диаметра приводит к неадекватности клапанного механизма. Это вызвано врожденным дефектом или отсутствием продольной мышцы части мочеточника внутри мочевого пузыря, что приводит к уретеровезикулярное соединение (UVJ) аномалия.

Вторичный VUR

В этой категории клапанный механизм мочеточников изначально неповрежден и здоров, но становится подавленным из-за повышенного давления в мочевом пузыре, связанного с обструкцией, которая искажает мочеточниково-пузырное соединение. Препятствия могут быть анатомическими или функциональными. Вторичный ПМР можно разделить на анатомические и функциональные группы.

Анатомический

Клапаны задней уретры; стеноз уретры или внутреннего канала. По возможности эти причины лечат хирургическим путем.

Функциональный

Нестабильность мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь и ненейрогенный мочевой пузырь. Инфекции мочевого пузыря могут вызывать рефлюкс из-за повышенного давления, связанного с воспалением.[2]

Разрешение функциональной ПМР обычно происходит после лечения и устранения первопричины. Может быть показано медикаментозное и / или хирургическое лечение.

Диагностика

VCUG демонстрирует двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс степени II (недилатирующий).

Для диагностики ПМР можно использовать следующие процедуры:

УЗИ брюшной полости может указывать на наличие ПМР, если присутствует дилатация мочеточника; однако во многих случаях ПМР от низкой до средней, даже высокой степени тяжести, сонограмма может быть полностью нормальной, что не дает возможности использовать ее в качестве единственного диагностического теста при оценке детей с подозрением на ПМР, например детей с пренатальный гидронефроз или же инфекция мочевыводящих путей (ИМП).[3]

VCUG - это метод выбора для оценки и начального обследования, тогда как RNC предпочтительнее для последующих оценок, поскольку существует меньшее воздействие радиации. Следует с высокой степенью подозрительности относиться к любому случаю, когда ребенок поступает с инфекцией мочевыводящих путей, и следует исключать анатомические причины. В этих случаях следует выполнить VCUG и УЗИ брюшной полости.

Сцинтиграфия DMSA используется для оценки паранхимального повреждения, которое проявляется в виде кортикальных рубцов. После первой лихорадочной ИМП была исследована диагностическая роль первоначальной сцинтиграфии для выявления повреждения перед VCUG, и было высказано предположение, что VCUG можно не проводить у детей, у которых нет кортикальных рубцов и дилатации мочевыводящих путей.[4][5]

Ранняя диагностика у детей имеет решающее значение, поскольку исследования показали, что у детей с ПМР, которые поступают с ИМП и связанным с ними острым пиелонефритом, вероятность развития стойких кортикальных рубцов почек выше, чем у детей без ПМР, с отношением шансов 2,8.[6] Таким образом, ПМР не только увеличивает частоту ИМП, но также увеличивает риск повреждения верхних мочевых структур и терминальная стадия почечной недостаточности.[7]

Строгость

  • I степень - рефлюкс в нерасширенный мочеточник
  • II степень - рефлюкс в почечную лоханку и чашечки без дилатации.
  • III степень - легкое / умеренное расширение мочеточника, почечной лоханки и чашечек с минимальным притуплением сводов
  • IV степень - расширение лоханки и чашечек с умеренной извитостью мочеточника.
  • V степень - крупное расширение мочеточника, лоханки и чашечек; извитость мочеточника; потеря папиллярных отпечатков

Чем моложе пациент и чем ниже оценка при обращении, тем выше шанс спонтанного разрешения. Примерно 85% случаев ПМР I и II степени разрешаются спонтанно. Примерно 50% случаев III степени и меньший процент случаев более высокой степени также разрешаются спонтанно.

Уход

Целью лечения является минимизация инфекций, так как именно инфекции вызывают рубцевание почек, а не пузырно-мочеточниковый рефлюкс.[8] Сведение к минимуму инфекций в первую очередь достигается с помощью профилактических антибиотиков у новорожденных и младенцев, не приученных к горшку. Однако у детей более старшего возраста врачи и родители должны сосредоточиться на управлении кишечником и мочевым пузырем. Дети, которые держат мочевой пузырь или страдают запором, чаще заражаются инфекциями, чем дети, которые регулярно опорожняются. Если медикаментозное лечение не позволяет предотвратить рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей или если в почках наблюдается прогрессирующее рубцевание почек, может потребоваться хирургическое вмешательство. Детям с ПМР I-III степени рекомендуется медикаментозное лечение, поскольку большинство случаев разрешаются спонтанно. Пациентам с ПМР IV степени показано пробное лечение, особенно у более молодых пациентов или пациентов с односторонним заболеванием. Из пациентов с VUR степени V только младенцы проходят медицинское обследование до того, как будет показано хирургическое вмешательство, для пожилых пациентов хирургическое вмешательство является единственным вариантом.

Эндоскопическая инъекция

Эндоскопическая инъекция включает нанесение геля вокруг отверстия мочеточника для создания клапана и предотвращения обратного потока мочи вверх по мочеточнику. Гель состоит из двух типов молекул на основе сахара, называемых декстраномер и гиалуроновая кислота. Торговые наименования для этой комбинации включают Deflux и Zuidex. Оба компонента хорошо известны по предыдущему применению в медицине. Они также биосовместимы, а это означает, что они не вызывают значительных реакций в организме. Фактически, гиалуроновая кислота естественным образом вырабатывается и содержится в организме.

Медицинское лечение

Медикаментозное лечение подразумевает профилактику низкими дозами антибиотиков до исчезновения ПМР. Антибиотики назначают на ночь в половине обычной терапевтической дозы. Конкретные используемые антибиотики различаются в зависимости от возраста пациента и включают:

Через 2 месяца подойдут следующие антибиотики:

Посев мочи проводится 3 раза в месяц, чтобы исключить прорыв инфекции. Также указаны ежегодные радиологические исследования. Хорошая гигиена промежности, своевременное и двойное мочеиспускание также являются важными аспектами медицинского лечения. Дисфункция мочевого пузыря лечится введением холинолитики.

Хирургическое лечение

Хирургический подход необходим в тех случаях, когда прорывная инфекция развивается, несмотря на профилактику, или если профилактика не соблюдается. Точно так же, если ПМР тяжелая (степень IV и V), есть пиелонефритические изменения или врожденные аномалии. Другими причинами, требующими хирургического вмешательства, являются недостаточность роста почек, образование новых рубцов, ухудшение функции почек и ПМР у девочек, приближающихся к половому созреванию.

Для лечения ПМР доступны четыре типа хирургических вмешательств: эндоскопические (процедуры STING / HIT); лапароскопический; роботизированная лапароскопическая; и открытые процедуры (процедура Коэна, процедура Лидбеттера-Политано, методика Лича-Грегуара). Лапароскопические и роботизированные лапароскопические процедуры часто имитируют классические открытые процедуры в лапароскопической среде или лапароскопической среде с роботизированной поддержкой.[9]

Эпидемиология

Было подсчитано, что VUR присутствует более чем у 10% населения. Дети младшего возраста более предрасположены к ПМР из-за относительной короткой длины подслизистых мочеточников. Эта восприимчивость уменьшается с возрастом по мере увеличения длины мочеточников по мере роста детей. У 70% детей в возрасте до 1 года с инфекцией мочевыводящих путей ПМР. Это число снижается до 15% к 12 годам. Хотя ПМР чаще встречается у мужчин антенатально, в более позднем возрасте явно преобладают женщины, причем 85% случаев составляют женщины.

Наблюдение

В Американская урологическая ассоциация рекомендует постоянное наблюдение за детьми с ПМР до ​​тех пор, пока патология не исчезнет или не перестанет быть клинически значимой. Рекомендации предназначены для ежегодной оценки артериального давления, роста, веса, анализа мочи и УЗИ почек.[6]

История

Еще во времена греко-римского врача и анатома Гален описал мочеиспускательный канал и отметил, что существуют определенные механизмы предотвращения оттока мочи.[10]

Рекомендации

  1. ^ Миякита, Хидеши; Хаяси, Ютаро; Мицуи, Такахико; Окавада, Манабу; Киношита, Йошиаки; Кимата, Такахиса; Койкава, Ясухиро; Сакаи, Киёидэ; Сато, Хироюки; Токунага, Масатоши; Найто, Ясуюки (01.04.2020). «Рекомендации по лечению педиатрического пузырно-мочеточникового рефлюкса». Международный журнал урологии. Дои:10.1111 / iju.14223. ISSN  1442-2042. PMID  32239562.
  2. ^ Институт урологии и нефрологии, Лондон, Великобритания, Клеточная основа нестабильности мочевого пузыря UJUS 2009, дата обращения 20.04.2010
  3. ^ Вонгбенчарат, Кунруеди; Тонгпеняй, Йоти; На-рунгсри, Кунялак (2016-03-01). «Ультразвуковое исследование почек и DMSA-скрининг на пузырно-мочеточниковый рефлюкс высокой степени». Международная педиатрия. 58 (3): 214–218. Дои:10.1111 / ped.12803. ISSN  1442-200X. PMID  26275163.
  4. ^ Чжан, Синь; Сюй, Хун; Чжоу, Лицзюнь; Цао, Ци; Шэнь, Цянь; Солнце, Ли; Фанг, Сяоянь; Го, Вэй; Чжай, Ихуэй (01.01.2014). «Точность раннего сканирования DMSA для ПМР у детей раннего возраста с лихорадочными ИМП». Педиатрия. 133 (1): e30 – e38. Дои:10.1542 / пед.2012-2650. ISSN  0031-4005. PMID  24366989.
  5. ^ Шеу, Цзи-Нан; Ву, Кан-Си; Чен, Шан-Мин; Цай, Дженг-Дау; Чао, Ю-Хуа; Лю, Ко-Хуанг (2013). «Острое сканирование 99mTc DMSA предсказывает дилатационный пузырно-мочеточниковый рефлюкс у маленьких детей с первой лихорадочной инфекцией мочевыводящих путей». Клиническая ядерная медицина. 38 (3): 163–168. Дои:10.1097 / rlu.0b013e318279f112. PMID  23354031.
  6. ^ а б Питерс Калифорния, Скуг С.Дж., Арант Б.С., Копп Х.Л., Элдер Дж. С., Хадсон Р.Г., Хури А.Э., Лоренцо А.Дж., Поль Х.Г., Шапиро Э., Снодграсс В.Т., Диас М. (сентябрь 2010 г.). «Краткое изложение Руководства AUA по лечению первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей». Журнал урологии. 184 (3): 1134–44. Дои:10.1016 / j.juro.2010.05.065. PMID  20650499.
  7. ^ Брейкман, Пол (21.07.2008). «Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, рефлюкс-нефропатия и терминальная стадия почечной недостаточности». Достижения в урологии. 2008: 508949. Дои:10.1155/2008/508949. ISSN  1687-6369. ЧВК  2478704. PMID  18670633.
  8. ^ Tekgül, S; Ридмиллер, H; Hoebeke, P; Kočvara, R; Nijman, RJ; Радмайр, К; Stein, R; Доган, HS; Европейская ассоциация урологов (сентябрь 2012 г.). «Рекомендации ЕАУ по пузырно-мочеточниковому рефлюксу у детей». Европейская урология. 62 (3): 534–42. Дои:10.1016 / j.eururo.2012.05.059. PMID  22698573.
  9. ^ Ахаван, Ардаван; Эйвери, Дэниел; Лендвай, Томас С. (2014). «Роботизированная экстравезикальная реимплантация мочеточника: исходы и заключения по 78 мочеточникам». Журнал детской урологии. 10 (5): 864–868. Дои:10.1016 / j.jpurol.2014.01.028. PMID  24642080.
  10. ^ Наон, я; Waddington, G; Дори, G; Адамс, Р. (2011). «История урологической хирургии: от тростника до робототехники». Урологический уход. 31 (3): 173–80. PMID  21805756.

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы