Крушение рельса Ladbroke Grove - Ladbroke Grove rail crash

Крушение рельса Ladbroke Grove
Каллен-отчет-часть-1.jpg
Обложка отчета Каллена
Подробности
Дата5 октября 1999 г.
08:08
Место расположенияLadbroke Grove, Лондон, Англия
Координаты51 ° 31′30 ″ с.ш. 00 ° 13′03 ″ з.д. / 51,52500 ° с.ш.0,21750 ° з. / 51.52500; -0.21750Координаты: 51 ° 31′30 ″ с.ш. 00 ° 13′03 ″ з.д. / 51,52500 ° с.ш.0,21750 ° з. / 51.52500; -0.21750
СтранаАнглия
ЛинияВеликая западная магистраль
ОператорТемза Поезда & Первый Великий Вестерн
Тип инцидентаСтолкновение, крушение
ПричинаСигнал передан при опасности
Статистика
Поезда2
Летальные исходы31
Пострадавший417
Список железнодорожных аварий Великобритании по годам

В Крушение рельса Ladbroke Grove (также известный как Паддингтонская железнодорожная авария) был железнодорожная авария которое произошло 5 октября 1999 г. Ladbroke Grove в Лондон, Англия, Великобритания. 31 человек погиб и 417 получили ранения, это остается одной из самых страшных железнодорожных катастроф в британской истории 20-го века.[1]

Это была вторая крупная авария на Великая западная магистраль всего за два года, первый из которых Крушение рельса Саутхолл сентября 1997 года, в нескольких милях к западу от места происшествия. Обе аварии можно было бы предотвратить с помощью оперативного автоматическая охрана поездов (ATP), более широкое использование которой было отклонено по соображениям экономии. Это серьезно подорвало доверие общества к управлению и регулированию безопасности Приватизированная железнодорожная система Великобритании.

Публичное расследование катастрофы Лорд каллен была проведена в 2000 году. Поскольку аварии в Паддингтоне и Саутхолле вновь открыли общественные дебаты по ATP, в 2000 году также было проведено отдельное совместное расследование, рассматривающее этот вопрос в свете обоих аварий; он подтвердил отказ от СПС и обязательное принятие более дешевой и менее эффективной системы, но отметил несоответствие между общественным мнением и анализ выгоды и затрат.

Расследование Каллена было проведено в два блока заседаний, разделенных на «совместное расследование»; первый блок касался самой аварии, второй блок касался управления и регулирования безопасности железных дорог Великобритании; это всегда было частью технического задания на расследование, но крушение поезда в Хэтфилде в октябре 2000 г.[2] Последовали серьезные изменения в формальных обязанностях по управлению и регулированию безопасности железнодорожного транспорта Великобритании.

Инцидент

Примерно в 08:06 BST 5 октября 1999 г. Темза Поезда служение Бедвин железнодорожная станция в Уилтшир оставили Paddington Station. От Паддингтона до перекрестка Лэдброк-Гроув (около 2 миль (3,2 км) к западу) линии были двунаправленными (сигнализация позволяла поездам двигаться в любом направлении на платформы станции Паддингтон и обратно); за Ladbroke Grove главная линия из Лондона в Южный Уэльс и Запад Англии перешел на более обычную схему расположения двух линий в каждом направлении («Вверх» для поездки в Лондон, «Вниз» для движения из Лондона), по которым проходят быстрые и медленные поезда.

В качестве поезда отправления поезд (везущий трехвагонный Класс 165 Турбо дизельный многоканальный агрегат ) был бы направлен на линию Down Main в Ladbroke Grove. Его следовало удерживать на красном сигнале на перекрестке Портобелло, пока это не будет безопасно. Вместо этого он миновал сигнал; дополнительные настройки очков привели его на глубину менее 600 метров (2000 футов) к главной линии Up в Ladbroke Grove. Приблизительно в 8:09, когда он входил в эту линию, он столкнулся почти лицом к лицу и на общей скорости около 130 миль в час (210 км / ч) с 06:03 Первый Великий Вестерн поезд из Cheltenham Паддингтону.[3]

Последний поезд вез InterCity 125 высокоскоростной локомотив (HST), которым управляет 52-летний Брайан Купер. Он состоял из восьми Марка 3 тренеры с Класс 43 дизельная силовая машина на каждом конце. Он имел гораздо более прочную конструкцию, чем турбо поезд, головной вагон которого был полностью разрушен. Дизельное топливо, перевозимое этим поездом, было рассеяно в результате столкновения и воспламенилось огненным шаром, вызвав серию отдельных пожаров в обломках, особенно в вагоне H в передней части HST, который полностью сгорел.

Водители обоих задействованных поездов были убиты, а также 29 других (24 на поезде Turbo, шесть на HST в результате удара, еще один погиб в результате пожара), и 417 человек получили ранения.[4] Подчеркивая скорость, тело водителя HST, на борту которого находился 421 человек, было выброшено из-за небольшого смещения центра транспортных средств при лобовом столкновении и покоилось рядом с экипажем, который находился за его кабиной в четырех вагонах.[5]

№ 43186 в лондонском Паддингтоне. Этот автомобиль окрашен в ливрею Great Western Trains, как и тот, который попал в аварию.
№165119 в Didcot Parkway. Подразделение Thames Trains было окрашено в исходное Сеть Юго-Восток ливрея похожа на эту.

Непосредственная причина

Непосредственной причиной катастрофы стал турбо-поезд, проехавший по красной дороге. сигнал (пронумерованный SN109 на эстакаде 8, рядом с четырьмя сигналами, обслуживающими другие пути), на котором поезд должен был остановиться. Сигнал отображал красный аспект, а предыдущий сигнал (SN87) отображал единственный желтый цвет, который должен был заставить водителя подготовиться к красному сигналу на SN109. Поскольку водитель, 31-летний Майкл Ходдер, погиб в результате аварии, было невозможно установить, почему он пропустил сигнал при опасности. Однако у Ходдера не было опыта, так как он получил квалификацию водителя за две недели до аварии.[6] Его обучение водителей было признано несовершенным как минимум по двум причинам: оценка навыков управления ситуацией и уведомление о недавних местных происшествиях. Сигналы, передаваемые при опасности (СПАД).[7] Известно, что местные сигналы вызвали ошибки - SN109 восемь раз за шесть лет передавался под угрозой,[8] но у Ходдера не было специального предупреждения об этом.[9] Более того, 5 октября 1999 года был днем ​​яркого солнечного света, и сразу после 8 часов солнце должно было быть низко и позади Ходдера, а слабый солнечный свет отражался от желтых сторон.[10][11] Плохое расположение сигнала означало, что Ходдер мог видеть освещенные солнцем желтые аспекты SN109 в точке, где его обзор красного аспекта SN109 (но не любого другого сигнала на гентри) все еще был затруднен.[12] В ходе расследования было сочтено более вероятным, что плохая видимость (линия обзора) SN109 как сама по себе, так и по сравнению с другими сигналами на портале 8 и на нем, в сочетании с эффектом яркого солнечного света под малым углом, были факторами, которые заставил Ходдера поверить в то, что у него есть продолжающийся аспект.[13] С 1998 года проводилась кампания по правильному размещению сигнала SN109, и драйверы HST, связанные с Бристолем, были перенаправлены так, чтобы не пропускать сигнал.[нужна цитата ]

Дополнительные факторы

В ходе расследования было отмечено, что линии, ведущие из Паддингтона и в него, были подвержены ошибкам SPAD - в которых за предыдущие шесть лет размещалась необычная концентрация восьми SPAD на сигнале SN109 - и предпринята попытка определить основные причины.

Проблемы с видимостью сигнала

Подходы Паддингтона были отклонены Британская железная дорога в начале 1990-х, чтобы позволить двунаправленная работа.[14] Количество сигналов и ограниченное пространство вдоль пути означало, что большинство сигналов находилось на порталах над путями;[15] кривизна линий означала, что не всегда было очевидно, какой сигнал для какого трека.[16] Поэтому были добавлены светоотражающие линейные опознавательные знаки, но, как отмечалось в отчете о расследовании,[17] они были ближе к сигналу с правой стороны, чем к сигналу линии, к которой они относились. Однако неправильное определение того, какой сигнал, связанный с каким путем, не мог вызвать фатальную аварию, потому что в то время все остальные сигналы портала 8 в западном направлении также были красными.[18]Местное расстояние между сигналами и точками было спроектировано таким образом, чтобы обеспечить быстрое прохождение грузовых поездов,[19] таким образом, портал 8 находился менее чем в 100 метрах (330 футов) к западу от автомобильного моста не на высоком уровне;[20] это уменьшило расстояние, на котором сигнал мог быть замечен машинистами поездов, покидающих Паддингтон. Чтобы позволить более высоким («продолжающимся») аспектам быть замеченными раньше, стандартные сигналы (с четырьмя аспектами, расположенными вертикально) были заменены нестандартными «обратными L» сигналами, с красным аспектом слева от нижнего желтого.[21] Отставка была осуществлена ​​до официального HMRI одобрение; ждали во время крушения.[22]

Линия была электрифицирована, чтобы позволить новому Хитроу Экспресс служба для работы с 1994 года с воздушным оборудованием электрификации, которое еще больше затрудняло обзор сигналов водителям:[23]

... с самого начала не было адекватного общего рассмотрения трудностей, с которыми столкнутся водители, в частности, при обнаружении сигналов, от которых в решающей степени зависела безопасность путешественников. Во-вторых, когда возникли трудности, адекватного пересмотра схемы не было. Было сопротивление сомнению в том, что уже было сделано. В основе этого сопротивления лежат стоимость, задержка и нарушение требований к рабочим характеристикам.

Красный аспект SN109 был особенно плохо заслонен воздушным оборудованием электрификации; это был последний из всех аспектов сигнала портала 8, который стал ясно виден водителю автомобиля класса 165, приближающегося из Паддингтона.[24]

Проблемы с управлением видимостью сигнала

Все новые или измененные сигналы[25] или у которых было несколько SPAD[26] должен был быть рассмотрен на предмет проблем с прицеливанием «комитетом по прицеливанию сигналов», но ни один из них не задерживался на предмет сигналов вокруг Паддингтона с тех пор, как Railtrack взял на себя ответственность за это в апреле 1994 года. Внутренняя ревизия в марте 1999 года сообщила об этом, но последующая ревизия в сентябре 1999 года не обнаружила никаких доказательств принятия каких-либо корректирующих мер.[27]

Неспособность созвать комитеты по прицеливанию сигналов была постоянной и серьезной. Это произошло из-за комбинации некомпетентного руководства[28] и неадекватный процесс, последний заключается в отсутствии процесса на более высоком уровне для определения того, делали или не делали те, кто отвечал за созыв таких комитетов.[29]

За прошедшие годы был выдвинут ряд предложений или рекомендаций по оценке риска передачи сигналов в районе Паддингтона; ни одно из них не было выполнено.[30] Множественные SPAD в SN109 в августе 1998 г. должны были вызвать оценку риска; ничего не произошло. Расследование SPAD в феврале 1998 г. на SN109 уже рекомендовало оценку риска передачи сигналов на двунаправленных линиях Паддингтон – Лэдброк-Гроув; эта и многие другие рекомендации расследования не были выполнены:[31] сотруднику Railtrack, который формально отвечал за отслеживание действий, сказали, что его ответственность прекращается, как только кто-то принимает действие, и не распространялся на проверку того, что они действовали в соответствии с ним.[32]

«Разрозненные и неэффективные» инициативы по сокращению СПАД

В период с февраля 1998 г. до аварии было создано четыре отдельные группы с целью снижения СПАД; их существование, членство и функции совпадают.[33] Менеджер Railtrack рассказал во время расследования, как он боролся по прибытии в октябре 1998 года, пытаясь понять, как «так много, казалось бы, хороших людей могло произвести так мало действий»: у людей было слишком сложное бремя; они не расставляли приоритеты; люди были «квадратными колышками в круглых отверстиях»; некоторые были некомпетентны; и, в общем, «культура этого места за многие годы серьезно ушла по течению».[33] Генеральный директор Railtrack говорил о, казалось бы, повальной культуре самодовольства и бездействия, которая, по его словам, отражает культуру старых Британская железная дорога: «Культура - это культура, в которой решения делегируются снизу вверх. Было мало полномочий. Люди, как правило, управляли реактивно, а не проактивно. Базовая управленческая дисциплина« планирование-выполнение-проверка »отсутствует по мере продвижения вниз по организации. . "[34]

Проблемы с обучением водителей

Thames Trains унаследовала программу обучения водителей от British Rail.[35] который изменился до такой степени, что в феврале 1999 г. соответствующий новый менеджер по обучению заказал внешний аудит, который сообщил[36]

Судя по всему, инструкторы не следовали программе учебного курса и вспомогательным примечаниям, поскольку считали, что они «не соответствуют цели» с несоответствующим отведением времени для некоторых занятий. Раздел курса «Тяга и введение в вождение» был расширен, и шесть недель изучение маршрута сессия используется как дополнительная практическая обработка.

Действительно, 16-недельное практическое обучение Майкла Ходдера было проведено тренером, который чувствовал, что «меня не было здесь, чтобы обучать… маршрутам. Я должен был полностью научить… как управлять турбо»; менеджер по обучению не знал об этом.[37] Детали сигналов, которые неоднократно передавались при опасности, следовало передать инструкторам и передать обучаемым; ни один тренер этого не сделал,[38] и упомянутый выше практический инструктор не знал, что SN109 был сигналом с несколькими SPAD.[37] Тестирование стажеров также было неструктурированным и нестандартным, без четких критериев прохождения / отказа.[39] В соответствии с предыдущим режимом обучения British Railways стажеры потратили бы гораздо больше времени на обучение, и после получения квалификации им не разрешалось проехать по заведомо трудному маршруту в / из Паддингтона до тех пор, пока у них не будет хотя бы двухлетнего опыта работы на менее сложных маршрутах.[40] Ходдер квалифицировался всего 13 дней назад; он был бывшим военно-морским флотом и не имел опыта работы железнодорожником, но не уделял этому особого внимания ни при обучении, ни при испытаниях.[41]

Следовательно, следует сделать вывод, что подготовка [водителя] не соответствовала задаче, к которой он готовился. Очень положительные комментарии, сделанные различными учителями по поводу его успехов, следует рассматривать на фоне того, что его учителя работали с неидеальной программой обучения.[42]

Другие вопросы

Защита поезда

Блок класса 165 был оснащен Автоматическая система предупреждения (AWS), который требовал от водителя подтверждать предупреждение каждый раз, когда он приближался к сигналу не зеленого цвета. Если Автоматическая защита поездов Была установлена ​​система (ATP), которая при работе автоматически включала бы тормоза, чтобы поезд не выходил за пределы любого сигнала красного цвета. Национальное внедрение ATP, предпочтительной системы защиты поездов British Rail, было рекомендовано после Крушение рельса Clapham Junction, но позже отказались от этого, поскольку преимущества безопасности были сочтены недостаточно большими, чтобы оправдать затраты.[43] После предыдущего SPAD компания Thames Trains заказала анализ выгоды и затрат (CBA) исследование ситуации Паддингтона, которое пришло к такому же выводу.[44] Было сочтено, что авария в Ladbroke Grove поставила под сомнение разумность этих решений. Однако расследование Каллена подтвердило, что CBA не поддержит принятие ATP компанией Thames Trains.[45]

Защита с фланга

Система сигнализации на подходах к Паддингтону не включала 'фланговая защита '(где точки за сигналом остановки автоматически устанавливаются так, чтобы увести поезд с пути, который может вызвать столкновение). Это направило бы поезд, идущий мимо SN109, на линию помощи при спуске.[46] Это следовало учесть еще на этапе проектирования. Причины отсутствия инженерной защиты флангов не были известны, но было отмечено, что введение автоматической защиты поездов (ATP) считалось неизбежным при предыдущих обзорах безопасности.[47] Защита с фланга увеличила бы «перекрытие» (расстояние, на которое поезд может проехать мимо сигнала перед линиями обрастания) на SN109; Желательность этого должна была быть учтена при оценке риска, которая не проводилась.

Ответ связистов

Письменные инструкции для персонала центра сигнализации Railtrack на Slough заключались в том, что, как только они осознали, что поезд прошел сигнал об опасности, они должны были подать сигнал об опасности и немедленно послать по радио сигнал "аварийная остановка" машинисту поезда. Кабина Secure Radio (CSR), как только они поняли, что это так.[48] В самом деле, только когда поезд Темзы прошел 200 м от сигнала, они начали посылать по радио сигнал "аварийная остановка" (неясно[49] был ли сигнал действительно отправлен до аварии). Они понимали инструкции, что им следует подождать, чтобы увидеть, остановился ли водитель по собственной инициативе, прежде чем пытаться связаться с ним; эту интерпретацию поддержал их непосредственный руководитель.[50] Связисты никогда не обучались использованию CSR и никогда не использовали его в ответ на SPAD.[51]

Общая картина, которая вырисовывалась, представляла собой вялый и самодовольный режим, который не осознавал потенциально ужасных последствий СПАД или того, каким образом сигнальщики могли принимать меры для разрешения таких ситуаций.[52]

Нормативные недостатки

В Руководитель по охране труда и технике безопасности с Железнодорожная инспекция HM также подверглась критике за порядок проведения проверок. Тогдашний руководитель НИУ ВШЭ сообщил Следствию.[53] ВШЭ были обеспокоены, во-первых, длительностью утверждения схемы сигнализации; во-вторых, медленный прогресс Railtrack и HMRI в решении проблем; и, в-третьих, неадекватный анализ рисков. Вопросы не были более срочными. Можно было бы сделать больше для обеспечения соблюдения законодательства в области здравоохранения и безопасности. Она объяснила эти недостатки тремя причинами:

  • недостаток ресурсов со стороны HMRI;
  • недостаточная активность HMRI в решении проблем; и
  • слишком большое доверие к исполнителям[54]

Более широкие разветвления

Национальная политика в отношении систем защиты поездов

За две недели до аварии ВШЭ объявила о намерении потребовать принятия TPWS (модернизация AWS, которая может останавливать поезда, двигающиеся со скоростью менее 70 миль в час в пределах расстояния перекрытия красного сигнала, доставляющего его, оценивается примерно2⁄3 преимущества безопасности АТФ при гораздо меньшей стоимости) к 2004 г. (через неделю после аварии увеличился до 2003 г.)[55]).

В отдельном совместном исследовании проблемы на национальном уровне отмечалось, что ATP и противоположная AWS, представленная примерно с 1958 года (и, следовательно, TPWS), имеют постоянные проблемы с надежностью и являются устаревшей технологией, несовместимой с надвигающейся стандартизацией в масштабах ЕС согласно ETCS. Европейская система управления поездом. За год, прошедший между Ladbroke Grove и совместным расследованием, железнодорожная отрасль (если не широкая общественность) в значительной степени заинтересовалась внедрением TPWS. Следовательно, хотя совместный запрос выразил значительные сомнения относительно эффективности TPWS он согласился с его принятием.[56]

Совместное расследование отметило, что реакция общества на катастрофические железнодорожные аварии ... должна приниматься во внимание при принятии решений о безопасности на железнодорожном транспорте но не соответствовали результатам CBA (анализ затрат и выгод). Любое будущее ATP[57] Система повлечет за собой расходы на уровне, во много раз превышающем тот, который указывается при любом подходе, основанном на CBA. Несмотря на его стоимость, похоже, что существует общее мнение в пользу АТФ.. Как TPWS, так и ETCS будут обязательными, и поэтому их финансовые последствия не должны рассматриваться никаким органом, кроме правительства Великобритании и Комиссии ЕС.

Управление и регулирование безопасности железнодорожного транспорта

В ходе расследования были отмечены доказательства того, что статистика безопасности на железнодорожном транспорте не ухудшилась после приватизации, а также не было никаких доказательств того, что, как бы ни проводилась приватизация, она могла нанести ущерб безопасности.[58] Однако были выражены опасения по поводу того, как проводилась приватизация:

  • Фрагментация отрасли привела к появлению множества сложных интерфейсов, усугубляемых защитным или изолированным отношением (ожидается, что в будущем ситуация ухудшится, когда менеджеры, имевшие обширный отрезвляющий опыт работы в BR, уходят из системы). Также возникли проблемы с управлением, разработкой и реализацией масштабных проектов; и означало, что реальных исследований и разработок не проводилось.[59]
  • Качество руководства безопасностью и коммуникаций в разных организациях-преемниках было разным.
  • Упор на целевые показатели работы ослабил воспринимаемую важность безопасности. Каллен противопоставил многомиллионные штрафы за плохую пунктуальность гораздо меньшим штрафам за серьезные нарушения безопасности.[60]
  • Франшизы компании по эксплуатации поездов (TOC) были предоставлены на слишком короткий период времени и без должного учета аспектов безопасности.[61]
  • Компания Railtrack в значительной степени полагалась на подрядчиков при выполнении критически важных для безопасности работ; было слишком много подрядных организаций, контракты заключались на слишком короткий срок и неадекватно контролировались Railtrack.

Помимо призывов к лучшему, расследование рекомендовало изменения в структуре отрасли. Железнодорожный путь не только отвечал за инфраструктуру железных дорог, но и несли главную ответственность за безопасность: за принятие Обоснования безопасности каждого TOC и за установление «Стандартов железнодорожной группы» (общесистемные стандарты по вопросам безопасности). Поскольку у них также были коммерческие интересы в этих вопросах, TOC были недовольны этим:[62] Каллен рекомендовал, чтобы принятие обоснований безопасности в будущем осуществлялось непосредственно отделом ОТБОС, и должен быть создан новый орган для управления стандартами железнодорожной группы.[63]

В 1996 г. ScotRail инициировал создание системы конфиденциальной отчетности по безопасности на железнодорожном транспорте (позже получившей название CIRAS), сформированной из независимой группы, в основном из Стратклайдский университет. Другие ТОП проявили интерес, а другие в Шотландии добровольно присоединились к системе. После железнодорожной катастрофы в Ladbroke Grove заместитель премьер-министра Джон Прескотт постановил, что все магистральные железные дороги в Великобритании подпадают под Конфиденциальная система отчетности и анализа инцидентов (CIRAS) вовлечь каждого железнодорожного работника в процесс обеспечения безопасности железнодорожного транспорта.[64] В настоящее время CIRAS предоставляет услуги всем железнодорожникам и производственным секторам по всей Англии, Шотландии и Уэльсу.[65][66]

Инспекция железных дорог несла ответственность за консультирование и проверку по вопросам, влияющим на безопасность железных дорог; они также были обычным органом расследования серьезных железнодорожных происшествий. Каллен считал, что существуют «веские аргументы в пользу того, что следственный орган обладает реальной и предполагаемой независимостью», и поэтому рекомендовал, чтобы расследование железнодорожных происшествий стало обязанностью отдельного органа.[67]

Последствия

Рекомендации Лорда Каллена расследование аварии привело к созданию в 2003 г. Совет по безопасности и стандартам на железнодорожном транспорте а в 2005 г. Отделение по расследованию железнодорожных аварий в добавок к Железнодорожная инспекция.[68][69] С тех пор функции установления стандартов, расследования авиационных происшествий и регулирования были четко разделены по образцу авиационной отрасли.

5 апреля 2004 года компания Thames Trains была оштрафована на рекордные 2 миллиона фунтов стерлингов после признания нарушений закона о здоровье и безопасности в связи с аварией и обязана выплатить 75 000 фунтов стерлингов в качестве судебных издержек.[70]

31 октября 2006 г. Network Rail (правопреемник Railtrack, сформированный в результате последующих крушение поезда в Хэтфилде ) признал себя виновным по обвинению в Закон 1974 года об охране здоровья и безопасности на рабочем месте в связи с аварией. 30 марта 2007 года оно было оштрафовано на 4 миллиона фунтов стерлингов и обязано выплатить 225 000 фунтов стерлингов судебных издержек.[71]

Сигнал SN109 был снова введен в эксплуатацию в феврале 2006 года.[72] Этот и многие другие сигналы в районе Паддингтона теперь являются сигналами однолинзового типа.

Был создан мемориальный сад и кенотаф, частично выходящий на территорию, доступный с автостоянки супермаркета, на 51 ° 31′30 ″ с.ш. 0 ° 12′58 ″ з.д. / 51,5251 ° с.ш.0,2160 ° з. / 51.5251; -0.2160.

Из-за серьезных повреждений силовой автомобиль 43011 был списан и официально отозван в ноябре. После завершения расследования он был разрезан Sims Metals в Крю, Чешир, в июне 2002 года. Это один из трех таких автомобилей и прототип, подлежащий утилизации.[73] Списали турбоагрегат, списали передние две машины; задняя часть машины не была повреждена, ее можно было использовать для запчастей.

Пэм Уоррен написал книгу Из-за маски в котором рассказывается о ее переживаниях во время аварии, о ее выздоровлении и о том, как это повлияло на ее жизнь и отношения.[74]

Драматизация

20 сентября 2005 г. Сошел с рельсов, 90-минутная документально-драматическая программа, основанная на крушении Ladbroke Grove, была показана на канале BBC1. Эта инсценировка подверглась резкой критике в железнодорожной прессе, редактор журнала Железнодорожный журнал, Найджел Харрис, охарактеризовав его как «мусорную часть субъективного рассказа» (выпуск 523). В программе говорилось, что хронология реальных событий была изменена, а некоторые сцены сфабрикованы, чтобы «добавить ясности».

19 сентября 2011 г. на канале National Geographic был показан выпуск Секунды от катастрофы изучение цепочки событий, которые привели к столкновению.

19 марта 2018 г. канал History показал выпуск Джеймс Несбитт: Катастрофы, изменившие Британию где показаны события, приведшие к катастрофе.

Смотрите также

дальнейшее чтение

  • Холл, Стэнли (2003). За пределами скрытых опасностей: безопасность железных дорог в 21 веке. Ян Аллан. ISBN  0-7110-2915-6.
  • Воан, Адриан (2003). Следы к катастрофе (переработанная ред.). Ян Аллан. ISBN  0-7110-2985-7.

Рекомендации

  1. ^ "Паддингтонская железнодорожная катастрофа:" Ее последними словами было прощание, папа'". Дейли Телеграф. 28 сентября 2014 г.. Получено 9 сентября 2017.
  2. ^ Отчет-запрос представлен в 2-х томах, отражающих это разделение; Описание и описание наиболее вероятной причины и выявленных недостатков основаны на томе 1 отчета о расследовании
  3. ^ См. Раздел 3 Тома 1 отчета о расследовании.
  4. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункты 4.52–4.54, 4.57–4.59 (стр. 29–30)
  5. ^ Пункт 4.53 тома 1 отчета о расследовании, стр.29
  6. ^ Отчет о расследовании, том 1, параграф 5.51
  7. ^ Отчет о расследовании, том 1, параграф 5.46
  8. ^ Советник Railtrack: «Можно сказать, что SN109 был черным пятном» Отчет о расследовании, том 1, параграф 5.22
  9. ^ Отчет о расследовании, том 1, параграф 5.43
  10. ^ Отчет о расследовании, том 1, параграф 5.81
  11. ^ Машинист предыдущего поезда, идущего в западном направлении, сообщил, что «все сигналы прямо по дороге освещены, как рождественская елка» на портале 6 примерно в 7:50 того утра (том 1 отчета о расследовании, п. 5.62)
  12. ^ Отчет о запросе Том 1 пункт 5.77
  13. ^ Отчет о расследовании, Том 1, пункт 5.111
  14. ^ Фаза 1 введена в эксплуатацию в июле 1993 г ​​.: Отчет о расследовании, Том 1, п. 7.4.
  15. ^ Отчет о запросе Том 1 пункт 7.4
  16. ^ Отчет о расследовании, Том 1, пункт 5.19
  17. ^ Отчет о расследовании, Том 1, пункт 5.17
  18. ^ Отчет о запросе Том 1 пункт 3.19
  19. ^ Отчет о запросе Том 1 пункт 5.10
  20. ^ Отчет о запросе Том 1 пункт 5.12
  21. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 5.15
  22. ^ отчасти потому, что HMRI не хотел высказывать свое мнение до тех пор, пока судебное преследование, связанное с аварией в Саутхолле, не будет завершено: Отчет о расследовании, том 1, параграф 10.9
  23. ^ Отчет о запросе Том 1 пункт 7.16
  24. ^ Отчет о запросе Том 1 пункт 5.74
  25. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 7.31
  26. ^ Отчет о запросе Том 1 пункт 7.38
  27. ^ Отчет о запросе Том 1 пункт 7.42
  28. ^ в отчете говорится о «культуре апатии и отсутствии воли к выполнению обещанных действий». Отчет о расследовании, том 1, пункт 7.41
  29. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 7.45
  30. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 7.47
  31. ^ Отчет о запросе Том 1 пункт 7.96
  32. ^ Отчет о запросе Том 1 пункт 7.103
  33. ^ а б Отчет о расследовании, Том 1, пункт 7.107
  34. ^ Отчет о расследовании, Том 1, п. 7.115; в то время как HSE, наоборот, обвинила отход от поведения British Rail в их неспособности эффективно регулировать; свидетельства указывают на то, что культура Railtrack «попадает между двух стульев»
  35. ^ "Драйвер 2000" Управление исследовательской программой Обзор программ обучения машинистов на железных дорогах Великобритании Передвижение №1 к моделированию: краткая история обучения машинистов поездов на железных дорогах Великобритании В архиве 19 сентября 2017 в Wayback Machine
  36. ^ Май 1999: Отчет о расследовании, том 1, параграф 5.31
  37. ^ а б Отчет о расследовании, том 1, пункт 5.48
  38. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 5.43
  39. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 5.45
  40. ^ Вон 2003
  41. ^ Передвижение №1 в симуляцию op. соч.
  42. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 5.46
  43. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункты 8.3–5
  44. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункты 8.10–24
  45. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункты 8.50–54, которые, однако, предполагают, что CBA не должен быть единственным вкладом в решение.
  46. ^ Отчет о запросе, том 1, пункт 7.18
  47. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 7.20
  48. ^ Отчет о запросе, том 1, пункты 6.28-30
  49. ^ «Несоответствие показаний связистов вызывает вопросы относительно надежности и даже достоверности некоторых из этих доказательств». Отчет о расследовании, том 1, параграф 6.25
  50. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункты 6.40
  51. ^ Отчет о запросе том 1, пункты 6.31 -37
  52. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункт 6.41
  53. ^ Отчет о расследовании, том 1, пункты 10.17–18
  54. ^ в частности, предполагалось, что «как и в случае с БР» будет открытость с регулирующим органом и выполнение обещаний. Отчет о расследовании, том 1, пункты 10.21
  55. ^ хотя, как было отмечено в ходе совместного расследования, 2004 год был признан наиболее достижимым; это ускорение было сделано в свете резкой общественной критики руководства железной дороги
  56. ^ И согласился, прямо отрицая, что его руки связаны.
  57. ^ здесь ATP означает любую систему защиты поезда; в совместном расследовании бывшая British Rail ATP была названа BR-ATP.
  58. ^ Отчет о запросе, часть 2, пункты 4.5–6
  59. ^ Отчет о запросе, часть 2, параграф 4.20
  60. ^ Отчет о запросе, часть 2, пункт 4.18
  61. ^ Отчет о запросе, часть 2, параграф 4.60
  62. ^ Например, «ATOC привела в качестве примера потенциального конфликта требование, которое было выдвинуто в апреле 2000 года о том, что операторы поездов должны устанавливать шлифовальные машины на все свои поезда. Они указали, что проблемы с низкой адгезией являются коммерчески невыгодными для Railtrack». Отчет о запросе, часть 2, параграф 8.27
  63. ^ Отчет о запросе, часть 2, глава 8
  64. ^ Повышение уровня соблюдения правил техники безопасности в сфере общественного транспорта, п. PA105, на Google Книги ISBN  030921355X
  65. ^ «CIRAS - система конфиденциальной отчетности железнодорожной отрасли». Архивировано из оригинал 8 марта 2013 г.. Получено 14 марта 2013.
  66. ^ 38 Железнодорожный человеческий фактор: поддержка единой железной дороги, п. Глава 38, в Google Книги ISBN  0754643824
  67. ^ Отчет о запросе, часть 2, параграф 9.29
  68. ^ «Роль организаций на железных дорогах Великобритании». gov.uk. Отделение расследований железнодорожных аварий. 1 мая 2018. В архиве из оригинала 21 декабря 2018 г.. Получено 5 октября 2019.
  69. ^ «Знакомство с RAIB» (PDF). gov.uk. Отделение расследований железнодорожных аварий. Январь 2019. с. 2. Получено 5 октября 2019.
  70. ^ «Поезда Темзы оштрафованы на 2 миллиона фунтов стерлингов за крушение Паддингтона». Хранитель. 5 апреля 2004 г.
  71. ^ "Крушение Паддингтона требует штрафа в размере 4 млн фунтов". Новости BBC. 30 марта 2007 г.
  72. ^ "Сигнал Паддингтона снова в эксплуатации". Новости BBC. 12 февраля 2006 г.
  73. ^ Ф, Ян. "wnxx.com Класс 43 утилизации". Получено 6 декабря 2012.
  74. ^ Кук, Кэролайн (4 марта 2014 г.). «Новая вдохновляющая книга Пэм Уоррен, выжившей в железнодорожной аварии Паддингтона». GetReading.co.uk. The Reading Post. Получено 31 июля 2014.

внешняя ссылка