Расстройства сознания - Disorders of consciousness

Расстройства сознания
СпециальностьНеврология, психиатрия

Расстройства сознания находятся медицинские условия которые препятствуют сознание.[1] Некоторые определяют расстройства сознания как любое изменение от полного самосознания к заторможенному или отсутствующему самосознанию и возбуждению. В эту категорию обычно входят состояние минимального сознания и стойкое вегетативное состояние, но иногда также включают менее серьезные синдром запертости и более серьезные, но редкие хроническая кома.[1][2] Дифференциальный диагноз из этих расстройств является активной областью биомедицинские исследования.[3][4][5] В заключение, смерть мозга приводит к необратимому нарушению сознания.[1] Хотя другие условия могут вызвать умеренное ухудшение (например, слабоумие и бред ) или временное прерывание (например, grand mal и мелкие припадки ) сознания, они не входят в эту категорию.

Классификация

Пациенты с таким резко измененным состоянием сознания представляют уникальные проблемы для диагностики, прогноза и лечения. Оценка когнитивных функций, оставшихся после черепно-мозговой травмы, затруднена. Произвольные движения могут быть очень маленькими, непоследовательными и легко утомляемыми. Количественная оценка активности мозга позволяет дифференцировать пациентов, которые иногда отличаются только коротким и легким движением пальца.

Сознание - сложное и многогранное понятие, разделенное на две основные составляющие: Возбуждение и Осведомленность Возбуждение связано с функциональным мозговой ствол популяции нейронов проецируются на оба таламический и корковый нейроны.[6] Таким образом, оценка рефлексов (с использованием шкалы комы Глазго) важна для исследования функциональной целостности ствола головного мозга. Считается, что осведомленность связана с функциональной целостностью коры головного мозга и ее подкорковых связей. Наиболее важный момент при классификации Расстройства сознания заключается в том, что сознание не может быть объективно измерено какой-либо машиной, хотя многие системы оценки были разработаны для количественной оценки сознания, а методы нейровизуализации являются важными инструментами для клинических исследований, расширяющих наше понимание основных задействованных механизмов.[7] Расстройства сознания представляют собой огромные социальные и этические проблемы, поскольку диагноз сложен с методологической точки зрения и требует тщательной интерпретации. Также необходимо доработать этическую основу для проведения исследований на этих пациентах.

Синдром запертости

Основная статья: Синдром запертости

В синдром запертости у пациента есть осознанность, циклы сна-бодрствования и осмысленное поведение (то есть движение глаз), но он изолирован из-за квадриплегия и псевдобульбарный паралич, возникающие в результате нарушения кортикоспинального и кортикобульбарного путей. Синдром запертости - это состояние, при котором пациент находится в сознании и бодрствует, но не может двигаться или общаться вербально из-за полного паралича почти всех произвольных мышц тела, кроме глаз. Движение глаз или век - основной способ общения.[8] Синдром полной блокировки - это разновидность синдрома блокировки, при которой глаза также парализованы.[9]

Минимально сознательное состояние

Основная статья: Минимально сознательное состояние

В состояние минимального сознания, у пациента бывают периоды бодрствования и сознания. Критерии минимально сознательного состояния, когда пациенты не находятся в вегетативное состояние но не умеют постоянно общаться. Это означает, что пациенты должны демонстрировать ограниченные, но воспроизводимые признаки осведомленности о себе или своем окружении. Это может быть выполнение простых команд, внятная речь или целенаправленное поведение (включая движения или аффективное поведение по отношению к внешним стимулам, но не рефлексивную деятельность).[10]Дальнейшее улучшение в направлении полного сознательного выздоровления более вероятно в этом состоянии, чем в вегетативном состоянии, но все же некоторые пациенты остаются в MCS постоянно.[11]

Стойкое вегетативное состояние

Основная статья: Стойкое вегетативное состояние

В стойкое вегетативное состояние, у пациента есть циклы сна и бодрствования, но он не осознает, не может общаться и демонстрирует только рефлексивное и нецелевое поведение. Этот термин относится к органическому телу, которое способно расти и развиваться без интеллектуальной деятельности или социальных контактов.[10] Диагноз вегетативного состояния следует ставить под сомнение, если имеется какая-либо степень устойчивого и воспроизводимого визуального преследования или фиксации или реакции на угрожающие жесты. Это состояние отражает неповрежденный ствол мозга и связанные с ним структуры, но серьезно повреждено белое и серое вещество в обоих полушариях головного мозга. Сохранение этих структур поддерживает функции возбуждения и автоматические функции.[12] Общий метаболизм снижается в среднем до 40-50% от нормы. После четырех недель вегетативного состояния (VS) пациент классифицируется как находящийся в стойком вегетативном состоянии. Здесь метаболизм падает до 30-40% от нормального диапазона, но, по-видимому, это результат транс-синаптической дегенерации нейронов.[13]Хотя диагноз проблематичен, формальное отсутствие каких-либо признаков сознательного восприятия или преднамеренных действий имеет важное значение. Этот диагноз можно далее классифицировать как постоянное вегетативное состояние (ПВС) примерно через 1 год пребывания в вегетативном состоянии после черепно-мозговой травмы.[14]

Хроническая кома

Основная статья: Хроническая кома

Как кома, хроническая кома чаще всего возникает в результате повреждения коры или белого вещества после повреждения нейронов или аксонов, или в результате очаговых поражений ствола мозга. Обычно метаболизм в сером веществе снижается до 50-70% от нормы. Пациенту не хватает осознанности и возбуждения. Пациент лежит с закрытыми глазами и не осознает себя и окружение. В отличие от пациентов, находящихся в вегетативном состоянии, стимуляция не может вызывать спонтанные периоды бодрствования и открывания глаз. В медицине кома (от греческого κῶμα koma, что означает глубокий сон) - это состояние бессознательного состояния, длящееся более шести часов, при котором человек не может быть разбужен, не может нормально реагировать на болезненные раздражители, свет, звук, отсутствует нормальный цикл сна-бодрствования и не инициирует произвольных действий. Хотя, по мнению Шкала комы Глазго, человек в состоянии спутанности сознания находится в легкой коме. Но было показано, что церебральный метаболизм плохо коррелирует с уровнем сознания у пациентов с травмой от легкой до тяжелой в течение первого месяца после черепно-мозговой травмы (ЧМТ).[15]Человек, находящийся в коме, описывается как коматозный. Обычно пациенты, пережившие кому, выздоравливают постепенно в течение 2–4 недель. Но восстановление полного осознания и возбуждения не всегда возможно. Некоторые пациенты не прогрессируют дальше вегетативного состояния или состояния минимального сознания, и иногда это также приводит к продолжительным стадиям до дальнейшего восстановления до полного сознания.[16]

Хотя может казаться, что пациент в коме бодрствует, он не может сознательно чувствовать, говорить, слышать или двигаться. Чтобы пациент сохранял сознание, два важных неврологических компонента должны функционировать безупречно. Первый - это кора головного мозга, представляющая собой серое вещество, покрывающее внешний слой мозга. Другой - структура, расположенная в стволе мозга, называемая ретикулярная активирующая система (RAS или ARAS). Травмы одного или обоих этих компонентов достаточно, чтобы пациент впал в кому.

Смерть мозга

Основная статья: Смерть мозга

Смерть мозга - это необратимый конец всей мозговой активности и функций (включая непроизвольную активность, необходимую для поддержания жизни). Основная причина - полный некроз нейронов головного мозга вследствие потери оксигенации мозга. После смерть мозга у пациента отсутствует чувство осознания; циклы сна-бодрствования или поведение, и обычно они выглядят так, как будто они мертвы, находятся в состоянии глубокого сна или комы. Хотя визуально они похожи на коматозное состояние, такое как стойкое вегетативное состояние, их не следует путать. Критерии смерти мозга различаются от страны к стране. Однако клинические оценки такие же и требуют потери всех рефлексов ствола мозга и демонстрации продолжения апноэ у пациента в постоянно коматозном состоянии (<4 недель).[17] Функциональная визуализация с использованием ПЭТ или КТ обычно показывает феномен полого черепа. Это подтверждает отсутствие нейрональной функции во всем мозге. Пациенты, классифицируемые как мертвый мозг, юридически мертвы и могут считаться донорами органов, у которых их органы удаляются хирургическим путем и подготавливаются для конкретного реципиента.

Смерть мозга является одним из решающих факторов при объявлении пациента с травмой мертвым. Определение функции и наличия некроза после травмы всего мозга или ствола головного мозга может использоваться для определения смерти мозга и используется во многих штатах США.

Методологические проблемы

Метаболические исследования полезны, но они не могут идентифицировать нейронную активность в определенной области для конкретных когнитивных процессов. Функциональность может быть определена только на самом общем уровне: метаболизм в корковых и подкорковых областях, которые могут способствовать когнитивным процессам.

В настоящее время не существует установленной связи между скоростью метаболизма глюкозы или кислорода в головном мозге, измеренной с помощью ПЭТ, и результатами лечения пациента. Снижение церебрального метаболизма происходит также при лечении пациентов анестетиками до полного отсутствия реакции. Наименьшее значение (28% от нормы) было зарегистрировано во время анестезии пропофолом. Также глубокий сон представляет собой фазу пониженного метаболизма (до 40% от нормы).[18][19]В общем, количественные исследования ПЭТ и оценка скорости церебрального метаболизма зависят от многих предположений. Например, ПЭТ требует поправочного коэффициента, сосредоточенная константа, который стабилен в здоровом мозге. Сообщается, что глобальное снижение этой константы происходит после черепно-мозговой травмы.[20]Но не только поправочные коэффициенты меняются из-за ЧМТ. Другой проблемой является возможность анаэробного гликолиза, который может произойти после ЧМТ. В таком случае уровни глюкозы, измеренные с помощью ПЭТ, не связаны напрямую с потреблением кислорода мозгом пациента.[21]Третий момент, касающийся сканирования ПЭТ, - это общее измерение на единицу объема ткани мозга. На визуализацию может повлиять включение метаболически неактивных пространств, например спинномозговая жидкость в случае крупной гидроцефалии, которая искусственно снижает расчетный метаболизм.[22]Также необходимо учитывать вопрос радиационного облучения у пациентов с уже серьезно поврежденным мозгом и исключать возможность проведения продольных или последующих исследований.

Этические вопросы

Расстройства сознания вызывают множество этических проблем. Наиболее очевидным является отсутствие согласия при принятии любых решений о лечении. Пациенты в PVS или MCS не могут принять решение о возможности прекращения жизнеобеспечения. Это также общий вопрос, должны ли они получать поддерживающую жизнь терапию и, если да, то как долго? Проблемы, связанные с согласием пациента, также учитывают исследования нейровизуализации. Без согласия пациента такие исследования считаются неэтичными.[23]Кроме того, лишь немногие пациенты составили предварительные распоряжения перед тем, как утратить способность принимать решения. Как правило, необходимо получить одобрение от семьи или законных представителей в зависимости от правительственных и больничных правил. Но даже с согласия представителей исследователям было отказано в грантах, одобрении этического комитета и публикации.
Социальные проблемы возникают из-за огромных затрат, которые несут люди с расстройствами сознания. Особенно у хронических коматозных и вегетативных пациентов, когда выздоровление крайне маловероятно, а лечение в отделении интенсивной терапии считается клиницистами бесполезным. В дополнение к вышеупомянутым проблемам возникает вопрос, почему медицинские ресурсы использовались не для общего блага, а для пациентов, которые казались получить от них лишь небольшую выгоду. Тем не менее, исследования почти не говорят о необратимости этих условий. Некоторые исследования показали, что некоторые пациенты, страдающие расстройствами сознания, могут осознавать это, несмотря на клиническое отсутствие реакции. Эти недавние открытия могут иметь большое влияние на этические и социальные вопросы.[24]

Смотрите также

использованная литература

  1. ^ а б c Бернат JL (8 апреля 2006 г.). «Хронические нарушения сознания». Ланцет. 367 (9517): 1181–1192. Дои:10.1016 / S0140-6736 (06) 68508-5. PMID  16616561.
  2. ^ Bernat JL (20 июля 2010 г.). «Естественное течение хронических расстройств сознания». Неврология. 75 (3): 206–207. Дои:10.1212 / WNL.0b013e3181e8e960. PMID  20554939.
  3. ^ Коулман М. Р., Дэвис М. Х., Родд Дж. М., Робсон Т., Али А., Оуэн А. М., Пикард Д. Д. (сентябрь 2009 г.). «На пути к рутинному использованию изображений мозга для помощи в клинической диагностике расстройств сознания». Мозг. 132 (9): 2541–2552. Дои:10.1093 / мозг / awp183. PMID  19710182.
  4. ^ Монти М.М., Ванхауденхейз А., Коулман М.Р., Боли М., Пикард Д.Д., Тшибанда Л., Оуэн А.М., Лаурис С. (18 февраля 2010 г.). «Сознательная модуляция активности мозга при расстройствах сознания». N Engl J Med. 362 (7): 579–589. Дои:10.1056 / NEJMoa0905370. PMID  20130250.
  5. ^ Зил RT, Шерер М., Уайт Дж., Кац Д.И., Джачино Дж. Т., Розенбаум А.М., Хаммонд Ф.М., Кальмар К., Папе Т.Л. и др. (Декабрь 2010 г.). «Шкалы оценки нарушений сознания: научно обоснованные рекомендации для клинической практики и исследований». Arch Phys Med Rehabil. 91 (12): 1795–1813. Дои:10.1016 / j.apmr.2010.07.218. PMID  21112421.
  6. ^ Steriade M, Jones BG, McCormick D. Thalamus. Нью-Йорк Эльзевьер, 1997.
  7. ^ Laureys S, Majerus S, Moonen G. Оценка сознания у тяжелобольных пациентов. В: Винсент JL, изд. 2002 Ежегодник интенсивной терапии и неотложной медицины. Гейдельберг: Springer-Verlag, 2002: 715-27
  8. ^ Американский конгресс реабилитационной медицины. Рекомендации по использованию единой номенклатуры для пациентов с тяжелыми изменениями сознания. Arch Pyhs Med Rehabil 1995; 76 ;: 205-9
  9. ^ Бауэр, Г., Герстенбранд, Ф. и Румпль, Э. (1979). «Разновидности синдрома запертости». Журнал неврологии. 221 (2): 77–91. Дои:10.1007 / BF00313105. PMID  92545.CS1 maint: несколько имен: список авторов (ссылка на сайт)
  10. ^ а б Лаурис, Стивен, Адриан М. Оуэн и Николас Д. Шифф. «Работа мозга при коме, вегетативном состоянии и родственных расстройствах». The Lancet Neurology 3.9 (2004): 537-546.
  11. ^ Giacino JT. Расстройства сознания: дифференциальный диагноз и невропатологические особенности. Semin Neurol 1997; 17: 105-11
  12. ^ Laureys S, Faymonville ME, Goldman S и др. Нарушение церебральной связи в вегетативном состоянии. В: Gjedde A, Hansen SB, Knudsen GM, Paulson OB, eds. Физиологическая визуализация мозга с помощью ПЭТ. Сан-Диего: Academic Press, 2000: 329-34.
  13. ^ Tommasino C, Grana C, Lucignani G, Torri G, Fazio F. Региональный мозговой метаболизм глюкозы у коматозных и вегетативных пациентов. J Neurosurg Anesthesiol 1995; 7: 109-16
  14. ^ Менон Д.К., Оуэн А.М., Уильямс Э.Дж. и др. Корковый процессинг в стойком вегетативном состоянии. Lancet 1998; 352: 200.
  15. ^ Берснайдер М., Хавда Д.А., Ли С.М. и др. Диссоциация церебрального метаболизма глюкозы и уровня сознания в период метаболической депрессии после черепно-мозговой травмы человека. J Neurotrauma 200; 17: 389-401
  16. ^ Слива Ф, Познер Дж.Б. Диагноз ступор и кома (3-е изд). Филадельфия: Ф.А. Дэвис, 1983.
  17. ^ Медицинские консультанты по диагностике смерти. Руководство по определению смерти: отчет медицинских консультантов по диагнозу смерти Президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях. JAMA 1981; 246: 2184-86
  18. ^ Maquet P, Degueldre C, Delfiore G и др. Функциональная нейроанатомия медленного сна человека. J Neurosci 1997; 17 2807-12
  19. ^ Buchsbaum MS, Gillin JC, Wu J, et al. Региональная скорость метаболизма глюкозы в мозге во сне человека, определенная с помощью позитронно-эмиссионной томографии. Life Sci 1989; 45: 1349-56
  20. ^ Ву Х.М., Хуанг С.К., Хаттори Н. и др. Избирательное снижение метаболизма серого вещества в острой форме после черепно-мозговой травмы человека. J Neurotrauma 2004; 21: 149-61
  21. ^ Ховда Д.А., Беккер Д.П., Катаяма Ю. Вторичная травма и ацидоз. J Neurotrauma 1992; 9 (дополнение 1): S47-60
  22. ^ Meltzer CC, Zubieta JK, Links JM и др. Коррекция результатов ПЭТ мозга на неоднородное распределение радиоактивности серого вещества на основе МРТ. J Cereb Blood Flow Metlab 1996; 16: 650-58
  23. ^ Fins JJ. Построение этической стереотаксии тяжелой черепно-мозговой травмы: баланс между рисками, преимуществами и доступом. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 323-27.
  24. ^ Jox RJ, Bernat JL, Laureys S, Racine E. Расстройства сознания: ответ на запрос о новых диагностических и терапевтических вмешательствах. Lancet Neurol. 2012; 11 (8): 732-38

внешние ссылки

Классификация