Примечание SOAP - SOAP note

В Примечание SOAP (аббревиатура от субъективный, цель, оценка, и строить планы) - это метод документации, используемый поставщиками медицинских услуг для записи заметок в пациент диаграммы, наряду с другими распространенными форматами, такими как примечание о поступлении.[1][2] Документирование встреч с пациентами в медицинская запись является неотъемлемой частью рабочего процесса, начиная с записи на прием, регистрации пациента и осмотра, документирования заметок, выписки, изменения расписания и медицинский счет.[3] Кроме того, он служит общей когнитивной структурой, которой врачи должны следовать при оценке своих пациентов.[1]

Заметка SOAP возникла из проблемно-ориентированная медицинская карта (POMR), разработанный почти 50 лет назад компанией Лоуренс Виид, MD.[1][4] Первоначально он был разработан для врачей, чтобы позволить им высокоорганизованно обращаться к сложным пациентам с множеством проблем.[4] Сегодня он широко используется в качестве инструмента связи между междисциплинарными поставщиками медицинских услуг как способ документировать состояние пациента.[1]

Заметки SOAP обычно находятся в электронные медицинские карты (EMR) и используются провайдерами с различным опытом.[2] Как правило, примечания SOAP используются в качестве шаблона для указания информации, которую врачи добавляют в EMR пациента.[2] Поставщики догоспитальной помощи, такие как техники скорой медицинской помощи может использовать тот же формат для передачи информации о пациенте отделение неотложной помощи клиницисты.[5] Благодаря своим четким целям, записка SOAP предоставляет врачам способ стандартизировать организацию информации о пациенте, чтобы уменьшить путаницу, когда пациентов осматривают различные специалисты в области здравоохранения.[2] Многие поставщики медицинских услуг, от врачей до специалистов по поведенческой медицине и ветеринаров, используют формат заметок SOAP для первого посещения пациента и для отслеживания прогресса во время последующего наблюдения.[4][6][7]

Составные части

Примечания SOAP состоят из четырех компонентов: «Субъективность», «Цель», «Оценка» и «План».[1][2][8] Длина и фокус каждого компонента примечания SOAP варьируются в зависимости от специализации; например, хирургическая записка SOAP, вероятно, будет намного короче, чем медицинская записка SOAP, и будет сосредоточена на вопросах, связанных с послеоперационным статусом.[9]

Субъективная составляющая

Главный Жалоба (CC)

Пациенты основная жалоба, или CC, является очень кратким заявлением пациента (цитируется) относительно цели визита в офис или госпитализации.[1] Может быть несколько СС, но определение наиболее значимой из них жизненно важно для постановки правильного диагноза.[1]

История настоящего заболевания (HPI)

Врач примет история настоящего заболевания, или HPI, CC.[1] Он описывает текущее состояние пациента в повествовательной форме с момента появления первого признака / симптома до настоящего времени.[10] Он начинается с определения возраста, пола и причины визита пациента, а затем записывается история и состояние пережитых симптомов.[1] Вся информация, относящаяся к субъективной информации, передается поставщику медицинских услуг пациентом или его / ее представителем.[2]

Мнемоника ниже относится к информации, которую врач должен получить перед тем, как обращаться к «старым картам» или «старым тележкам» пациента.[1][2][11]

  • Оnset
    • "Когда началось CC?"
  • Lокация
    • "Где находится ЦК?"
  • Dурация
    • "Как долго идет CC?"
  • CHперсонаж
    • "Можете ли вы описать CC, который вы испытываете?"
  • Аоблегчение /Аотягчающие факторы
    • "Что делает CC лучше и хуже?"
  • рпосвящение
    • "ЦК двигается или остается на одном месте?"
  • Тимператорский узор
    • «Есть ли определенное время суток, когда CC лучше или хуже?»
  • Sвечность
    • «По шкале от 1 до 10 (10 - самая сильная боль, которую вы испытали), как бы вы оценили CC?»

Варианты этой мнемоники включают OPQRST, SOCRATES и LOCQSMAT (описанные здесь):[12]

  • Lокация
  • Оnset (время начала травмы и механизм травмы - если применимо)
  • Cхронология (лучше или хуже с момента возникновения, эпизодическая, переменная, постоянная и т. д.)
  • Qкачество (резкое, тупое и т. д.)
  • Sвечность (обычно оценка боли)
  • Mодифицирующие факторы (что усугубляет / уменьшает симптомы - действия, позы, наркотики и т. д.)
  • АДополнительные симптомы (не связанные с основной жалобой или значимые симптомы)
  • Тлечение (обращался ли пациент к другому врачу по поводу этого симптома?)

Последующие визиты по той же проблеме кратко описывают HPI, включая соответствующие тесты и результаты, направления, лечение, результаты и последующие наблюдения.

История

Записывается соответствующий медицинский анамнез, хирургический анамнез (с указанием года и хирурга, если возможно), семейный и социальный анамнез.[1] В социальном анамнезе можно использовать аббревиатуру HEADSS (дом / окружающая среда, образование / работа / питание, занятия, наркотики, сексуальность и самоубийство / депрессия), которая дает такую ​​информацию, как курение / наркотики / алкоголь / употребление кофеина и уровень физической активности.[1] Другая информация включает в себя текущие лекарства (название, доза, маршрут и частота) и аллергии.[1] Другой акроним - ОБРАЗЕЦ, который является одним из методов получения этой истории болезни от пациента.[12]

Обзор систем (ROS)

Все остальные относящиеся к делу положительные и отрицательные симптомы может быть скомпилирован под обзор систем (ROS) интервью.[1]

Объективный компонент

Целевой раздел SOAP включает в себя информацию, которую медицинский работник наблюдает или измеряет на основе текущего представления пациента, например:

  • Показатели жизнедеятельности часто уже включены в таблицу. Однако это также важный компонент примечания SOAP.[13] Основные показатели и измерения, например вес.
  • Выводы из медицинские осмотры, включая основные системы сердца и дыхания, пораженные системы, возможное вовлечение других систем, соответствующие нормальные результаты и отклонения. Следует включить следующие области:
    • Физическое представление
    • Характеристика дискомфорта или боли
    • Психологический статус[13]
  • Результаты лабораторных и других диагностических исследований уже завершены.

Компонент оценки

Медицинский диагноз с целью посещения врача в указанную дату написания записки представляет собой краткое описание пациента с основными симптомами / диагнозом, включая дифференциальная диагностика, список других возможных диагнозов обычно в порядке от наиболее вероятного до наименее вероятного. Оценка также будет включать возможную и вероятную этиологию проблемы пациента. Это прогресс пациента с момента последнего посещения и общий прогресс в достижении цели пациента с точки зрения врача. В записке SOAP фармацевта оценка будет определять, какой, вероятно, может быть проблема, связанная с наркотиками / вызванная лекарством, и причины / доказательства, стоящие за ней. Это будет включать этиологию и факторы риска, оценку потребности в терапии, текущую терапию и варианты терапии. При использовании в проблемно-ориентированной медицинской карте (POMR) соответствующие номера проблем или заголовки включаются в оценку в качестве подзаголовков.

Компонент плана

План - это то, что поставщик медицинских услуг будет делать для решения проблем пациента, например, заказывать дополнительные лаборатории, радиологические исследования, направления к специалистам, выполненные процедуры, выданные лекарства и обучение.[14] План также будет включать в себя цели терапии и параметры мониторинга конкретных лекарств и заболеваний. Это должно касаться каждого пункта дифференциальной диагностики. Для пациентов, у которых есть несколько проблем со здоровьем, о которых говорится в примечании SOAP, для каждой проблемы разрабатывается план, который нумеруется соответственно в зависимости от серьезности и срочности лечения. Примечания о том, что обсуждалось или советовалось с пациентом, а также время для дальнейшего рассмотрения или наблюдения обычно включаются.

Часто разделы «Оценка» и «План» сгруппированы вместе.

Пример

Ниже приводится очень грубый пример для пациента, которого обследуют после аппендэктомии. Этот пример напоминает хирургическую записку SOAP; медицинские записи имеют тенденцию быть более подробными, особенно в субъективных и объективных разделах.

Хирургическая служба, доктор Джонс
S:Больше нет боли в груди или затрудненного дыхания. «Чувствую себя лучше сегодня». Отчеты пациентов Головная боль.
О:Афебрилитет, Ч 84, Р 16, ВР 130/82. Нет острых ощущений.
Шея без JVD, легкие чистые
Cor RRR
Абд Боул звучит как настоящее, легкая нежность RLQ, меньше, чем вчера. Раны выглядят чистыми.
Ext без отеков
А:Пациент, мужчина 37 лет, на 2-е сутки после операции по поводу лапароскопический аппендэктомия. Выздоравливает хорошо.
П:Предварительная диета. Продолжайте следить за лабораториями. Амбулаторное наблюдение в кардиологе в течение трех дней после выписки для проведения стресс-тестирования. Завтра утром готовься к выписке домой.

Сам план включает в себя различные компоненты:

  • Диагностический компонент: продолжить наблюдение за лабораториями
  • Лечебный компонент: предварительная диета.
  • Направления: наблюдение в кардиологе в течение трех дней после выписки для проведения стресс-тестирования в амбулаторных условиях.
  • Компонент обучения пациентов: все идет хорошо
  • Компонент обезвреживания: выписка утром домой.

Рекомендации

  1. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п Госсман, Уильям; Лью, Валери; Гассемзаде, Сасан (2019), «Заметки по протоколу SOAP», StatPearls, StatPearls Publishing, PMID  29489268, получено 2019-08-23
  2. ^ а б c d е ж грамм «Понимание формата SOAP для клинических раундов». Изменения в Gap Medics в США. 2015-01-02. Получено 2019-08-31.
  3. ^ «Идеи и примеры для улучшения рабочего процесса». AAP.org. Получено 2019-08-31.
  4. ^ а б c Джейкобс, Ли (лето 2009 г.). «Интервью с Лоуренсом Виидом, доктором медицины: отец проблемно-ориентированной истории болезни смотрит в будущее». Журнал Permanente. Kaiser Permanente. 13 (3): 84–89. Дои:10.7812 / tpp / 09-068. ЧВК  2911807. PMID  20740095.
  5. ^ Коротко, Мэтью; Гольдштейн, Скотт (2019), «EMS, Документация», StatPearls, StatPearls Publishing, PMID  28846322, получено 2019-08-31
  6. ^ «Советы по написанию заметок SOAP для улучшения психического здоровья | ICANotes». Примечания МКА. 2018-04-25. Получено 2019-08-31.
  7. ^ brhargr2. «Что такое SOAP? | Медицинская клиника дикой природы в Иллинойсе». Получено 2019-08-31.
  8. ^ Ферри, Фред Ф. (2014) [1987]. Практическое руководство Ферри: быстрые факты для ухода за пациентами (9-е изд.). Филадельфия: Эльзевир. С. 1–34. ISBN  9781455744596. OCLC  861675782.
  9. ^ "Руководство AOA: как добиться успеха на третьем курсе клерка" (PDF).
  10. ^ «История настоящего заболевания» Проверять | url = ценить (помощь). Американский колледж кардиологии. Получено 2019-08-31.
  11. ^ Голдберг, Чарли (16 августа 2008 г.). «История настоящего заболевания (HPI)». Практическое руководство по клинической медицине. Калифорнийский университет в Сан-Диего.
  12. ^ а б Хехтман, Лия (2018-08-16). Клиническая натуропатическая медицина. Elsevier Health Sciences. ISBN  9780729585767.
  13. ^ а б «Рекомендации по протоколу SOAP (заметки после встречи), Лаборатория клинических навыков Нейса». www.kumc.edu. Получено 2019-08-23.
  14. ^ Болл, Джейн; Dains, Joyce E .; Флинн, Джон А .; Соломон, Барри С .; Стюарт, Розалин В. (2019) [1987]. Руководство Зайделя по физическому осмотру: межпрофессиональный подход (9-е изд.). Сент-Луис, Миссури: Эльзевир. С. 58–73. ISBN  9780323481953. OCLC  1002290924.

дальнейшее чтение

  • Бэрд, Брайан Н. (2014) [1996]. «Клинические записи, записи о лечении и истории болезни». Справочник по стажировке, практическим занятиям и трудоустройству на местах: руководство для вспомогательных профессий (7-е изд.). Бостон: Pearson PLC. С. 95–112. ISBN  9780205959655. OCLC  836261561.
  • Кэмерон, Сьюзен; Черепаха-песня, Имани (лето 2002 г.). «Учимся писать заметки о случаях в формате SOAP». Журнал консультирования и развития. 80 (3): 286–292. Дои:10.1002 / j.1556-6678.2002.tb00193.x.
  • Ходжес, Шеннон (2016) [2011]. «Клинические записи и документация в картах консультирования». Практикум по консультированию и руководство по стажировке: ресурс для аспирантов-консультантов (2-е изд.). Издательство Springer. С. 89–114. ISBN  9780826128430. OCLC  915153123.
  • Инграм, Барбара Лихнер (2012) [2006]. Формулировки клинических случаев: согласование интегративного плана лечения с клиентом (2-е изд.). Хобокен, штат Нью-Джерси: Джон Уайли и сыновья. п.6. ISBN  9781118038222. OCLC  723035074. В этой книге термин гипотеза (или же раздел гипотез отчета) заменит оценка, что приводит к сокращению SOHP. Этот акроним можно произносить как «мыло», но он напоминает нам, что мы формулирование клинических гипотез вместо того, чтобы вставить простую диагностическую этикетку.
  • Кеттенбах, Джиндж; Шломер, Сара Л. (2016) [1990]. Написание заметок для пациента / клиента: обеспечение точности документации (5-е изд.). Компания F. A. Davis. ISBN  9780803638204. OCLC  934020211.
  • Самес, Карен М. (2015) [2005]. «SOAP и другие методы документирования текущего вмешательства». Документирование практики трудотерапии (3-е изд.). Бостон: Pearson PLC. С. 171–197. ISBN  9780133110494. OCLC  858914392.
  • Виид, Лоуренс Л. (июнь 1964 г.). «Медицинские карты, уход за пациентами и медицинское образование». Ирландский журнал медицинских наук. 39 (6): 271–282. Дои:10.1007 / BF02945791. PMID  14160426. S2CID  44816809. (требуется подписка)