Открытый перелом - Open fracture

Открытый перелом
Gustilo type 2 Fracture.png
Густило перелом 2 типа
СпециальностьОртопедия

An открытый перелом, также называемый перелом, это тип трещина в кости в ортопедия это часто вызвано травмой, вызванной высокой энергией. Это перелом кости, связанный с разрывом целостности кожи, который может вызвать такие осложнения, как инфекция, неправильное соединение, и не союз. Классификация открытых переломов Gustilo это наиболее часто используемый метод для классификации открытых переломов, для руководства лечением и прогнозирования клинических результатов. Продвинутая поддержка жизни при травмах это первая линия действий при открытых переломах и исключение других опасных для жизни состояний в случае травм. Цефалоспорины обычно являются антибиотиками первой линии. Прием антибиотиков продолжается в течение 24 часов, чтобы минимизировать риск инфекций. Лечебное орошение, ранить обработка раны, раннее закрытие раны и фиксация кости являются основными методами лечения открытых переломов. Все эти действия были направлены на снижение риска заражения.

Причины

Открытые трещины могут возникать из-за прямых ударов, таких как физические силы высокой энергии (травма ), автомобильные аварии, огнестрельное оружие и падения с высоты.[1] Косвенные механизмы включают скручивание (крутильный травмы) и падение из положения стоя.[1] Эти механизмы обычно связаны с существенными убирать мягких тканей, но также может иметь более тонкий вид с небольшим тыльным отверстием и скоплением свернувшейся крови в тканях. В зависимости от характера травмы она может вызывать разные типы переломов:[2][3]

Общие переломы

Результат серьезной травмы кости. Эта травма может быть вызвана различными силами - прямым ударом, осевой нагрузкой, угловыми силами, крутящим моментом или их сочетанием.[нужна цитата ]

Патологические переломы

Результат незначительной травмы больной кости. Эти ранее существовавшие процессы включают метастатические поражения, костные кисты, прогрессирующий остеопороз и т. Д.[3]

Перелом-вывих

Тяжелая травма, при которой одновременно происходит перелом и вывих.[2]

Огнестрельные ранения

Вызванные высокоскоростными снарядами, они вызывают повреждение, проходя через ткань, посредством вторичной ударной волны и кавитации.[3]

Диагностика

Первоначальная оценка открытых переломов должна исключить другие опасные для жизни травмы. Продвинутая поддержка жизни при травмах (ATLS) - это первоначальный протокол для исключения таких травм. После стабилизации состояния пациента можно оценить ортопедические травмы. Механизм травмы важен, чтобы знать количество энергии, которое передается пациенту, и уровень загрязнения. Каждая конечность должна быть обнажена, чтобы оценить любые другие скрытые травмы. Следует подробно отметить характеристики раны. Неврология и состояние сосудов пораженной конечности важны, чтобы исключить любые повреждения нервов или кровеносных сосудов. Высокий показатель подозрительности синдром компартмента следует поддерживать при переломах ног и предплечий.[4]

Существует ряд систем классификации, пытающихся классифицировать открытые трещины, например: Классификация открытых переломов Gustilo, Классификация Черне, и Мюллер А.О. Классификация переломов. Тем не менее, классификация открытых переломов Gustilo является наиболее часто используемой системой классификации. Система Gustilo классифицирует перелом в зависимости от энергии повреждения, повреждения мягких тканей, уровня загрязнения и измельчения переломов. Чем выше оценка, тем хуже исход перелома.[4]

Классификация открытых переломов Gustilo
Gustilo GradeОпределение
яОткрытый перелом, чистая рана, рана <1 см длиной
IIОткрытый перелом, рана> 1 см, но <10 см длиной[5] без обширного поражения мягких тканей, лоскутов, отрывов
IIIAОткрытый перелом с адекватным покрытием мягкими тканями сломанной кости, несмотря на обширный разрыв мягких тканей или лоскутов, или высокоэнергетическую травму (выстрел и сельскохозяйственных травм) независимо от размера раны[5][6]
IIIBОткрытый перелом с обширной потерей мягких тканей, расслоением надкостницы и повреждением костей. Обычно связано с массовым заражением.[5][6] Часто потребуется дополнительная процедура покрытия мягких тканей (например, свободный или вращающийся лоскут)
IIICОткрытый перелом, связанный с повреждением артерии, требующим ремонта, независимо от степени повреждения мягких тканей.

Однако система Gustilo не лишена ограничений. Система имеет ограниченную надежность между наблюдателями от 50% до 60%. Размер повреждения на поверхности кожи не обязательно отражает степень глубокого повреждения мягких тканей. Таким образом, истинную оценку Gustilo можно произвести только в операционной.[4]

Управление

Неотложное лечение

Срочные вмешательства, в том числе лечебное орошение и рана обработка раны, часто необходимы для очистки области травмы и минимизации риска инфицирования.[7] Другие риски отсроченного вмешательства включают долгосрочные осложнения, такие как глубокая инфекция, сосудистая недостаточность и полная потеря конечности.[7] После промывания раны следует наложить на рану сухую или влажную марлю для предотвращения бактериального заражения. Фотографирование раны может помочь уменьшить необходимость многократного обследования у разных врачей, что может быть болезненным. Конечность должна быть уменьшена и помещена в шину с мягкой подкладкой для иммобилизации переломов. До и после сокращения зернобобовые следует документировать.[4]

Посевы из ран положительны в 22% посевов до санации и в 60% от посевов после санации инфицированных пациентов. Таким образом, предоперационные посевы больше не рекомендуются. Ценность послеоперационных культур неизвестна. Профилактика столбняка обычно проводится для усиления иммунного ответа против Clostridium tetani. Иммуноглобулин против столбняка показан только пациентам с сильно загрязненными ранами и неизвестным анамнезом вакцинации. Однократная внутримышечная доза от 3000 до 5000 единиц столбнячного иммуноглобулина вводится для обеспечения немедленного иммунитета.[4]

Другое важное клиническое решение во время неотложного лечения открытых переломов связано с попытками избежать предотвратимых ампутаций, когда функциональное спасение конечности явно желательно.[7] Необходимо позаботиться о том, чтобы это решение основывалось не только на шкале оценки тяжести травмы, но и на решении, принятом после всестороннего обсуждения вариантов между врачами и пациентом, а также его семьей и группой ухода.[7]

Антибиотики

Необходимо как можно скорее назначить антибиотики, чтобы снизить риск заражения. Однако антибиотики могут не оказывать необходимого эффекта при открытых переломах пальцев и низкой скорость огнестрельное оружие. Первое поколение цефалоспорин (цефазолин ) рекомендуется в качестве антибиотиков первой линии при лечении открытых переломов. Антибиотик полезен против грамм положительный кокки и грамм отрицательный стержни, такие как кишечная палочка, Протей мирабилис, и Клебсиелла пневмонии. Чтобы расширить охват антибиотиками против большего количества бактерий при переломах Gustilo типа III, комбинация цефалоспоринов первого поколения и аминогликозид (гентамицин или же тобрамицин ) или цефалоспорин третьего поколения рекомендуется для защиты от нозокомиальных грамотрицательных бактерий, таких как Синегнойная палочка. Добавление пенициллин прикрыть газовая гангрена вызвано анаэробными бактериями Clostridium perfringens это противоречивая практика. Исследования показали, что в такой практике может не быть необходимости, поскольку стандартной схемы приема антибиотиков достаточно, чтобы покрыть клостридиальные инфекции. Устройства, пропитанные антибиотиками, например, пропитанные тобрамицином Полиметилметакрилат) (PMMA) шарики и антибиотик костный цемент помогают снизить уровень заражения.[4] Использование рассасывающихся носителей с покрытием имплантата во время хирургической фиксации также является эффективным средством доставки местных антибиотиков.[8]

Нет согласия относительно оптимальной продолжительности приема антибиотиков. Исследования показали, что прием антибиотиков в течение одного дня не дает дополнительных преимуществ, связанных с риском заражения, по сравнению с приемом антибиотиков в течение трех или пяти дней.[4][9] Однако в настоящее время есть лишь низкие или умеренные доказательства этого, и необходимы дополнительные исследования.[9] Некоторые авторы рекомендовали назначать антибиотики в трех дозах при переломах Gustilo Grade I, в течение одного дня после закрытия раны при переломах Grade II, трех дней при переломах Grade IIIA и трех дней после закрытия раны для Grade IIIB и IIIC.[4]

Орошение ран

Не существует соглашения об оптимальном решении для промывания ран. Исследования показали, что нет разницы в уровне инфицирования при использовании физиологический раствор или другая вода в различных формах (дистиллированная, кипяченая или водопроводная).[10] Также нет разницы в частоте инфицирования при использовании физиологического раствора с кастильское мыло по сравнению с физиологическим раствором вместе с бацитрацин при орошении ран. Исследования также показали, что нет разницы в частоте инфицирования при использовании пульсирующего лаважа низкого давления (LPPL) по сравнению с пульсирующим лаважем высокого давления (HPPL) при орошении ран. Оптимальное количество жидкости для полива также не установлено. Рекомендуется определять количество ирригационного раствора в зависимости от тяжести перелома: 3 литра для переломов типа I, 6 литров для переломов типа II и 9 литров для переломов типа III.[4]

Обработка раны

Цель раны обработка раны заключается в удалении всех загрязненных и нежизнеспособных тканей, включая кожу, подкожный жир, мышцы и кости. Жизнеспособность костей и мягких тканей определяется их способностью кровоточить. Между тем жизнеспособность мышц определяется цветом, сократимостью, консистенцией и их способностью кровоточить. Оптимальные сроки проведения хирургической обработки раны и закрытия являются предметом обсуждения и зависят от серьезности травмы, имеющихся ресурсов и антибиотиков, а также индивидуальных потребностей.[11] Время обработки может варьироваться от 6 до 72 часов, а время закрытия может быть немедленным (менее 72 часов) или отложенным (от 72 часов до 3 месяцев).[11] Нет никакой разницы в частоте инфицирования при проведении операции в течение 6 часов после травмы по сравнению с 72 часами после травмы.[4][12]

Хирургическое лечение

Ранняя иммобилизация и фиксация переломов помогает предотвратить дальнейшее повреждение мягких тканей и способствует заживлению ран и костей. Это особенно важно при лечении внутрисуставные переломы где ранняя фиксация позволяет раннее движение сустава для предотвращения скованности сустава. Лечение перелома зависит от общего самочувствия человека, характера и местоположения перелома, а также степени повреждения мягких тканей. И рассмотренные, и невообразимые интрамедуллярный гвоздь принимаются хирургические методы лечения открытого перелома большеберцовой кости.[13] Оба метода имеют одинаковую скорость послеоперационного заживления, послеоперационной инфекции, отказа имплантата и синдрома компартмента.[13] Невыставленный интрамедуллярный гвоздь является преимуществом, поскольку он снижает частоту поверхностных инфекций и неправильного сращивания по сравнению с внешняя фиксация.[14] Однако невыполненная интрамедуллярная установка гвоздей может привести к высокому уровню отказов оборудования, если нагрузка на человека после операции не контролируется тщательно.[14] По сравнению с внешней фиксацией, интрамедуллярный гвоздь без рассверливания имеет сходные показатели глубокой инфекции, отсроченного сращения и несращения после операции.[14] При открытых переломах большеберцовой кости у детей все чаще используют ортопедическая повязка а не внешняя фиксация. Костная пластика также помогает при лечении переломов. Тем не мение, внутренняя фиксация использование пластин и шурупов не рекомендуется, так как это увеличивает скорость заражения.[4] Ампутация является крайним средством вмешательства и определяется такими факторами, как жизнеспособность и охват тканей, инфекция и степень повреждения сосудистая система.[15]

Обработка ран

Для снижения показателей рекомендуется раннее закрытие раны. внутрибольничная инфекция. При переломах I и II степени рану можно залечить вторичным натяжением или первичным ушиванием. Существуют противоречивые данные, позволяющие предположить эффективность Лечение ран отрицательным давлением (вакуумная повязка), причем несколько источников ссылаются на снижение риска инфицирования,[15][16] и другие, предполагающие отсутствие доказанной пользы.[17]

Эпидемиология

Травмы, вызванные раздавливанием, являются наиболее распространенной формой травм, за ними следуют падения с высоты стояния и дорожно-транспортные происшествия. Открытые переломы чаще возникают у мужчин, чем у женщин, при соотношении 7: 3 и возрасте начала 40,8 и 56 лет соответственно. С точки зрения анатомической локализации переломы фаланг пальцев являются наиболее частыми, их частота составляет 14 на 100000 человек в год в общей популяции, за которыми следует перелом костей. большеберцовая кость 3,4 на 100 000 населения в год, и перелом дистального отдела лучевой кости 2,4 на 100 000 населения в год.[4] Уровень инфицирования для переломов Gustilo Grade I составляет 1,4%, затем 3,6% для переломов Grade II, 22,7% для переломов Grade IIIA и от 10 до 50% переломов Grade IIIB и IIIC.[18]

История

До 1850-х годов хирурги обычно ампутировали конечности пациентам с открытыми переломами, так как это было связано с тяжелыми заболеваниями. сепсис и гангрена что может быть опасным для жизни. Так было только до 20 века, когда Джозеф Листер принял асептическая техника в хирургических операциях смертность от открытых переломов снизилась с 50% до 9%.[4]

Рекомендации

  1. ^ а б Halawi, Mohamad J .; Морвуд, Майкл П. (ноябрь 2015 г.). «Неотложное лечение открытых трещин: обзор, основанный на фактах». Ортопедия. 38 (11): e1025–1033. Дои:10.3928/01477447-20151020-12. ISSN  1938-2367. PMID  26558667. S2CID  21482036.
  2. ^ а б Вандерхейв, Келли (2015), Доэрти, Джерард М. (ред.), "Ортопедическая хирургия", ТЕКУЩИЕ Диагностика и лечение: хирургия (14-е изд.), McGraw-Hill Education, получено 2018-11-05
  3. ^ а б c Менкес, Джеффри С. (2016), Тинтиналли, Джудит Э .; Стапчинский, Дж. Стефан; Ма, О. Джон; Йили, Дональд М. (ред.), «Первичная оценка и лечение ортопедических травм», Неотложная медицина Тинтиналли: всестороннее руководство (8-е изд.), McGraw-Hill Education, получено 2018-11-05
  4. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м Мохамад Дж., Халави; Майкл П., Морвуд (8 апреля 2015 г.). «Неотложное лечение открытых трещин: обзор, основанный на фактах». Ортопедия. 38 (11): 1026–1033. Дои:10.3928/01477447-20151020-12. PMID  26558667. S2CID  21482036.
  5. ^ а б c Пол, Х. Ким; Сет, С. Леопольд (9 мая 2012 г.). «Классификация Густило-Андерсона». Клиническая ортопедия и смежные исследования. 470 (11): 3270–3274. Дои:10.1007 / s11999-012-2376-6. ЧВК  3462875. PMID  22569719.
  6. ^ а б "Овидий: внешняя ссылка". ovidsp.tx.ovid.com. Получено 2017-11-10.
  7. ^ а б c d Национальный центр клинических рекомендаций (Великобритания) (2016). Переломы (комплексные): оценка и лечение. Национальный институт здравоохранения и передового опыта: клинические рекомендации. Лондон: Национальный институт здравоохранения и передового опыта (Великобритания). PMID  26913311.
  8. ^ Morgenstern, M .; Вальехо, А .; McNally, M. A .; Мориарти, Т. Ф .; Ferguson, J. Y .; Nijs, S .; Метсемакерс, У. Дж. (2018). «Эффект местной антибиотикопрофилактики при лечении открытых переломов конечностей: систематический обзор и метаанализ». Костные и совместные исследования. 7 (7): 447–456. Дои:10.1302 / 2046-3758.77.BJR-2018-0043.R1. ISSN  2046-3758. ЧВК  6076360. PMID  30123494.
  9. ^ а б Чанг, Япин; Кеннеди, Шон Александр; Бхандари, Мохит; Лопес, Лучиан Крус; Бергамаски, Кристиан де Касия; Каролина де Оливейра Э. Силва, Мария; Бхатнагар, Нира; Мусави, С. Мохсен; Хуршид, Сакиб (09.06.2015). «Эффекты антибиотикопрофилактики у пациентов с открытым переломом конечностей: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований». JBJS Обзоры. 3 (6): 1. Дои:10.2106 / JBJS.RVW.N.00088. ISSN  2329-9185. PMID  27490013. S2CID  7011075.
  10. ^ Олуфеми, Олюкеми Темилолува; Адейай, Адеолу Икечукву (2017). «Ирригационные растворы при открытых переломах нижних конечностей: оценка изотонического физиологического раствора и дистиллированной воды». Sicot-J. 3: 7. Дои:10.1051 / sicotj / 2016031. ISSN  2426-8887. ЧВК  5278649. PMID  28134091.
  11. ^ а б О'Брайен, C.L; Менон, М; Джомха, Н. М. (2014). «Споры в управлении открытыми трещинами». Журнал Открытой Ортопедии. 8 (20): 178–184. Дои:10.2174/1874325001408010178. ЧВК  4110387. PMID  25067972.
  12. ^ Дэвис, Джеймс; Робертс, Тобиас; Лимб, Ричард; Мазер, Дэвид; Торнтон, Дэниел; Уэйд, Рыки Г. (17 февраля 2020 г.). «Время до операции по поводу открытых травм руки и риск инфицирования области хирургического вмешательства: проспективное многоцентровое когортное исследование» (PDF). Журнал хирургии кисти (европейский том). 45 (6): 622–628. Дои:10.1177/1753193420905205. ISSN  1753-1934. PMID  32065001. S2CID  211136445.
  13. ^ а б Шао, Иньчу; Цзоу, Хунсин; Чен, Шаобо; Шан, Цзичунь (23.08.2014). «Мета-анализ рассверленного интрамедуллярного гвоздя по сравнению с неизвлеченным при открытых переломах большеберцовой кости». Журнал ортопедической хирургии и исследований. 9: 74. Дои:10.1186 / s13018-014-0074-7. ISSN  1749-799X. ЧВК  4145248. PMID  25149501.
  14. ^ а б c Фу, Цян; Чжу, Лэй; Лу, Цзяцзя; Ма, июнь; Чен, Аймин (2018-08-24). «Внешняя фиксация в сравнении с интрамедуллярным штифтом большеберцовой кости без снятия показаний при открытых переломах большеберцовой кости: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований». Научные отчеты. 8 (1): 12753. Bibcode:2018НатСР ... 812753F. Дои:10.1038 / с41598-018-30716-у. ISSN  2045-2322. ЧВК  6109134. PMID  30143702.
  15. ^ а б Мануэй, Джеффри; Горец, Питер (14.11.2014). «Открытые переломы стопы и голеностопа». Специалист по стопе и голеностопному суставу. 8 (1): 59–64. Дои:10.1177/1938640014557072. ISSN  1938-6400. PMID  25398852. S2CID  8695455.
  16. ^ Schlatterer, Daniel R .; Hirschfeld, Adam G .; Уэбб, Лоуренс X. (2015-01-17). «Терапия раны отрицательным давлением при переломах большеберцовой кости IIIB степени: меньше инфекций и меньше процедур с лоскутом?». Клиническая ортопедия и смежные исследования. 473 (5): 1802–1811. Дои:10.1007 / s11999-015-4140-1. ISSN  0009-921X. ЧВК  4385370. PMID  25595096.
  17. ^ Ихеозор-Эджиофор, Циппора; Ньютон, Кэти; Дамвилл, Джо К; Коста, Мэтью Л; Норман, Гилл; Брюс, Джули (2018-07-03). «Лечение открытых травматических ран отрицательным давлением». Кокрановская база данных систематических обзоров. 7: CD012522. Дои:10.1002 / 14651858.cd012522.pub2. ISSN  1465-1858. ЧВК  6513538. PMID  29969521.
  18. ^ Уильям В., Кросс; Марк Ф, Свионтковски (октябрь 2008 г.). «Принципы лечения открытых переломов». Индийский журнал ортопедии. 42 (4): 377–386. Дои:10.4103/0019-5413.43373. ЧВК  2740354. PMID  19753224.