Синдром ожирения и гиповентиляции - Obesity hypoventilation syndrome

Синдром ожирения и гиповентиляции
Другие именаПиквикский синдром
Cpap-example.jpg
Синдром ожирения и гиповентиляции часто улучшается при лечении положительным давлением в дыхательных путях, проводимом в течение ночи с помощью такого аппарата, как это устройство.
СпециальностьРеспирология

Синдром ожирения и гиповентиляции (OHS) - состояние, при котором сильно избыточный вес люди не могут дышать быстро или достаточно глубоко, что приводит к низкому кислород уровни и высокая кровь углекислый газ (CO2) уровней. Синдром часто ассоциируется с обструктивное апноэ во сне (OSA), который вызывает периоды отсутствия или снижения дыхания во сне, что приводит к частым частичным пробуждениям в ночное время и сонливости в течение дня.[1] Заболевание создает нагрузку на сердце, что может привести к сердечная недостаточность и отек ноги.

Синдром ожирения и гиповентиляции определяется как сочетание ожирение и повышение углекислого газа в крови уровень в течение дня, который не связан с другой причиной чрезмерно медленное или поверхностное дыхание.[2]

Самое эффективное лечение - это потеря веса, но для этого может потребоваться бариатрической хирургии достигать.[3] Для устранения заболевания обычно требуется потеря веса от 25 до 30%.[3] Другое лечение первой линии - это неинвазивное положительное давление в дыхательных путях (PAP), обычно в форме постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) ночью.[4][5] Заболевание было первоначально известно в 1950-х годах как «синдром Пиквика» по отношению к Диккенсовский персонаж.[5]

Признаки и симптомы

Большинство людей с синдромом гиповентиляции ожирения имеют сопутствующие обструктивное апноэ во сне, состояние, характеризующееся храп, короткие серии апноэ (прекращение дыхания) ночью, прерывистый сон и повышенная дневная сонливость. При OHS сонливость может усугубляться повышенным уровнем в крови углекислый газ, вызывающий сонливость («CO2 наркоз »). Другие симптомы, присутствующие в обоих состояниях: депрессия, и гипертония (высокое кровяное давление), которое трудно контроль с помощью лекарств.[4] Высокое содержание углекислого газа также может вызывать головные боли, которые имеют тенденцию к ухудшению по утрам.[6]

Низкий уровень кислорода приводит к физиологическому сужению легочных артерий, чтобы исправить несоответствие вентиляции и перфузии, что создает чрезмерную нагрузку на правую часть сердца. Когда это приводит к правосторонней сердечной недостаточности, это называется легочное сердце.[4] Симптомы этого заболевания возникают из-за того, что сердцу трудно перекачивать кровь из организма через легкие. Таким образом, жидкость может накапливаться на коже ног в виде отек (припухлость), а в брюшной полости в виде асцит; снижение переносимости физических нагрузок и физических нагрузок грудная боль может возникнуть. На физический осмотр, характерными находками являются наличие приподнятого яремное венозное давление, пальпируемый парастернальный выпуклость, сердечные шумы из-за утечка крови через трикуспидальный клапан, гепатомегалия (увеличенная печень), асцит и отек ног.[7] Легочное сердце встречается примерно у трети всех людей с СГБ.[5]

Механизм

Не совсем понятно, почему у некоторых людей с ожирением развивается синдром гиповентиляции ожирения, а у других - нет. Вероятно, это результат взаимодействия различных процессов. Во-первых, работа дыхания увеличивается по мере жировая ткань ограничивает нормальное движение грудных мышц и уменьшает грудную стенку послушный, то диафрагма двигается менее эффективно, дыхательные мышцы быстрее утомляются, а поток воздуха в легкие и из легких нарушается из-за чрезмерного количества тканей в области головы и шеи. Следовательно, людям с ожирением необходимо тратить больше энергии, чтобы дышать эффективно.[8][9] Эти факторы вместе приводят к нарушению дыхания во сне и неадекватному удалению углекислого газа из кровотока и, следовательно, к гиперкапнии; учитывая, что диоксид углерода в водном растворе соединяется с водой с образованием кислоты (CO2[г] + H2O [л] + избыток H2O [l] -> H2CO3[aq]), это вызывает ацидоз (повышенная кислотность крови). При нормальных обстоятельствах, центральные хеморецепторы в мозговой ствол определить кислотность и отреагировать увеличением частота дыхания; в OHS этот «респираторный ответ» притупляется.[5][10]

Затупление респираторной реакции связано с несколькими факторами. У тучных людей, как правило, повышен уровень гормона. лептин, который секретируется жировой тканью и при нормальных обстоятельствах увеличивает вентиляцию легких. В OHS этот эффект снижен.[5][10] Кроме того, эпизоды ночного ацидоза (например, из-за апноэ во сне) приводят к компенсация почками с сохранением щелочь бикарбонат. Это нормализует кислотность крови. Однако бикарбонат остается в кровотоке дольше, и дальнейшие эпизоды гиперкапнии приводят к относительно легкому ацидозу и снижению респираторной реакции в порочный круг.[5][10]

Низкий уровень кислорода приводит к гипоксическая вазоконстрикция легких, сужение мелких кровеносных сосудов в легких для создания оптимального распределения крови по легким. Постоянно низкий уровень кислорода, вызывающий хроническую вазоконстрикцию, приводит к увеличению давления на легочная артерия (легочная гипертония ), что, в свою очередь, создает нагрузку на Правый желудочек, часть сердца, которая перекачивает кровь в легкие. Правый желудочек подвергается реконструкция, становится растянутым и хуже выводит кровь из вен. Когда это так, поднял гидростатическое давление приводит к скоплению жидкости в коже (отек), а в более тяжелых случаях - в печени и брюшной полости.[5]

Хронически низкий уровень кислорода в крови также приводит к увеличению выделения эритропоэтин и активация эритропоэз, производство красные кровяные тельца. Это приводит к полицитемия, аномально повышенное количество циркулирующих эритроцитов и повышенное гематокрит.[5]

Диагностика

Формальными критериями диагностики СГБ являются:[4][5][11]

Если есть подозрение на OHS, для его подтверждения требуются различные тесты. Самый важный первоначальный тест - это демонстрация повышенного содержания углекислого газа в крови. Это требует газ артериальной крови определение, которое включает взятие образца крови из артерия, обычно лучевая артерия. Учитывая, что было бы сложно выполнить этот тест у каждого пациента с проблемами дыхания, связанными со сном, некоторые предполагают, что измерение уровня бикарбоната в нормальной (венозной) крови будет разумным скрининговым тестом. Если он повышен (27 ммоль / л или выше), следует измерить газы крови.[5]

Чтобы различать разные подтипы, полисомнография необходимо. Обычно для этого требуется кратковременная госпитализация в больницу со специализированным отделением медицины сна, где во время сна проводится ряд различных измерений; Это включает в себя электроэнцефалография (электронная регистрация электрической активности в головном мозге), электрокардиография (то же самое для электрической активности в сердце), пульсоксиметрия (измерение уровня кислорода) и часто другие методы.[4] Анализы крови также рекомендуются для выявления гипотиреоз и полицитемия.[4][5]

Чтобы отличить OHS от различных других заболеваний легких, которые могут вызывать похожие симптомы, медицинская визуализация легких (например, рентгенограмма грудной клетки или же Компьютерная томография / компьютерная томография ), спирометрия, электрокардиография и эхокардиография может быть выполнено. Эхо- и электрокардиография также может показать напряжение на правой стороне сердца, вызванное OHS, а спирометрия может показать ограничительный закономерность, связанная с ожирением.[5]

Классификация

Синдром ожирения и гиповентиляции - это форма нарушение дыхания во сне. В зависимости от характера нарушения дыхания, выявленного при дальнейших исследованиях, выделяют два подтипа. Первый - это OHS в контексте обструктивного апноэ во сне; это подтверждается возникновением 5 или более эпизодов апноэ, гипопноэ или респираторных пробуждений в час (высокий индекс апноэ-гипопноэ ) во сне. Второй - СГБ, в первую очередь из-за «синдрома гиповентиляции сна»; для этого требуется повышение CO2 уровни кислорода на 10 мм рт. ст. (1,3 кПа) после сна по сравнению с измерениями в состоянии бодрствования и ночным падением уровня кислорода без одновременного апноэ или гипопноэ.[4][11] В целом 90% всех людей с OHS попадают в первую категорию, а 10% - во вторую.[5]

Уход

Для людей со стабильным СГБ наиболее важным лечением является потеря веса —По диете, через упражнение, с лекарствами, а иногда операция по снижению веса (бариатрической хирургии). Было показано, что это улучшает симптомы OHS и устраняет высокие уровни углекислого газа. Похудение может занять много времени и не всегда бывает успешным.[4] Если симптомы значительны, ночью положительное давление в дыхательных путях (PAP) лечение пробуют; это предполагает использование аппарата, помогающего дышать. PAP существует в различных формах, и идеальная стратегия неясна. Некоторые лекарства пытались стимулировать дыхание или исправлять лежащие в основе аномалии; их выгода снова сомнительна.[5]

В то время как многие люди с синдромом ожирения и гиповентиляции лечатся в амбулаторных условиях, у некоторых состояние ухудшается внезапно, и при поступлении в больницу могут проявляться серьезные отклонения, такие как заметно нарушенная кислотность крови (pH <7,25) или депрессия. уровень сознания из-за очень высокого уровня углекислого газа. Иногда прием в отделение интенсивной терапии с интубация и механическая вентиляция необходимо. В противном случае для стабилизации состояния пациента обычно используется «двухуровневое» положительное давление в дыхательных путях (см. Следующий раздел) с последующим традиционным лечением.[12]

Положительное давление в дыхательных путях

Положительное давление в дыхательных путях, первоначально в форме постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), является полезным лечением синдрома гиповентиляции ожирения, особенно когда сосуществует обструктивное апноэ во сне. CPAP требует использования во время сна аппарата, который обеспечивает постоянное положительное давление в дыхательных путях и предотвращает коллапс мягких тканей в горле во время дыхания; его вводят через маску либо одновременно на рот и нос, либо, если это не переносится, только на нос (назальный CPAP). Это облегчает симптомы синдрома обструктивного апноэ во сне и часто бывает достаточным, чтобы удалить образующееся накопление углекислого газа. Давление повышают до тех пор, пока не исчезнут обструктивные симптомы (храп и периоды апноэ). Один только CPAP эффективен более чем у 50% людей с OHS.[5]

В некоторых случаях уровень кислорода постоянно слишком низкий (насыщения кислородом ниже 90%). В этом случае можно улучшить саму гиповентиляцию, переключившись с лечения CPAP на альтернативное устройство, которое обеспечивает «двухуровневое» положительное давление: более высокое давление во время вдоха (вдох) и более низкое давление во время выдоха (выдох). Если это тоже неэффективно для повышения уровня кислорода, добавление кислородная терапия может быть необходимо. В крайнем случае, трахеостомия может быть необходимо; это включает в себя хирургическое отверстие в трахее для обхода обструкции дыхательных путей в шее, связанной с ожирением. Это может быть совмещено с механической вентиляцией легких с аппаратом вспомогательного дыхания через отверстие.[5]

Другие методы лечения

Людям, которые не прошли терапию первой линии или имеют очень тяжелое, опасное для жизни заболевание, иногда можно лечить трахеотомия, которая является обратимой процедурой.[13] Лечение без доказанной пользы и беспокойства о вреде включает в себя только кислород или лекарства, стимулирующие дыхание. Медроксипрогестерона ацетат, а прогестин, и ацетазоламид оба связаны с повышенным риском тромбоз и не рекомендуются.[4][5]

Прогноз

Синдром ожирения и гиповентиляции связан с уменьшением качество жизни, и люди с этим заболеванием несут повышенные расходы на здравоохранение, в основном из-за госпитализации, включая наблюдение и лечение отделения интенсивной терапии. OHS часто возникает вместе с несколькими другими инвалидизирующими заболеваниями, такими как астма (в 18–24%) и диабет 2 типа (в 30–32%). Его основным осложнением сердечной недостаточности страдают 21–32% пациентов.[5]

У пациентов с аномалиями, достаточно серьезными, чтобы требовать лечения, повышенный риск смерти, по сообщениям, составляет 23% в течение 18 месяцев и 46% в течение 50 месяцев. Этот риск снижается до менее 10% у тех, кто получает лечение с помощью PAP. Лечение также снижает потребность в госпитализации и снижает расходы на здравоохранение.[5]

Эпидемиология

Точная распространенность синдрома гиповентиляции ожирения неизвестна, и считается, что многим людям с симптомами СГБ не был поставлен диагноз.[4] Около трети всех людей с патологическим ожирением ( индекс массы тела более 40 кг / м2) повысили углекислый газ уровни в крови.[5]

При обследовании групп людей с синдромом обструктивного апноэ во сне исследователи обнаружили, что 10–20% из них также соответствуют критериям OHS. Риск СГТ намного выше у людей с более тяжелым ожирением, т. Е. Индекс массы тела (ИМТ) составляет 40 кг / м2.2 или выше. Это вдвое чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Средний возраст постановки диагноза - 52 года. Черные люди с большей вероятностью страдают ожирением, чем белые американцы, и, следовательно, с большей вероятностью заболеют СГБ, но у тучных азиатов более вероятно, чем у людей других национальностей, СГБ при более низком ИМТ в результате физических характеристик.[5]

Ожидается, что показатели OHS будут расти по мере роста распространенности ожирения. Это также может объяснить, почему OHS чаще сообщается в Соединенные Штаты, где ожирение встречается чаще, чем в других странах.[5]

История

Открытие синдрома ожирения и гиповентиляции обычно приписывают авторам отчета 1956 г. покер игрок, который после набора веса стал сонным, утомленным и склонным засыпать в течение дня, а также развился отек ног предполагая сердечная недостаточность. Авторы придумали термин «синдром Пиквика» в честь персонажа Джо из Диккенса Посмертные документы Пиквикского клуба (1837), который сильно страдал ожирением и неконтролируемо засыпал в течение дня.[14] Этому сообщению, однако, предшествовали другие описания гиповентиляции при ожирении.[5][15] В 1960-х годах были сделаны различные дальнейшие открытия, которые привели к различию между обструктивным апноэ во сне и гиповентиляцией во сне.[16]

Термин «синдром пиквика» потерял популярность, потому что он не разделяет синдром ожирения и гиповентиляции и апноэ во сне как отдельные расстройства (которые могут сосуществовать).[17][18]

Рекомендации

  1. ^ Кейси К.Р., Кантильо К.О., Браун Л.К. Связанные со сном гиповентиляционные / гипоксические синдромы. Грудь. 2007; 131 (6): 1936-48.
  2. ^ Американская академия медицины сна. Международная классификация нарушений сна. 3-е изд. Дариен, Иллинойс: Американская академия медицины сна; 2014 г.
  3. ^ а б Мохлеси, Б; Маса, JF; Brozek, JL; Гурубхагаватула, I; Мерфи, ПБ; Пайпер, Эй Джей; Тулаймат, А; Афшар, М; Balachandran, JS; Dweik, RA; Грюнштейн, Р.Р .; Hart, N; Kaw, R; Lorenzi-Filho, G; Памиди, S; Патель, Б.К .; Патил, ИП; Пепин, JL; Согьер, я; Тамаэ Какадзу, М. Теодореску, М. (1 августа 2019 г.). "Оценка и лечение синдрома гиповентиляции ожирения. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества". Американский журнал респираторной медицины и реанимации. 200 (3): e6 – e24. Дои:10.1164 / rccm.201905-1071ST. ЧВК  6680300. PMID  31368798.
  4. ^ а б c d е ж грамм час я j Олсон А.Л., Цвиллих С. ​​(2005). «Синдром ожирения и гиповентиляции». Являюсь. J. Med. 118 (9): 948–56. Дои:10.1016 / j.amjmed.2005.03.042. PMID  16164877.
  5. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р s т ты v ш Мохлеси Б, Тулаймат А (октябрь 2007 г.). «Последние достижения в лечении синдрома гиповентиляции ожирения». Грудь. 132 (4): 1322–36. Дои:10.1378 / сундук.07-0027. PMID  17934118.
  6. ^ МакНиколас, WT; Филлипсон EA (2001). Нарушения дыхания во сне. Saunders Ltd. стр.80. ISBN  978-0-7020-2510-5.
  7. ^ Браунвальд Э (2005). «Глава 216: сердечная недостаточность и легочное сердце». В Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS и др. (ред.). Принципы внутренней медицины Харрисона (16-е изд.). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл. С. 1367–78. ISBN  978-0-07-139140-5.
  8. ^ Брей, Джорджия; Бушар С; Джеймс WPT (1998). Справочник по ожирению. Marcel Dekker Inc. стр. 726. ISBN  978-0-8247-9899-4.
  9. ^ Björntorp, P; Бродофф Б.Н. (1992). Ожирение. Дж. Б. Липпинкотт. п. 569. ISBN  978-0-397-50999-7.
  10. ^ а б c Пайпер А.Дж., Грюнштейн Р.Р. (ноябрь 2007 г.). «Современные взгляды на синдром ожирения и гиповентиляции». Текущее мнение в области легочной медицины. 13 (6): 490–6. Дои:10.1097 / MCP.0b013e3282ef6894. PMID  17901754.
  11. ^ а б Аноним (1999). «Связанные со сном нарушения дыхания у взрослых: рекомендации по определению синдрома и методам измерения в клинических исследованиях. Отчет рабочей группы Американской академии медицины сна». Спать. 22 (5): 667–89. Дои:10.1093 / сон / 22.5.667. PMID  10450601.
  12. ^ Мохлеси Б., Крыгер М. Х., Грюнштейн Р. Р. (февраль 2008 г.). «Оценка и ведение пациентов с синдромом гиповентиляции ожирения». Proc Am Thorac Soc. 5 (2): 218–25. Дои:10.1513 / pats.200708-122MG. ЧВК  2645254. PMID  18250215.
  13. ^ Мартин Т.Дж., Бадр М. Сафван и Финлей Г. Лечение и прогноз синдрома гиповентиляции ожирения. UpToDate 6 августа 2019 г. https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-the-obesity-hypoventilation-syndrome
  14. ^ Беруэлл К.С., Робин Э.Д., Уэйли Р.Д., Биклеманн А.Г. (1956). «Крайнее ожирение, связанное с альвеолярной гиповентиляцией; синдром Пиквика». Являюсь. J. Med. 21 (5): 811–8. Дои:10.1016/0002-9343(56)90094-8. PMID  13362309. Воспроизведено в Беруэлл К.С., Робин Э.Д., Уэйли Р.Д., Бикельманн А.Г. (1994). «Крайнее ожирение, связанное с альвеолярной гиповентиляцией - синдром Пиквика». Ожирение. Res. 2 (4): 390–7. Дои:10.1002 / j.1550-8528.1994.tb00084.x. PMID  16353591.
  15. ^ Auchincloss JH, Cook E, Renzetti AD (октябрь 1955 г.). «Клинико-физиологические аспекты ожирения, полицитемии и альвеолярной гиповентиляции». J. Clin. Вкладывать деньги. 34 (10): 1537–45. Дои:10.1172 / JCI103206. ЧВК  438731. PMID  13263434.
  16. ^ Pack AI (январь 2006 г.). «Успехи в нарушении дыхания во сне». Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 173 (1): 7–15. Дои:10.1164 / rccm.200509-1478OE. PMID  16284108.
  17. ^ Pack AI (январь 2006 г.). «Успехи в нарушении дыхания во сне». Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 173 (1): 7–15. Дои:10.1164 / rccm.200509-1478OE. PMID  16284108.
  18. ^ Брей, Джордж А. (июль 1994). «Что в имени?» Пиквикский «синдром толстого мальчика» мистера Диккенса. Исследования ожирения. 2 (4): 380–383. Дои:10.1002 / j.1550-8528.1994.tb00079.x.

дальнейшее чтение

Классификация
Внешние ресурсы