Аортальная недостаточность - Aortic insufficiency

Аортальная недостаточность
Другие именаАортальная регургитация (АР)
Blausen 0039 AorticRegurgitation.png
Иллюстрация аортальной регургитации
СпециальностьКардиология  Отредактируйте это в Викиданных
СимптомыОдышка при физической нагрузке, Ортопноэ[1]
ПричиныРасширение корня аорты[1]
Диагностический методТрансторакальная эхокардиография[2]
лечениеСосудорасширяющие средства (в зависимости от состояния пациента, возможно, операция Замена аортального клапана )[1][3]

Аортальная недостаточность (AI), также известен как аортальная регургитация (AR), утечка аортальный клапан из сердце который заставляет кровь течь в обратном направлении во время желудочкового диастола, от аорта в левый желудочек. Как следствие, сердечная мышца вынуждена работать больше, чем обычно.[4]

Признаки и симптомы

Симптомы аортальной недостаточности аналогичны таковым сердечная недостаточность и включают следующее:[1]

Причины

Что касается причины аортальной недостаточности, часто возникает из-за дилатации корня аорты (аннулоаортальная эктазия ), который идиопатический в более чем 80% случаев, но в противном случае может возникнуть старение, сифилитический аортит, несовершенный остеогенез, расслоение аорты, Болезнь Бехчета, реактивный артрит и системный гипертония.[1] Расширение корня аорты - наиболее частая причина аортальной недостаточности в развитых странах.[5] Кроме того, аортальная недостаточность связана с использованием некоторых лекарств, в частности лекарств, содержащих фенфлурамин или дексфенфлурамин изомеры и агонисты дофамина.[6][7] Другие возможные причины, которые напрямую влияют на клапан, включают: Синдром Марфана, Синдром Элерса-Данлоса, анкилозирующий спондилоартрит, и системная красная волчанка. В острых случаях аортальной недостаточности основными причинами являются: инфекционный эндокардит, расслоение аорты или травма.[1]

Патофизиология

микрофотография аортальной регургитации
Микрофотография миксоматозной дегенерации - причина аортальной недостаточности.

Механизм аортальной недостаточности (AI) заключается в том, что давление в левом желудочке падает ниже давления в аорте, аортальный клапан не может полностью закрыться. Это вызывает утечку крови из аорты в левый желудочек. Это означает, что часть крови, которая уже была выброшена из сердца, оказывается срыгивание обратно в сердце. Процент крови, которая отрыгивает обратно через аортальный клапан из-за ИИ, известен как регургитирующая фракция. Этот регургитирующий поток вызывает уменьшение диастолический артериальное давление в аорте, и, следовательно, повышение пульсовое давление. Поскольку часть крови, которая выбрасывается во время систола срыгивает обратно в левый желудочек во время диастола, в AI снижен эффективный прямой поток.[8][9]

В то время как диастолическое артериальное давление снижается, а пульсовое давление увеличивается, систолическое артериальное давление обычно остается нормальным или даже может быть немного повышено, это связано с тем, что симпатическая нервная система и ось ренин-ангиотензин-альдостерон почек компенсируют снижение сердечного выброса.[10] Катехоламины увеличит частоту сердечных сокращений и силу сокращения желудочков, напрямую увеличивая сердечный выброс. Катехоламины также вызывают сужение периферических сосудов, что вызывает повышенное системное сопротивление сосудов и обеспечивает адекватную перфузию органов.[11] Ренин, протеолитический фермент, расщепляет ангиотензиноген к ангиотензин I, который преобразуется в ангиотензин II.[12] В случае хронической недостаточности аорты с последующим ремоделированием сердца, сердечная недостаточность будет развиваться, и можно увидеть снижение систолического давления.[13] Аортальная недостаточность вызывает оба перегрузка по объему (повышенный предварительная нагрузка ) и перегрузки по давлению (повышенная последующая нагрузка ) сердца.[14]

Объемная перегрузка из-за повышенного пульсового давления и системных эффектов нейроэндокринных гормонов вызывает гипертрофия левого желудочка (LVH).[9] Есть оба концентрическая гипертрофия и эксцентрическая гипертрофия в AI. Концентрическая гипертрофия возникает из-за увеличения левого желудочка. перегрузка по давлению связан с ИИ, тогда как эксцентрическая гипертрофия возникает из-за перегрузки объемом, вызванной фракцией регургитации.[15]

Физиологически, у людей с нормально функционирующим аортальным клапаном клапан открывается только тогда, когда давление в левый желудочек выше, чем давление в аорта. Это позволяет крови выбрасываться из левого желудочка в аорту во время желудочкового систола. Количество крови, которое выброшен по сердцу известен как ударный объем. В нормальных условиях> 50% крови из заполненного левого желудочка выбрасывается в аорту для использования организмом. После систолы желудочков давление в левом желудочке снижается, поскольку он расслабляется и начинает наполняться кровью из левое предсердие. Это расслабление левого желудочка (ранний желудочковый диастола ) вызывает падение его давления. Когда давление в левом желудочке падает ниже давления в аорта, то аортальный клапан закроется, не давая крови из аорты вернуться в левый желудочек.[16][17][18]

Диагностика

Ультразвук показывает недостаточность аорты и вегетации на аортальном клапане.[19]

С точки зрения диагностики аортальной регургитации, обычным тестом для оценки степени тяжести является трансторакальная эхокардиография, который может обеспечить двумерное изображение струи регургитации, позволить измерить скорость и оценить объем струи.[2] Результаты тяжелой аортальной регургитации, основанные на рекомендациях Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации 2012 года, включают:[20][21]

  • Ширина цветной струи AI > 65 % из левый желудочек диаметр выходного тракта
  • Допплер ширина контрактной вены > 0,6 см
  • Период полувыведения давления регургитирующей струи составляет < 200 РС
  • Досрочное прекращение митральный приток
  • Направление голодиастолического течения в нисходящем аорта.
  • Объем регургитации > 60 мл
  • Регургитирующая фракция > 50 %
  • Расчетная площадь отверстия регургитации > 0,3 см2
  • Увеличенный размер левого желудочка

Рентгенограмма грудной клетки может помочь в постановке диагноза, показывая гипертрофия левого желудочка и расширенная аорта. ЭКГ обычно указывает гипертрофия левого желудочка. Катетеризация камеры сердца помогает оценить тяжесть регургитации и любую дисфункцию левого желудочка.[1]

Физическое обследование

Регургитация аортального клапана против стеноза аортального клапана

В физический осмотр человека с аортальной недостаточностью включает аускультация сердца, чтобы выслушать шум аортальной недостаточности и S3 звук сердца (Галоп S3 коррелирует с развитием дисфункции ЛЖ).[1] Шум при хронической аортальной недостаточности обычно описывается как ранний диастолический и декрещендо, который лучше всего слышен в третьем левом межреберье и может распространяться вдоль левой границы грудины.[22]

Фонокардиограммы от нормальных и ненормальных тонов сердца

Если имеется увеличенный ударный объем левого желудочка из-за перегрузки объемом, систолический шум выброса может также присутствовать при аускультации той же области аорты. Если нет сопутствующего стеноз аортального клапана, шум не должен начинаться с щелчка выброса. Также может быть Остин Флинт бормочет,[1] в апикальной области слышен мягкий среднедиастолический гул; он появляется, когда срыгивающая струя крови из-за тяжелой аортальной недостаточности частично закрывает переднюю митральную створку. Периферические физические признаки аортальной недостаточности связаны с высоким пульсовым давлением и быстрым снижением артериального давления во время диастолы из-за возврата крови к сердцу из аорты через некомпетентный аортальный клапан, хотя полезность некоторых из одноименных признаков ставится под сомнение. :[23] Фонокардиограммы обнаруживают ИИ по электрическому напряжению, имитирующему звуки сердца.[24]

Характеристики- признаками аортальной регургитации являются следующие:

Классификация

В гемодинамический Последствия ИИ зависят от скорости начала ИИ.[28] Следовательно, могут быть острыми или хроническими:

Аортальная регургитация
Острый ИИ обычно проявляется как витиеватый хроническая сердечная недостаточность, и не будет иметь никаких признаков, связанных с хроническим ИИ, поскольку левый желудочек еще не развил эксцентрическую гипертрофию и дилатацию, которые позволяют увеличивать ударный объем, что, в свою очередь, вызывает ограничивающие периферические импульсы. На аускультация, может быть короткое диастолический шепот и мягкий S1. S1 мягкий, потому что повышенное давление наполнения закрывает митральный клапан в диастола.[требуется медицинская цитата ]
  • Хроническая аортальная недостаточность Если человек переживает начальное нарушение гемодинамики, которое представляет острый ИИ, левый желудочек адаптируется за счет своей эксцентрической гипертрофия и расширение с последующей компенсированной перегрузкой по объему. Давление наполнения левого желудочка вернется к норме, и у человека больше не будет явной сердечной недостаточности. В этой компенсированной фазе человек может быть полностью бессимптомным и иметь нормальную переносимость физической нагрузки. В конце концов (обычно после латентного периода) левый желудочек станет декомпенсированным, и давление наполнения возрастет. Некоторые люди входят в эту декомпенсированную фазу бессимптомно, лечение ИИ включает: замена аортального клапана до этой фазы декомпенсации.[30]

лечение

Аортальную недостаточность или аортальную регургитацию можно лечить либо медикаментозно, либо хирургическим путем, в зависимости от остроты проявления, симптомов и признаков, связанных с болезненным процессом, и степени дисфункции левого желудочка.[5][31] Хирургическое лечение бессимптомных пациентов рекомендовано, если фракция выброса падает до 50% или ниже при прогрессирующей и тяжелой дилатации левого желудочка, или при наличии симптомов или ненормальной реакции на тесты с физической нагрузкой. Ожидается, что для обеих групп пациентов операция до развития ухудшения фракции выброса / дилатации ЛЖ снизит риск внезапной смерти и связана с более низкой периоперационной смертностью. Также оптимально оперативное вмешательство в острых случаях.[1][5]

Медицинское лечение

Лозартан является антагонистом рецептора ангиотензина II.

Стабильная и бессимптомная медикаментозная терапия хронической аортальной недостаточности предполагает использование вазодилататоров.[1] Испытания показали краткосрочную пользу от использования Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II, нифедипин, и гидралазин в улучшении напряжения стенки левого желудочка, фракции выброса и массы.[5] Цель использования этих фармакологических агентов - уменьшить последующая нагрузка так что левый желудочек несколько щадит.[32] Фракция регургитации может незначительно измениться, поскольку градиент между давлением в аорте и левом желудочке обычно довольно низок в начале лечения. Другие довольно консервативные методы лечения стабильных и бессимптомных случаев включают: диета с низким содержанием натрия, мочегонные средства, дигоксин, блокаторы кальция и избегая очень напряженная деятельность.[1]

С 2007 года Американская кардиологическая ассоциация больше не рекомендует антибиотики для профилактики эндокардита перед определенными процедурами у пациентов с аортальной недостаточностью.[33] Профилактика антибиотиками для предотвращения эндокардита до желудочно-кишечный или мочеполовой Процедуры больше не рекомендуются для пациентов с пороком клапанов сердца.[33] Сердечный стресс-тест полезен для выявления людей, которые могут лучше всего подходить для хирургического вмешательства.[34] Радионуклидная ангиография рекомендуется и полезно, когда систолическое напряжение стенки рассчитывается и объединяется с результатами.[35]

Хирургия

Хирургическое лечение ИИ - это замена аортального клапана;[3] в настоящее время это процедура с открытым сердцем. В случае тяжелой острый аортальная недостаточность, при отсутствии абсолютных противопоказаний хирургическое вмешательство следует проводить всем лицам (к операции).[5][36] Лицам с бактериемией и эндокардитом аортального клапана не следует ждать, пока лечение антибиотиками подействует, учитывая высокую смертность, связанную с острым AI. Замена на аортальный клапан гомографт следует выполнить, если это возможно.[37][38]

Показания к операции при хронической тяжелой аортальной недостаточности[20]
СимптомыФракция выбросаДополнительные выводы
настоящее время
(NYHA II-IV)
Любыеникто
Отсутствует> 50%Аномальный тест с нагрузкой, тяжелая дилатация ЛЖ
(диаметр систолического желудочка> 55 мм)
Отсутствует<=50 %никто
Кардиохирургия по другой причине (например: CAD, другие пороки клапанов, аневризма восходящей аорты)

Прогноз

Риск смерти у лиц с аортальной недостаточностью, расширенным желудочком, нормальным фракция выброса бессимптомных - около 0,2 процента в год. Риск увеличивается, если фракция выброса уменьшается или у человека развиваются симптомы.[36]

Лица с хронической (тяжелой) аортальной регургитацией проходят курс лечения, при котором при появлении симптомов требуется хирургическое вмешательство. ИИ приводит к летальному исходу от 10 до 20% людей, которые не перенесли хирургическое вмешательство по поводу этого состояния. Левый желудочек дисфункция в некоторой степени определяет прогноз тяжести случаев аортальной регургитации.[5][39]

использованная литература

  1. ^ а б c d е ж г час я j k л Глава 1: Заболевания сердечно-сосудистой системы> Раздел: Пороки сердца в: Элизабет Д Агабеги; Агабеги, Стивен С. (2008). Шаг вперед к медицине (серия Step-Up). Хагерствон, доктор медицины: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN  978-0-7817-7153-5.
  2. ^ а б Lancellotti, P .; Tribouilloy, C .; Hagendorff, A .; Moura, L .; Попеску, Б. А .; Agricola, E .; Monin, J. L .; Pierard, L.A .; Badano, L .; Zamorano, J. L .; Sicari, R .; Ваганян, А .; Руландт, Дж. Р. Т. К. (7 апреля 2010 г.). «Рекомендации Европейской ассоциации эхокардиографии по оценке клапанной регургитации. Часть 1: аортальная и легочная регургитация (болезнь естественного клапана)» (PDF). Европейский журнал эхокардиографии. 11 (3): 223–244. Дои:10.1093 / ejechocard / jeq030. PMID  20375260. Получено 4 июн 2016.
  3. ^ а б Выбор, NHS. «Замена аортального клапана - Почему это делается - Выбор NHS». www.nhs.uk. Получено 4 июн 2016.
  4. ^ «Аортальная недостаточность: Медицинская энциклопедия MedlinePlus». www.nlm.nih.gov. Получено 2016-05-16.
  5. ^ а б c d е ж «Аортальная регургитация: история вопроса, патофизиология, этиология». 2018-11-19. Цитировать журнал требует | журнал = (Помогите)
  6. ^ Шаде Р., Андерсон Ф., Суисса С., Хаверкамп В., Гарбе Е. (2007). «Агонисты дофамина и риск регургитации сердечного клапана». N. Engl. J. Med. 356 (1): 29–38. Дои:10.1056 / NEJMoa062222. PMID  17202453.
  7. ^ Занеттини Р., Антонини А., Гатто Дж., Джентиле Р., Тезей С., Пеццоли Дж. (2007). «Пороки сердца и использование агонистов дофамина при болезни Паркинсона». N. Engl. J. Med. 356 (1): 39–46. Дои:10.1056 / NEJMoa054830. PMID  17202454.
  8. ^ Hijazi, Ziyad M .; Руис, Карлос Э .; Бонхёффер, Филипп; Фельдман, Тед (17 января 2006 г.). Чрескатетерный ремонт клапана. CRC Press. п. 31. ISBN  9781841844725.
  9. ^ а б c Маурер, Джеральд (01.07.2006). «Аортальная регургитация». Сердце. 92 (7): 994–1000. Дои:10.1136 / час.2004.042614. ISSN  1355-6037. ЧВК  1860728. PMID  16775114.
  10. ^ Гэлбрейт, Алан; Баллок, Шейн; Маниас, Элизабет; Хант, Барри; Ричардс, Энн (2015-08-12). Основы фармакологии: прикладной подход в сестринском деле и здоровье. Рутледж. п. 483. ISBN  9781317325871.
  11. ^ Гинзбург, Джеффри С .; Уиллард, Хантингтон Ф. (1 января 2013 г.). Геномная и персонализированная медицина. Академическая пресса. п. 543. ISBN  9780123822277.
  12. ^ Кумар, Винай; Аббас, Абул К .; Астер, Джон К. (2012-05-01). Базовая патология Роббинса. Elsevier Health Sciences. п. 331. ISBN  978-1455737871.
  13. ^ Тополь, Эрик Дж .; Калифф, Роберт М. (2007). Учебник сердечно-сосудистой медицины. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 381. ISBN  9780781770125. Получено 4 июн 2016.
  14. ^ Хаасе, Юрген; Шеферс, Ханс-Иоахим; Зиверт, Хорст; Ваксман, Рон (01.04.2010). Сердечно-сосудистые вмешательства в клинической практике. Джон Вили и сыновья. п. 104. ISBN  9781444316711.
  15. ^ Хаасе, Юрген; Шеферс, Ханс-Иоахим; Зиверт, Хорст; Ваксман, Рон (01.04.2010). Сердечно-сосудистые вмешательства в клинической практике. Джон Вили и сыновья. п. 102. ISBN  9781444316711. Получено 4 июн 2016.
  16. ^ «Анатомия аортального клапана: обзор, макроанатомия, микроскопическая анатомия». 2018-09-25. Цитировать журнал требует | журнал = (Помогите)
  17. ^ Малруни, Сьюзен; Майерс, Адам (31 августа 2015 г.). Основная физиология Неттера. Elsevier Health Sciences. п. 118. ISBN  9780323375849.
  18. ^ Мандевиль, Лиза К .; Трояно, Нан Х. (1 января 1999 г.). Медсестринство в родах с высоким риском и критическими состояниями. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 67. ISBN  9780397554676.
  19. ^ «UOTW # 69 - УЗИ недели». УЗИ недели. 3 апреля 2016 г.. Получено 27 мая 2017.
  20. ^ а б Bonow, RO; Рабочая группа Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (комитет по написанию документов для пересмотра рекомендаций 1998 года по ведению пациентов с пороком клапанов сердца); Общество сердечно-сосудистых анестезиологов; Bonow, RO; Карабелло, BA; Chatterjee, K; Де Леон младший, AC; Факсон, Д.П .; и другие. (2006). «Рекомендации ACC / AHA по ведению пациентов с пороками клапанов сердца. Отчет Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям». Варенье. Coll. Кардиол. 48 (3): e1–148. Дои:10.1016 / j.jacc.2006.05.021. PMID  16875962.
  21. ^ Нисимура, Рик А .; Отто, Екатерина М .; Bonow, Роберт O .; Carabello, Blase A .; Эрвин, Джон П .; Guyton, Robert A .; О'Гара, Патрик Т .; Руис, Карлос Э .; Скубас, Николаос Дж. (2014-07-01). «Руководство AHA / ACC 2014 года по ведению пациентов с пороком клапанов сердца: отчет Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям». Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. 148 (1): e1 – e132. Дои:10.1016 / j.jtcvs.2014.05.014. ISSN  1097-685X. PMID  24939033.
  22. ^ Бикли, Линн С .; Szilagyi, Peter G .; Бейтс, Барбара (01.01.2009). Руководство Бейтса по медицинскому осмотру и сбору анамнеза. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 368. ISBN  9780781780582.
  23. ^ Бабу А.Н., Каймс С.М., Карпентер Фрайер С.М. (2003). «Эпонимы и диагноз аортальной регургитации: о чем говорят доказательства?». Анна. Междунар. Med. 138 (9): 736–42. Дои:10.7326/0003-4819-138-9-200305060-00010. PMID  12729428. S2CID  19014006.
  24. ^ Тан, Хун; Чжан, Цзиньхуэй; Сунь, Цзянь; Цю, Тяньшуан; Пак, Юнвань (1 апреля 2016 г.). «Сжатие сигнала фонокардиограммы с использованием повторения звука и векторного квантования». Компьютеры в биологии и медицине. 71: 24–34. Дои:10.1016 / j.compbiomed.2016.01.017. ISSN  0010-4825. PMID  26871603.
  25. ^ Мурти, Поотури Радха Кришна (30.07.2013). Сердце вчетвером: кардиология для резидентов и практикующих врачей. JP Medical Ltd. стр. 47. ISBN  9789350904930. Получено 4 июн 2016.
  26. ^ а б c d Camm, Christian F .; Камм, А. Джон (2016-01-06). Клиническое руководство по кардиологии. Джон Вили и сыновья. п. 10. ISBN  9781119079255. Получено 4 июн 2016.
  27. ^ а б c d е ж г час я Ашрафиан, Хутан (8 марта 2006 г.). «Пульсирующий псевдопроптоз, аортальная регургитация и 31 эпоним». Международный журнал кардиологии. 107 (3): 421–423. Дои:10.1016 / j.ijcard.2005.01.060. ISSN  0167-5273. PMID  16503268. - через ScienceDirect (Может потребоваться подписка или контент может быть доступен в библиотеках.)
  28. ^ Mokadam, Nahush A .; Стаут, Карен К .; Верье, Эдвард Д. (01.01.2011). «Лечение острой регургитации при левосторонних сердечных клапанах». Журнал Техасского института сердца. 38 (1): 9–19. ISSN  0730-2347. ЧВК  3060740. PMID  21423463.
  29. ^ Стаут, Карен К .; Верье, Эдвард Д. (30.06.2009). «Острая клапанная регургитация». Тираж. 119 (25): 3232–3241. Дои:10.1161 / CIRCULATIONAHA.108.782292. ISSN  0009-7322. PMID  19564568.
  30. ^ Бекереджян, Раффи; Грейберн, Пол А. (2005-07-05). «Клапанная болезнь сердца, аортальная регургитация». Тираж. 112 (1): 125–134. Дои:10.1161 / CIRCULATIONAHA.104.488825. ISSN  0009-7322. PMID  15998697.
  31. ^ "Аортальная регургитация. Информация о здоровье и лечение | Пациент". Терпеливый. Получено 2016-06-04.
  32. ^ «Лекарства от сердечной недостаточности: бета-блокаторы, альфа-активность, бета-блокаторы, селективный бета-1, ингибиторы АПФ, БРА, инотропные агенты, вазодилататоры, нитраты, натрийуретические пептиды типа B, ингибиторы I (f), ARNI, диуретики, петлевые» , Диуретики, тиазиды, диуретики, другое, диуретики, калийсберегающие, антагонисты альдостерона, селективные, альфа / бета-адренергические агонисты, блокаторы кальциевых каналов, антикоагулянты, сердечно-сосудистые, опиоидные анальгетики ». emedicine.medscape.com. Получено 2016-06-04.
  33. ^ а б Уилсон В., Тауберт К.А., Гевиц М. и др. (Октябрь 2007 г.). «Профилактика инфекционного эндокардита: рекомендации Американской кардиологической ассоциации». Тираж. 116 (15): 1736–54. Дои:10.1161 / CIRCULATIONAHA.106.183095. PMID  17446442.
  34. ^ Пикано, Эухенио; Пибаро, Филипп; Ланселотти, Патрицио; Монен, Жан Люк; Боноу, Роберт О. (2008-12-08). «Растущая роль тестов с физической нагрузкой и стресс-эхокардиографии при клапанной болезни сердца». Журнал Американского колледжа кардиологии. 54 (24): 2251–2260. Дои:10.1016 / j.jacc.2009.07.046. ISSN  0735-1097. PMID  19958961.
  35. ^ Члены комитета; Klocke, Фрэнсис Дж .; Бэрд, Майкл Дж .; Lorell, Beverly H .; Бейтман, Тимоти М .; Мессер, Джозеф V .; Берман, Дэниел С .; О’Гара, Патрик Т .; Карабелло, Блас А. (16 сентября 2003 г.). "Рекомендации ACC / AHA / ASNC по клиническому использованию радионуклидных изображений сердца - Краткое содержание Отчет Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет ACC / AHA / ASNC по пересмотру клинических рекомендаций 1995 г.) Использование радионуклидной визуализации сердца) ". Тираж. 108 (11): 1404–1418. Дои:10.1161 / 01.CIR.0000080946.42225.4D. ISSN  0009-7322. PMID  12975245.
  36. ^ а б Боноу, Роберт О. (19 февраля 2013 г.). «Хроническая митральная регургитация и аортальная регургитация». Журнал Американского колледжа кардиологии. 61 (7): 693–701. Дои:10.1016 / j.jacc.2012.08.1025. ISSN  0735-1097. PMID  23265342.
  37. ^ Каррель, Тьерри (01.01.2009). «Замена аортального клапана и / или корня аорты с использованием гомотрансплантата аорты». Мультимедийное руководство по кардио-торакальной хирургии. 2009 (626): mmcts.2009.003905. Дои:10.1510 / mmcts.2009.003905. ISSN  1813-9175. PMID  24413404.
  38. ^ Prendergast, Bernard D .; Торнос, Пилар (09.03.2010). «Хирургия инфекционного эндокардита Кто и когда?». Тираж. 121 (9): 1141–1152. Дои:10.1161 / CIRCULATIONAHA.108.773598. ISSN  0009-7322. PMID  20212293.
  39. ^ «Информация об аортальной регургитации / аортальной недостаточности. Пациент | Пациент». Терпеливый. Получено 2016-06-02.

дальнейшее чтение

внешние ссылки

Классификация
Внешние ресурсы