Tricare - Tricare

Для использования в других целях см. Champús.
Логотип Tricare

Tricare (в стиле TRICARE), ранее известный как Гражданское здравоохранение и медицинская программа силовых структур (ЧАМПУС), это программа здравоохранения Министерство обороны США Военная система здравоохранения.[1] Tricare предоставляет гражданское лицо польза для здоровья за Военнослужащие вооруженных сил США, военные пенсионеры и их иждивенцы, включая некоторых членов Резервный компонент. Tricare - это компонент гражданской заботы Военная система здравоохранения, хотя исторически сюда входила и медицинская помощь, оказываемая в военных лечебных учреждениях.

Программа Tricare управляется Агентство обороны и здравоохранения (ДГК). До 1 октября 2013 года им управляла компания Tricare Management Activity (TMA) под руководством Помощник министра обороны (по вопросам здравоохранения). В тот день TMA была ликвидирована, а ответственность за Tricare была передана недавно созданной DHA.[2]

В Министерство обороны В 2018 году система оказания медицинских услуг обслужила около 9,4 миллиона человек. Единая медицинская программа Министерства обороны составляет 50,6 миллиарда долларов, или 8% от общих военных расходов США в 2019 финансовом году. За исключением военнослужащих, находящихся на действительной военной службе (которым назначена опция TRICARE Prime и которые не оплачивают наличные расходы для покрытия TRICARE), получатели программы Military Health System могут иметь выбор из вариантов плана TRICARE в зависимости от их статуса (например, член семьи на действительной службе, пенсионер, резервист, ребенок в возрасте до 26 лет, не имеющий права на семейное страхование, имеющий право на участие в программе Medicare и т. д.) и географическое положение.[3]

История

Исторически, здравоохранение для военнослужащих и их иждивенцев предоставлялся в военно-медицинских учреждениях, как обещали военные, и через систему направлений гражданским медицинским персоналом, когда военные врачи не были доступны по определенной специальности или когда и где произошло переполнение военного медицинского учреждения .

Военнослужащие, находящиеся на действительной военной службе, всегда имеют приоритет при оказании помощи в военно-медицинских учреждениях. После Вторая Мировая Война и Корейская война, особенно с ростом постоянных сил вооруженных сил США из-за Холодная война доступ к медицинской помощи на военных объектах становился все более недоступным для военных пенсионеров и иждивенцев как действующего, так и отставного военнослужащих из-за нехватки ресурсов и растущих требований к системе. Именно в это время впервые была упомянута концепция «доступного пространства» для военных пенсионеров и военнослужащих. Чтобы решить эту проблему, Конгресс приняла Закон о медицинской помощи иждивенцам 1956 года и поправки к военно-медицинским льготам 1966 года. Эти законы позволили министра обороны заключить договор с гражданским представители здравоохранения. Эта гражданская программа здравоохранения стала известна как Гражданская программа здравоохранения и медицины военнослужащих (CHAMPUS) в 1966 году.[4]

В конце 1980-х годов из-за роста затрат, требований к оформлению документов и общей неудовлетворенности бенефициаров Министерство обороны инициировало серию демонстрационных проектов. В рамках программы, известной как Инициатива реформирования CHAMPUS (CRI), подрядчик оказывал медицинские и административные услуги, включая обработку требований. Проект CRI был одним из первых, кто ввел функции управляемого ухода в программу CHAMPUS. Бенефициарам в рамках CRI было предложено три варианта: вариант организации по поддержанию здоровья под названием Tricare (CHAMPUS) Prime, который требовал регистрации и предлагал расширенные льготы и недорогие акции, предпочтительный вариант организации-поставщика под названием Tricare (CHAMPUS) Extra, который требовал использования сетевых провайдеров в обмен на более низкие доли стоимости, а также стандартный вариант CHAMPUS, который продолжал свободу выбора при выборе провайдеров, но требовал более высоких долей и франшиз, известных как Tricare Standard.

Хотя первоначальное намерение Министерства обороны в рамках CRI состояло в том, чтобы заключить три контракта на конкурсные торги, охватывающие шесть штатов, только одно предложение, сделанное Foundation Health Corporation (сейчас Сеть здоровья ) покрытие Калифорния и Гавайи, был получен. Фонд оказывал услуги по этому контракту с августа 1988 года по январь 1994 года.

В конце 1993 года, в ответ на требования Закона об ассигнованиях Министерства обороны на 1994 финансовый год, Министерство обороны объявило о планах реализации общенациональной программы управляемого медицинского обслуживания для Министерства здравоохранения, которая будет полностью реализована к маю 1997 года. В рамках этой программы, известной как Tricare, Соединенные Штаты был разделен на 12 регионов здравоохранения. Административная организация, ведущий агент, была назначена для каждого региона и координировала медицинские потребности всех военных лечебных учреждений в регионе. В рамках Tricare было заключено семь контрактов на поддержку управляемого медицинского обслуживания, охватывающих 12 регионов здравоохранения Министерства обороны США.[5]

С тех пор компания Tricare претерпела несколько инициатив по реструктуризации, включая переориентацию контрактных регионов, Перестройка базы и закрытие, а также добавление льгот «Трикар для жизни» в 2001 году для тех, кто Medicare -действующие, и "Tricare Reserve Select" в 2005 году.

Варианты Tricare

Tricare Select

Tricare Select предоставляет те же преимущества, что и исходная программа CHAMPUS, и доступна пенсионерам из Активного компонента, пенсионерам из Резервного компонента в возрасте 60 лет и старше, а также членам их семей, имеющим на это право. Tricare Select также доступен Reservist и их семье в рамках компонента Tricare Reserve Select. В рамках Tricare Select получатели могут использовать любое гражданское лицо медицинская организация который подлежит оплате в соответствии с правилами Tricare. Получатель несет ответственность за выплату ежегодного франшиза и сострахование, и может нести ответственность за некоторые другие наличные расходы. Плата за регистрацию в Tricare Select не взимается.

Tricare Extra

Бенефициары Tricare Standard могут выбрать использование опции Tricare Extra, обратившись к гражданскому поставщику медицинских услуг из сети поставщиков регионального подрядчика. Таким образом, Tricare Extra представляет собой предпочтительная организация-поставщик (ППО). При использовании Tricare Extra сумма сострахования бенефициара уменьшается как минимум на пять процентных пунктов. Плата за использование преимущества Tricare Extra, кроме сострахования, не взимается.

Этот план был прекращен 01.01.2018

Трикар Прайм

Трикар Прайм - это организация здравоохранения План в стиле (HMO) доступен для действующего персонала, пенсионеров из активного компонента, пенсионеров из резервного компонента в возрасте 60 лет и старше и членов их семей. В рамках Tricare Prime бенефициары должны выбрать лечащий врач и получить рекомендации и разрешения для специализированный уход. В обмен на эти ограничения бенефициары несут ответственность только за небольшие доплаты за каждый визит (только пенсионеры и члены их семей). Ежегодный вступительный взнос в Tricare Prime для пенсионеров и членов их семей. Плата за зачисление для военнослужащих на действительной военной службе и членов их семей не взимается. Большинство участников программы Tricare PRIME должны использовать исключительно MTF (военное лечебное учреждение) для получения своей помощи, пока у MTF есть возможности. Если МОГ не имеет возможности, командир МОГ уведомляет подрядчика региона, и сеть поставщиков подрядчика используется для пополнения мощности МОГ. Если MTF восстанавливает пропускную способность, MTF оставляет за собой право вернуть получателей помощи на лечение в MTF в процессе, известном как «повторный захват».

План семейного здравоохранения США

План семейного здравоохранения США, вариант плана медицинского обслуживания, спонсируемого Tricare Prime, предоставляется некоммерческими поставщиками медицинских услуг в северо-восточной части США, юго-восточном Техасе / юго-западе Луизианы и в районе Пьюджет-Саунд в штате Вашингтон.

Tricare Reserve Select (TRS)

Tricare Reserve Select - это страховой план медицинского страхования с активным статусом, который могут приобрести квалифицированные члены Национальной гвардии и резерва. Классификацию иногда называют Резервным компонентом Tricare (RC). Он требует ежемесячного страхового взноса и предлагает покрытие, аналогичное Tricare Standard и Extra для военнослужащих и соответствующих членов семьи. У него есть договоренность о частичном разделении страховых взносов с Министерством обороны, аналогичная планам работодателей для гражданского частного или государственного сектора, хотя, как правило, с меньшими затратами, чем в гражданских планах. Программа доступна по всему миру для членов Selected Reserve (SELRES) как Название 10 Компоненты Федеральной резервной системы США (Армейский резерв, Военно-морской резерв, Резерв ВВС, Резерв морской пехоты ), Название 14 Компонент Федерального резерва USC (Заповедник береговой охраны ) и Название 32 Национальная гвардия (Армия Национальной гвардии и Авиация Национальной гвардии ) в статусе оплаты за тренировку (также известном как «оплачено»). По состоянию на февраль 2008 г., вышедший на пенсию персонал в возрасте до 60 лет, активно бурение Индивидуальный готовый резерв (IRR) неоплачиваемый персонал или активно занимающийся обучением добровольцев (VTU) в неоплачиваемом статусе не имеют права на TRS. Члены IRR и VTU имеют право на восстановление в соответствии с TRS, если они вернутся в статус SELRES. Персонал компонента резерва, который также является федеральными государственными служащими (включая техников армейского резерва и техников воздушного резерва (ART) в армейском резерве, национальной гвардии, резерве ВВС и национальной гвардии авиации) и имеет право на участие в Программе медицинского страхования федеральных служащих (FEHBP). ) также исключены из TRS. Пенсионеры компонента Резервного компонента и соответствующие иждивенцы получают право на участие в программе Tricare Standard, Tricare Extra или Tricare Prime в день его 60-летия таким же образом, как пенсионеры Active Component и их соответствующие иждивенцы имеют право сразу же после выхода на пенсию с действующей службы. Вопросы о квалификации следует направлять в Tricare.

Трикар Резерв на пенсии (TRR)

Tricare Reserve Retired - это страховой план медицинского страхования, который квалифицированные вышедшие на пенсию члены Национальной гвардии и резерва в возрасте до 60 лет могут приобрести для себя и соответствующих членов семьи. Созданная в 2008 году и открытая для регистрации в 2010 году, она похожа на Tricare Reserve Select (TRS), но отличается тем, что в DoD отсутствует разделение премиальных затрат, как в случае TRS. Таким образом, вышедшие на пенсию участники Резервного компонента, решившие приобрести TRR, должны оплатить полную стоимость (100%) рассчитанной премии плюс дополнительный административный сбор. Выплаты могут достигать 900 долларов в месяц. Несмотря на то, что программа открыта для всех имеющих право на пенсию сотрудников Резервного компонента в возрасте до 60 лет, основное внимание в программе часто воспринимается как сосредоточенное на недавних пенсионерах Резервного компонента, которые работают самостоятельно или иным образом не имеют права на медицинское страхование, предоставляемое / субсидируемое гражданским работодателем, особенно тех, кто были мобилизованы на постоянную действительную службу после 11 сентября 2001 года в поддержку операций Несокрушимая свобода, Иракская свобода, Новый рассвет и / или Благородный орел. Пенсионный персонал Резервного компонента, выбравший участие в TRR, выйдет из TRR, когда обслуживающий сотрудник достигнет возраста 60 лет и он / она и его соответствующие члены семьи получат право на те же варианты Tricare Standard, Tricare Extra или Tricare Prime, что и пенсионеры Active Component, и, в случае Tricare Prime - по той же цене, что и для пенсионеров Active Component. Вопросы о квалификации следует направлять в Tricare.

Трикар для жизни (TFL)

Программа Tricare for Life была впервые включена как часть тогдашних семи региональных контрактов на поддержку управляемого медицинского обслуживания с Tricare в мае 2001 года. Льгота была принята Конгрессом в ответ на растущие жалобы со стороны бенефициаров на то, что по мере роста личных расходов Medicare требовалось пособие для оплатить эти расходы вместо пенсионеров Tricare, которые должны покупать Дополнительное покрытие Medicare для оплаты рецептов, лекарств, отпускаемых врачом и в больнице, паевых взносов и франшиз. До Tricare for Life получатели Tricare сразу теряли покрытие Tricare после получения права на участие в программе Medicare в возрасте 65 лет, что обеспечивало им такой же уровень покрытия, как и гражданам США, которые никогда не проработали в вооруженных силах более 20-30 лет. Это включало получение права на участие в программе Medicare по причине инвалидности. Программа Tricare for Life предназначена для выплаты обязательств пациентам после выплат Medicare. Для участия в программе Tricare for Life регистрация не требуется, и для того, чтобы иметь право на участие, участники должны иметь право на участие в программе Tricare и Medicare и приобрести Medicare Часть B покрытие. Исключение из требования о покрытии Части B существует, когда получатель, имеющий право на участие в программе Medicare, является супругом действующего участника службы. В некоторых случаях Tricare for Life является основным плательщиком, когда услуги обычно являются льготами Tricare, но не покрываются Medicare. Сюда входят расходы на лекарственные препараты, когда достигаются пределы льгот по программе Medicare и услуги оказываются за пределами США или в Дела ветеранов учреждение, в котором Medicare не платит. TFL не оплачивает ответственность пациента за услуги, которые не являются льготами Tricare, даже если они могут оплачиваться Medicare, например, льготы по хиропрактике. Ограничения политики, применяемые к Tricare, также применяются к TFL и, следовательно, должны считаться необходимой с медицинской точки зрения и квалифицированной помощью. Поэтому опекунство не покрывается. В 2004 году льгота «Трикар для жизни» была передана от отдельных региональных подрядчиков компании «Трикар». Заявления о медицинском обслуживании обрабатываются национальным подрядчиком Tricare с двойным правомочным финансовым посредником (TDEFIC-Wisconsin Physician Service Insurance Corporation). Заявления в аптеках обрабатываются Подрядчиком аптек Tricare (Экспресс-сценарии), а заявки по зарубежным TFL обрабатываются Подрядчиком программы Tricare Overseas (с сентября 2010 года это будет International SOS, использующая Висконсинскую службу врачей в качестве своего финансового посредника).

Tricare Young Adult (TYA)

Tricare Young Adult (TYA) - это план медицинского обслуживания премиум-класса, доступный для приобретения квалифицированными иждивенцами, которые вышли из Tricare в возрасте 21 года или в возрасте 23 лет для студентов очных колледжей. Иждивенцы имеют право на участие, если они не состоят в браке, не имеют права на страховое покрытие Tricare или собственное медицинское страхование, спонсируемое работодателем, и их спонсор имеет право на участие в программе Tricare.[6]

Соответствующие критериям иждивенцы имеют возможность приобрести ежемесячное страховое покрытие Tricare Standard / Extra. Приобретенное покрытие включает медицинские и аптечные льготы, но не включает стоматологические услуги. Премиум-привилегия Tricare Prime должна была стать доступной позже в 2011 году.[нужна цитата ]

Подписание Закона о государственной обороне в январе 2011 года согласовало Tricare с положениями Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 2010 года и привело к созданию TYA.[7] Набор начался 1 мая 2011 года.[8]

Дополнение Tricare

Помимо перечисленных выше вариантов Tricare, военные пенсионеры могут выбрать дополнительный план Tricare. Приложение Tricare было разработано, чтобы помочь военным пенсионерам и их семьям сэкономить на непредвиденных расходах из кармана, которые не покрываются Tricare. Наличные расходы, которые могут быть снижены с помощью добавки Tricare, могут включать в себя расходы на специалистов, операции и пребывание в больнице. Дополнительный план Tricare может быть выгоден стандартным бенефициарам Tricare, которые покрываются планом 75/25, который не покрывает все расходы в случае неожиданной болезни или несчастного случая.[9]

Администрация программы

Конечной ответственной организацией за администрирование Tricare является Система военного здравоохранения Министерства обороны США, который организовал Tricare Management Activity (TMA). Tricare Management Activity заключает контракты с несколькими крупными медицинскими страховыми корпорациями, чтобы обеспечить обработку требований, обслуживание клиентов и другие административные функции для программы Tricare.

Базовая структура

В настоящее время существует три региональных подрядчика по поддержке управляемого медицинского обслуживания (MCSC), подрядчик-налоговый посредник с двойным правом на программы Medicare / Tricare (TDEFIC) и подрядчик аптек Tricare, который управляет программами как аптек по почте (TMOP), так и розничных аптек (TRRx). Кроме того, несколько административных подрядчиков предоставляют услуги по управлению качеством, аудиту и статистике.

Стоматологическая страховка

TMA заключает договоры и администрирует стоматологические программы.

Медицинская страховка

В 2004 году Tricare Management Activity преобразовала предыдущие двенадцать регионов в три больших региона, известных как Tricare. север, Tricare юг, и Tricare Запад. Услуги в этих регионах предоставляют:

  • Север - Health Net Federal Services, LLC Северный регион включает Коннектикут, Делавэр, Округ Колумбия, Иллинойс, Индиану, Кентукки, Мэн, Мэриленд, Массачусетс, Мичиган, Нью-Гэмпшир, Нью-Джерси, Нью-Йорк, Северная Каролина, Огайо, Пенсильвания, Род-Айленд, Вермонт, Вирджиния, Западная Вирджиния, Висконсин и части Айовы (район Рок-Айленда, арсенал), Миссури (район Сент-Луиса) и Теннесси (район Форт-Кэмпбелл).
  • Юг - Humana Military Healthcare Services, Inc. Южный регион включает Алабаму, Арканзас, Флориду, Джорджию, Луизиану, Миссисипи, Оклахому, Южную Каролину, Теннесси (за исключением области Форт Кэмпбелл) и Техас (за исключением области Эль-Пасо).
  • Запад - United Healthcare Западный регион включает Аляску, Аризону, Калифорнию, Колорадо, Гавайи, Айдахо, Айову (за исключением Арсенала Рок-Айленда), Канзас, Миннесоту, Миссури (кроме района Сент-Луис), Монтану, Небраску, Неваду, Нью-Мексико, Северную Дакоту. , Орегон, Южная Дакота, Техас (юго-западный угол, включая Эль-Пасо), Юта, Вашингтон и Вайоминг. Если у вас есть страховка TRICARE, и вам или вашему близкому требуется лечение от алкогольной или наркотической зависимости, вы имеете право на страхование по широкому спектру программ лечения.[10]

Все медицинские претензии обрабатываются («рассматриваются») следующими субподрядчиками по обработке претензий:

В 2009 году контракт Tricare Overseas Program объединил следующие элементы:

  • Запись за границу
  • Обработка претензий Tricare Overseas
  • Контракты на три зоны обслуживания сервисных центров Tricare
  • Tricare Global Remote Overseas (TGRO)
  • Трикаре Пуэрто-Рико Прайм

В октябре 2009 года International SOS Assistance, Inc. получила контракт на предоставление комплексных услуг по поддержке здравоохранения Министерству обороны Tricare Overseas Program.

С 1 января 2018 года регионы Трикар были объединены в два больших региона: Трикар Восток и Трикар Запад. Услуги в этих регионах предоставляют:

  • Восток - Humana Military Healthcare Services, Inc. Восточный регион включает Алабаму, Арканзас, Коннектикут, Делавэр, Округ Колумбия, Флориду, Джорджию, Иллинойс, Индиану, Кентукки, Луизиану, Мэн, Мэриленд, Массачусетс, Мичиган, Миссисипи, Нью-Гэмпшир, Нью-Джерси, Нью-Йорк, Северную Каролину, Огайо, Оклахома, Пенсильвания, Род-Айленд, Южная Каролина, Теннесси, Вермонт, Вирджиния, Западная Вирджиния, Висконсин и части Айовы (район Рок-Айленда, арсенал), Миссури (район Сент-Луиса) и Техаса (за исключением района Эль-Пасо). .
  • Запад - Хелс Нет Федеральные Услуги, ООО Западный регион включает Аляску, Аризону, Калифорнию, Колорадо, Гавайи, Айдахо, Айову (за исключением Арсенала Рок-Айленда), Канзас, Миннесоту, Миссури (за исключением района Сент-Луис), Монтану, Небраску, Неваду, Нью-Мексико, Северную Дакоту. , Орегон, Южная Дакота, Техас (юго-западный угол, включая Эль-Пасо), Юта, Вашингтон и Вайоминг.

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ Что такое Трикар? Официальный сайт Tricare Management Activity
  2. ^ Агентство оборонного здравоохранения - О ТМА В архиве 2013-12-13 в Wayback Machine
  3. ^ Исследовательская служба Конгресса (2018-04-20). «Учебник по обороне: военная система здравоохранения» (PDF).
  4. ^ «Целевая группа по будущему военного здравоохранения: окончательный отчет» (PDF). Министерство обороны США. 2007-12-20. Архивировано из оригинал (pdf) на 2008-10-28. Получено 2008-05-20.
  5. ^ «Оборонное здравоохранение: несмотря на улучшения в системе закупок Tricare, проблемы остаются» (pdf). Главное бухгалтерское управление США. 1995-08-03. Получено 2008-05-26.
  6. ^ Tricare Young Adult Проверено апрель 2011 г.
  7. ^ Новая программа Tricare предлагает страховое покрытие для молодых людей до 26 лет. http://tricare.mil/mediacenter/news.aspx?fid=706.
  8. ^ Tricare Young Adult начинается; ежемесячные премии установлены Звезды и полосы, 11 апреля 2011 г.
  9. ^ Хоррелл, Кейт. "Дополнительное страхование Tricare | Military.com". Получено 2016-02-18.
  10. ^ 10 августа, Сара Хардей Последнее обновление :; 2020. «Покрывает ли страховка TRICARE лечение наркозависимости?». Американские центры наркологии. Получено 2020-09-05.CS1 maint: лишняя пунктуация (связь) CS1 maint: числовые имена: список авторов (связь)

внешняя ссылка