Сосудистый доступ - Vascular access

Сосудистый доступ относится к быстрому, прямому методу введения или удаления устройств или химикатов из кровоток. В гемодиализ, сосудистый доступ используется для удаления крови пациента, чтобы ее можно было фильтровать через диализатор. Для доступа к крови используются три основных метода: внутривенный катетер, артериовенозный свищ (AV) или синтетический трансплантат. В последних двух случаях иглы используются для прокалывания трансплантата или свища каждый раз при проведении диализа.

Тип сосудистого доступа, созданный для пациентов, находящихся на гемодиализе, зависит от таких факторов, как ожидаемая продолжительность жизни пациента. почечная недостаточность и состояние его или ее сосудистой сети. Пациенты могут иметь множественный доступ, обычно потому, что AV фистула или трансплантат созревает и катетер все еще используется. Создание всех этих трех основных типов сосудистых доступов требует хирургического вмешательства.[1]

Катетер

Катетерный доступ, иногда называемый ЦВК (центральный венозный катетер ), состоит из пластикового катетера с двумя просветами (или иногда с двумя отдельными катетерами), который вводится в большую вену (обычно полая вена, через внутренняя яремная вена или бедренная вена ), чтобы позволить большим потокам крови отводиться из одного просвета, поступать в диализный контур и возвращаться через другой просвет. Однако кровоток почти всегда меньше, чем у хорошо функционирующего свища или трансплантата.

Катетеры обычно бывают двух основных типов: туннельные и не туннельные.[2]

Без туннелирования Катетерный доступ предназначен для краткосрочного доступа (примерно до 10 дней, но часто только для одного сеанса диализа), и катетер выходит из кожи в месте входа в вену.

Туннельный Катетерный доступ включает более длинный катетер, который проходит под кожей от точки введения в вене до места выхода на некотором расстоянии. Обычно он помещается во внутреннюю яремную вену на шее, а место выхода обычно находится на грудной стенке. Туннель действует как барьер для проникновения микробов, и поэтому туннельные катетеры предназначены для краткосрочного и среднесрочного доступа (только от недель до месяцев), поскольку инфекция все еще является частой проблемой.

Помимо инфекции, венозные стеноз еще одна серьезная проблема с доступом к катетеру. Катетер представляет собой инородное тело в вене и часто вызывает воспалительную реакцию в стенке вены. Это приводит к рубцевание и сужение вены, часто вплоть до окклюзии. Это может вызвать проблемы с серьезным венозным застоем в области, дренируемой веной, а также может сделать вену и дренируемые ею вены бесполезными для создания свища или трансплантата в будущем. Пациенты, находящиеся на длительном гемодиализе, могут буквально «потерять» доступ, так что это может стать фатальной проблемой.

Катетерный доступ обычно используется для быстрого доступа для немедленного диализа, для туннельного доступа у пациентов, которые, как считается, выздоравливают после острая травма почек, и для пациентов с терминальная почечная недостаточность которые либо ждут альтернативного доступа к зрелому поколению, либо не могут иметь альтернативный доступ.

Катетерный доступ часто популярен среди пациентов, потому что для подключения диализного аппарата не нужны иглы. Однако отмеченные выше серьезные риски доступа к катетеру означают, что такой доступ следует рассматривать только как долгосрочное решение в самой безвыходной ситуации доступа.

Permacath для диализа

AV свищ

Основная статья: Свищ Чимино
Радиоцефальный свищ.
Иллюстрация, изображающая атриовентрикулярную фистулу во время гемодиализа

AV (артериовенозные) свищи считаются предпочтительным методом доступа. Чтобы создать свищ, а сосудистый хирург присоединяется к артерия и вена вместе через анастомоз. Поскольку это обходит капилляры, кровь быстро течет по свищу. Это можно почувствовать, приложив палец к зрелому свищу. Это называется ощущением "дрожания" и вызывает отчетливое ощущение "жужжания" над свищом. Можно также слушать через стетоскоп для звука "свистящей" крови через свищ, звук, называемый брут.

Свищи обычно образуются в недоминирующей руке и могут располагаться на кисти ('Табакерка 'фистула'), предплечье (обычно радиоцефальный фистула, или так называемая брешия-Свищ Чимино, в которой лучевая артерия анастомозирует с головная вена ) или локтевой (обычно брахиоцефальный свищ, где плечевая артерия анастомозирует с головная вена ). Хотя свищи встречаются реже, они также могут образовываться в паху, хотя процесс их создания отличается. Размещение в паху обычно выполняется, когда варианты на руке и кистях недоступны из-за анатомии или несостоятельности ранее созданных свищей на руках / кистях. Для созревания свищей требуется несколько недель, в среднем, возможно, 4–6 недель.

Во время лечения в вену вводят две иглы: одну для забора крови, а другую - для ее возврата. Ориентация игл учитывает нормальный кровоток. «Артериальная» игла забирает кровь «вверх по течению», а «венозная» игла возвращает кровь «вниз по течению». Эта последовательность предотвращает частичную переработку той же крови через диализный аппарат, что приведет к менее эффективному лечению.

Преимущества использования атриовентрикулярных свищей заключаются в более низкой частоте инфицирования, поскольку в их образовании не участвует инородный материал, более высокая скорость кровотока (что приводит к более эффективному диализу) и меньшая частота тромбоз. Сложностей меньше, чем с другими методами доступа. Если фистула имеет очень высокий кровоток и сосудистая сеть, снабжающая остальную часть конечности, плохая, синдром кражи может произойти, когда кровь, попадающая в конечность, втягивается в фистулу и возвращается в общий кровоток, не попадая в капилляры конечности. Это приводит к холодным конечностям этой конечности, схваткообразным болям и, в тяжелых случаях, к повреждению тканей. Одним из долгосрочных осложнений атриовентрикулярной фистулы может быть развитие аневризмы, выпуклости стенки вены, которая ослабляется из-за многократного введения игл с течением времени. В значительной степени риск развития аневризмы можно снизить, осторожно вращая участки иглы по всей фистуле или используя технику «петли» (постоянное место). Аневризмы могут потребовать корректирующей хирургии и могут сократить срок службы фистулы. Свищи также могут блокироваться из-за свертывания крови или инфицироваться, если не соблюдаются стерильные меры предосторожности во время введения иглы в начале диализа. Из-за большого объема крови, протекающей через свищ, также может возникнуть чрезмерное кровотечение. Чаще всего это происходит вскоре после диализа. К отверстиям иглы необходимо приложить давление, чтобы вызвать свертывание. Если это давление снимается преждевременно или пациент слишком рано приступает к физической активности после диализа, игольные отверстия могут открыться.

Чтобы предотвратить повреждение свища и аневризма или же псевдоаневризма Во время образования иглы рекомендуется вводить иглу в разных точках с вращением. Другой подход - канюлировать фистулу затупленной иглой точно в том же месте. Это называется подходом «петлицы». Часто на одном свище имеется два или три места петлицы. Это также может продлить жизнь фистулы и помочь предотвратить повреждение фистулы.

Недавнее исследование, опубликованное в Американский журнал патологии, предоставляет информацию о механизмах, лежащих в основе отказа наиболее распространенного типа гемодиализного сосудистого доступа - артериовенозной фистулы. Несмотря на то, что атриовентрикулярный свищ является одним из наиболее предпочтительных методов сосудистого доступа, исследователи отметили, что до 60% вновь созданных свищей никогда не становятся пригодными для диализа, потому что они не созревают (то есть сосуды не увеличиваются в достаточной степени, чтобы поддерживать контур диализа крови.). Это исследование предполагает, что нарушение реакции на оксид азота, которое наблюдается у некоторых пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, может приводить к гиперплазия (чрезмерный рост) самого внутреннего слоя кровеносных сосудов или снижение способности сосудов расширяться. Любая из этих аномалий может ограничить созревание и жизнеспособность артериовенозной фистулы. Это исследование повышает вероятность терапевтического восстановления оксид азота реакция через манипуляции с местными медиаторами может предотвратить нарушение созревания свищей у пациентов и потенциально способствовать их способности оставаться на гемодиализе.[3]

AV трансплантат

Артериовенозный трансплантат.

АВ (артериовенозные) трансплантаты во многом похожи на свищи, за исключением того, что для соединения артерии и вены используется искусственный сосуд. Трансплантат обычно изготавливается из синтетического материала, часто PTFE, но иногда используются химически обработанные стерилизованные вены от животных. Трансплантаты вставляются, когда естественная сосудистая сеть пациента не допускает образования свища. Они созревают быстрее, чем свищи, и могут быть готовы к использованию через несколько недель после образования (некоторые более новые трансплантаты могут быть использованы даже раньше). Однако атриовентрикулярные трансплантаты имеют высокий риск развития сужения, особенно в вене, находящейся ниже по течению от того места, где трансплантат был пришит к вене. Сужение часто приводит к тромбозу (свертыванию). Будучи инородным материалом, они подвергаются большему риску заражения. Доступны дополнительные варианты участков для размещения трансплантата, поскольку трансплантат может быть довольно длинным. Таким образом, трансплантат может быть помещен в бедро или даже на шею («трансплантат ожерелья»).

Fistula First Project

AV-свищи имеют гораздо лучшую проходимость и выживаемость, чем венозные катетеры или трансплантаты. Они также обеспечивают лучшую выживаемость пациентов и вызывают гораздо меньше осложнений по сравнению с трансплантатами или венозными катетерами. По этой причине Центры Medicare и Medicaid (CMS) учредила инициативу «Первый свищ»,[4] целью которого является увеличение использования AV-свищей у диализных пациентов. Эта инициатива имела много успехов, но фистула не всегда является лучшей стратегией, когда дело касается пожилых людей.[5]

В настоящее время ведутся исследования по созданию биоинженерных кровеносных сосудов, которые могут иметь огромное значение при создании AV-свищей для пациентов на гемодиализе, у которых нет хороших кровеносных сосудов для их создания. Он включает в себя выращивание клеток, которые производят коллаген и другие белки в биоразлагаемой микропитательной трубке, с последующим удалением этих клеток, чтобы «кровеносные сосуды» можно было хранить в холодильниках.[6]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ Калленбах Й.З. В: Обзор гемодиализа для медсестер и диализного персонала. 7-е изд. Сент-Луис, Миссури: Эльзевьер Мосби; 2005 г.
  2. ^ Франкель, А. (01.04.2006). «Временный доступ и центральные венозные катетеры». Европейский журнал сосудистой и эндоваскулярной хирургии. 31 (4): 417–422. Дои:10.1016 / j.ejvs.2005.10.003. PMID  16360326.
  3. ^ «Новое исследование показывает многообещающие улучшения сосудистого доступа для пациентов, находящихся на гемодиализе». EurekAlert!. Получено 2017-09-06.
  4. ^ Инициатива Fistula First
  5. ^ DeSilva, R.N .; Патибандла, Б. К .; Vin, Y .; Нарра, А .; Chawla, V .; Brown, R. S .; Гольдфарб-Румянцев, А.С. (01.08.2013). «Первый свищ - не всегда лучшая стратегия для пожилых людей». Журнал Американского общества нефрологов. 24 (8): 1297–1304. Дои:10.1681 / ASN.2012060632. ISSN  1046-6673. ЧВК  3736704. PMID  23813216.
  6. ^ Сеппа, Натан (2 февраля 2011 г.). «Биоинженерия, улучшающая кровеносные сосуды». Новости науки. Получено 4 февраля 2011.

внешняя ссылка