Мембранозный гломерулонефрит - Membranous glomerulonephritis

Мембранозный гломерулонефрит
Мембранозная нефропатия - mpas - very high mag.jpg
Микрофотография мембранозной нефропатии с заметными выступами базальной мембраны клубочков. Пятно Джонса.
СпециальностьНефрология  Отредактируйте это в Викиданных

Мембранозный гломерулонефрит (MGN) - медленно прогрессирующее заболевание почка поражает в основном людей в возрасте от 30 до 50 лет, как правило, европеоидов.

Видео объяснение

Это вторая по частоте причина нефротический синдром у взрослых, с очаговый сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) в последнее время становится наиболее распространенным.[1]

Признаки и симптомы

Большинство людей будут представлены как нефротический синдром, с триадой альбуминурия, отек и низкая сыворотка альбумин (с или без почечная недостаточность ). Высокое кровяное давление и высокое содержание холестерина также часто присутствуют. Другие могут не иметь симптомов и могут быть обнаружены при скрининге с анализ мочи находка потеря большого количества белка с мочой. Для окончательного диагноза мембранозной нефропатии требуется почка. биопсия, хотя, учитывая очень высокую специфичность положительных антител к PLA2R, этого иногда можно избежать у пациентов с нефротическим синдромом и сохраненной функцией почек.[2]

Причины

Первичный / идиопатический

85% случаев MGN классифицируются как первичный мембранозный гломерулонефрит- то есть причина болезни идиопатический (неизвестного происхождения или причины). Это также можно назвать идиопатическая мембранозная нефропатия.


Одно исследование выявило антитела к M-типу фосфолипаза А2 рецептора в 70% (26 из 37) случаев.[3] Тестирование на эти анти-PLA2R произвело революцию в диагностике и лечении этого заболевания у пациентов с положительными антителами, а отслеживание уровня титров во времени позволяет прогнозировать риск прогрессирования заболевания и вероятность спонтанной ремиссии.[4]


В 2014 году был обнаружен второй аутоантиген, система 7A, содержащая домен тромбоспондина типа 1 (THSD7A), которая может составлять дополнительные 5-10% случаев мембранозной нефропатии и, по-видимому, связана со злокачественными новообразованиями.[5] Новые исследования по выявлению новых аутоантигенов, ответственных за мембранозную нефропатию, продолжают публиковаться с антителами против NELL-1.[6] и EXT1 / EXT2[7] в 2019 году.

Вторичный

Остальное вторично из-за:

Патогенез

Иммунные комплексы (черные) откладываются в утолщенной базальной мембране, создавая вид "шипа и купола" при электронной микроскопии.

MGN вызывается иммунный комплекс образование в клубочках. Иммунные комплексы образуются путем связывания антител с антигенами в клубочковая базальная мембрана. Антигены могут быть частью базальной мембраны или откладываться из других источников системным кровотоком.

Иммунный комплекс служит активатором, который запускает ответ комплементов C5b - C9, которые образуют комплекс мембранной атаки (MAC) на гломерулярных эпителиальных клетках. Это, в свою очередь, стимулирует высвобождение протеаз и оксидантов мезангиальными и эпителиальными клетками, повреждая стенки капилляров и заставляя их становиться «протекающими». Кроме того, эпителиальные клетки, по-видимому, также секретируют неизвестный медиатор, который снижает нефрин синтез и распространение.

При мембранозном гломерулонефрите, особенно в случаях, вызванных вирусным гепатитом, уровни C3 в сыворотке низкие.[13]

Подобно другим причинам нефротического синдрома (например, очаговый сегментарный гломерулосклероз или же болезнь минимальных изменений ), мембранозная нефропатия, как известно, предрасполагает больных к развитию сгустки крови Такие как легочная эмболия. В частности, известно, что мембранозная нефропатия увеличивает этот риск больше, чем другие причины нефротического синдрома, хотя причина этого еще не ясна.

Морфология

Определяющей точкой MGN является наличие субэпителиальных иммуноглобулинсодержащих отложений вдоль клубочковая базальная мембрана (ГБМ).

  • К световая микроскопия наблюдается диффузное утолщение базальной мембраны. С помощью Пятно Джонса, GBM выглядит «шипастым» или «дырявым».
  • На электронная микроскопия субэпителиальные отложения, которые прижимаются к базальной мембране клубочка, по-видимому, являются причиной утолщения. Так же подоциты теряют отростки стопы. По мере прогрессирования болезни отложения в конечном итоге очищаются, оставляя полости в базальной мембране. Эти полости позже будут заполнены материалом, подобным базальной мембране, и, если болезнь продолжится и дальше, клубочки станут склерозированы и, наконец, гиалинизированный.
  • Иммунофлуоресценция микроскопия покажет типичное зернистое отложение иммуноглобулинов и комплемента вдоль базальной мембраны.[14]

Хотя обычно он поражает весь клубок, в некоторых случаях он может поражать части клубочка.[15]

Уход

Лечение вторичной мембранозной нефропатии основывается на лечении исходного заболевания. Для лечения идиопатической мембранозной нефропатии варианты лечения включают: иммунодепрессивный лекарства и неспецифические антипротеинурические меры, такие как Ингибиторы АПФ или же блокаторы рецепторов ангиотензина II. Учитывая, что спонтанная ремиссия является обычным явлением, международные руководящие принципы рекомендуют период осторожного ожидания, прежде чем рассматривать иммуносупрессивное лечение.[16] Вероятность достижения спонтанной ремиссии намного выше, если начата антипротеинурическая терапия ингибиторами ace или блокаторами рецепторов ангиотензина II.

Рекомендуемая иммуносупрессивная терапия первой линии часто включает: циклофосфамид чередующийся с кортикостероид,[17] также известный как режим Понтичелли.

Варианты иммуносупрессивной терапии

  1. Кортикостероиды: Они были испытаны с неоднозначными результатами, в одном исследовании показано предотвращение прогрессирования почечная недостаточность без улучшения протеинурия.
  2. Хлорамбуцил
  3. Циклоспорин[18]
  4. Такролимус
  5. Циклофосфамид
  6. Микофенолят мофетил
  7. Ритуксимаб

Возможно, самый сложный аспект мембранозного гломерулонефрита - это решить, кого лечить иммуносупрессивной терапией, а не простой «фоновой» или антипротеинурической терапией. Большая часть этой трудности связана с отсутствием возможности предсказать, у каких людей разовьется терминальная стадия заболевания почек или заболевание почек, достаточно серьезное, чтобы потребовать диализа. Поскольку вышеуказанные препараты несут в себе риск, лечение не следует начинать без тщательного рассмотрения профиля риска / пользы. Следует отметить, что кортикостероиды (обычно преднизон) не приносят особой пользы. Их следует сочетать с одним из других 5 лекарств, каждое из которых, наряду с преднизоном, показало некоторую пользу в замедлении прогрессирования мембранозной нефропатии. Однако следует иметь в виду, что каждое из 5 лекарств, помимо преднизона, также несет в себе свои риски.

Двойная цель лечения перепончатой ​​нефропатии: во-первых, вызвать ремиссию нефротического синдрома, а во-вторых, предотвратить развитие терминальной почечной недостаточности. А метаанализ четырех рандомизированные контролируемые испытания Сравнение методов лечения перепончатой ​​нефропатии показало, что режимы, включающие хлорамбуцил или циклофосфамид, отдельно или со стероидами, были более эффективными, чем симптоматическое лечение или лечение только стероидами в индукции ремиссии нефротического синдрома.

Прогноз

Примерно у трети нелеченных пациентов наблюдается спонтанная ремиссия, еще у трети требуется прогрессирование. диализ и у последней трети по-прежнему протеинурия, без прогрессирования почечная недостаточность.[нужна цитата ]

Терминология

Тесно связанные термины мембранный нефропатия (MN)[19] и перепончатый гломерулопатия[20] оба относятся к аналогичному созвездию, но без предположения воспаление.

Мембранный нефрит (в котором подразумевается воспаление, но клубочки явно не упомянуты) встречается реже, но иногда встречается это выражение.[21] Эти условия обычно рассматриваются вместе.

Напротив, мембранопролиферативный гломерулонефрит имеет похожее название, но считается отдельным состоянием с совершенно другой причинно-следственной связью. Мембранопролиферативный гломерулонефрит включает базальная мембрана и мезангиум, в то время как мембранозный гломерулонефрит поражает базальную мембрану, но не мезангиум. (Мембранопролиферативный гломерулонефрит имеет альтернативное название «мезангиокапиллярный гломерулонефрит», чтобы подчеркнуть его мезангиальный характер.)

Рекомендации

  1. ^ Мембранозный гломерулонефрит в eMedicine
  2. ^ Бобарт, Шейн А .; Vriese, An S. De; Pawar, Aditya S .; Занд, Ладан; Сетхи, Санджив; Гизен, Каллен; Lieske, John C .; Фервенца, Фернандо К. (01.02.2019). «Неинвазивная диагностика первичной мембранозной нефропатии с использованием антител к рецептору фосфолипазы А2». Kidney International. 95 (2): 429–438. Дои:10.1016 / j.kint.2018.10.021. ISSN  0085-2538. PMID  30665573.
  3. ^ Beck LH, Bonegio RG, Lambeau G, Beck DM, Powell DW, Cummins TD, Klein JB, Salant DJ (июль 2009 г.). «Рецептор фосфолипазы А2 M-типа в качестве антигена-мишени при идиопатической мембранозной нефропатии». Медицинский журнал Новой Англии. 361 (1): 11–21. Дои:10.1056 / NEJMoa0810457. ЧВК  2762083. PMID  19571279.
  4. ^ Логт, Анн-Эльс ван де; Фреске, Мэрилин; Ветцельс, Джек Ф .; Бренчли, Пол (2019-12-01). «Антитело против PLA2R при мембранозной нефропатии: что мы знаем и что осталось спустя десятилетие после его открытия». Kidney International. 96 (6): 1292–1302. Дои:10.1016 / j.kint.2019.07.014. ISSN  0085-2538. PMID  31611068.
  5. ^ Tomas NM, Beck LH, Meyer-Schwesinger C, Seitz-Polski B, Ma H, Zahner G, Dolla G, Hoxha E, Helmchen U, Dabert-Gay AS, Debayle D, Merchant M, Klein J, Salant DJ, Stahl RA , Lambeau G (декабрь 2014 г.). «Тромбоспондин типа 1, содержащий домен 7A, при идиопатической мембранозной нефропатии». Медицинский журнал Новой Англии. 371 (24): 2277–2287. Дои:10.1056 / NEJMoa1409354. ЧВК  4278759. PMID  25394321.
  6. ^ Сетхи, Санджив; Дебец, Ханна; Мэдден, Бенджамин; Чарльзуорт, М. Кристина; Морелль, Иоганн; Гросс, ЛуЭнн; Равиндран, Айшвария; Буоб, Дэвид; Жадуль, Мишель; Fervenza, Fernando C .; Ронко, Пьер (01.01.2020). "Нервно-эпидермальный фактор роста, подобный белку 1 (NELL-1), ассоциированная мембранозная нефропатия". Kidney International. 97 (1): 163–174. Дои:10.1016 / j.kint.2019.09.014. ISSN  0085-2538. PMID  31901340.
  7. ^ Сетхи, Санджив; Мэдден, Бенджамин Дж .; Дебец, Ханна; Чарльзуорт, М. Кристина; Гросс, ЛуЭнн; Равиндран, Айшвария; Hummel, Amber M .; Спекс, Ульрих; Fervenza, Fernando C .; Ронко, Пьер (2019-06-01). «Экзостозин 1 / экзостозин 2 - ассоциированная мембранозная нефропатия». Журнал Американского общества нефрологов. 30 (6): 1123–1136. Дои:10.1681 / ASN.2018080852. ISSN  1046-6673. PMID  31061139.
  8. ^ «Патология почек». Получено 2008-11-25.
  9. ^ "Своевременно". www.uptodate.com. Получено 2019-05-11.
  10. ^ "Своевременно". www.uptodate.com. Получено 2019-05-11.
  11. ^ "Своевременно". www.uptodate.com. Получено 2019-05-11.
  12. ^ Ziakas PD, Giannouli S, Psimenou E, Nakopoulou L, Voulgarelis M (июль 2004 г.). «Мембранозный гломерулонефрит при хроническом лимфолейкозе». Американский журнал гематологии. 76 (3): 271–4. Дои:10.1002 / ajh.20109. PMID  15224365.
  13. ^ Менон С., Валентини Р.П. (август 2010 г.). «Мембранозная нефропатия у детей: клиника и терапевтический подход». Детская нефрология. 25 (8): 1419–28. Дои:10.1007 / s00467-009-1324-5. ЧВК  2887508. PMID  19908069.
  14. ^ «Патология почек». Получено 2008-11-25.
  15. ^ Обана М., Наканиси К., Сако М., Ята Н., Нозу К., Танака Р., Иидзима К., Йошикава Н. (июль 2006 г.). «Сегментарный мембранозный гломерулонефрит у детей: сравнение с глобальным мембранозным гломерулонефритом». Клинический журнал Американского общества нефрологов. 1 (4): 723–9. Дои:10.2215 / CJN.01211005. PMID  17699279.
  16. ^ «Руководство KDIGO GN» (PDF).
  17. ^ Чен Й, Скиппати А., Чен Х, Цай Дж., Замора Дж., Джулиано Г.А., Браун Н., Перна А. (октябрь 2014 г.). «Иммуносупрессивное лечение идиопатической мембранозной нефропатии у взрослых с нефротическим синдромом». Кокрановская база данных систематических обзоров (10): CD004293. Дои:10.1002 / 14651858.CD004293.pub3. ЧВК  6669245. PMID  25318831.
  18. ^ Гуменос Д.С., Катоподис К.П., Пассадакис П., Вардаки Э., Лиакопулос В., Дафнис Э., Стефанидис И., Варгемезис В., Влахояннис Дж. Г., Сиамопулос К.С. (2007). «Кортикостероиды и циклоспорин А при идиопатической мембранозной нефропатии: более высокая частота ремиссии нефротического синдрома и меньшее количество побочных реакций, чем после традиционного лечения цитотоксическими препаратами». Американский журнал нефрологии. 27 (3): 226–31. Дои:10.1159/000101367. PMID  17389782.
  19. ^ Пассерини П., Понтичелли С. (июль 2003 г.). «Кортикостероиды, циклофосфамид и хлорамбуцил терапия мембранозной нефропатии». Семинары по нефрологии. 23 (4): 355–61. Дои:10.1016 / S0270-9295 (03) 00052-4. PMID  12923723.
  20. ^ Марковиц Г.С. (май 2001 г.). «Мембранозная гломерулопатия: акцент на вторичных формах и вариантах заболевания». Достижения в анатомической патологии. 8 (3): 119–25. Дои:10.1097/00125480-200105000-00001. PMID  11345236.
  21. ^ Халлегуа Д., Уоллес DJ, Мецгер А.Л., Ринальди Р.З., Клиненберг-младший (2016). «Циклоспорин при мембранозном нефрите волчанки: опыт с десятью пациентами и обзор литературы». Волчанка. 9 (4): 241–51. Дои:10.1191/096120300680198935. PMID  10866094.

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы