История болезни - Medical history

Не путать с История медицины.
Для журнала см. История болезни (журнал).

В история болезни, история болезни, или анамнез (с греческого: ἀνά, ана, "открыть" и μνήσις, мнезис, "память") терпеливый информация, полученная врач задавая конкретные вопросы пациенту или другим людям, которые знают этого человека и могут предоставить подходящую информацию, с целью получения информации, полезной для постановки диагноза и предоставления медицинский забота о терпеливый. Соответствующие с медицинской точки зрения жалобы, сообщенные пациентом или другими лицами, знакомыми с пациентом, называются симптомы, по сравнению с клинические признаки, которые устанавливаются прямым обследованием со стороны медицинского персонала. Большинство обращений за здоровьем приводят к тому, что в той или иной форме собирают анамнез. Истории болезней различаются по глубине и направленности. Например, скорая помощь фельдшер обычно ограничивают свою историю важными деталями, такими как имя, история подачи жалоб, аллергии и т. д. Напротив, психиатрический анамнез часто бывает длинным и подробным, так как многие подробности о жизни пациента имеют отношение к формулированию плана лечения психического заболевания.

Информация, полученная таким образом, вместе с физическим осмотром, позволяет врачу и другим медицинские работники сформировать диагноз и лечение строить планы. Если диагноз невозможно поставить, можно сформулировать предварительный диагноз и другие возможности ( дифференциальные диагнозы ) могут быть добавлены в порядке вероятности по соглашению. План лечения может включать дальнейшие исследования для уточнения диагноза.

Метод, с помощью которого врачи собирают информацию о прошлом и настоящем состоянии здоровья пациента для принятия обоснованных клинических решений, называется анамнезом и соматическим (также известен как H&P). Сбор анамнеза требует от клинициста умения задавать соответствующие и актуальные вопросы, которые могут дать ему некоторое представление о том, что может испытывать пациент. Стандартизированный формат анамнеза начинается с главного беспокойства (почему пациент находится в клинике или больнице?), За которым следует история настоящего заболевания (чтобы охарактеризовать характер симптома (ов) или беспокойства (ов)), прошлое медицинский анамнез, прошлый хирургический анамнез, семейный анамнез, социальный анамнез, их лекарства, их аллергии и обзор систем (где кратко проводится всестороннее исследование симптомов, потенциально влияющих на остальную часть тела, чтобы убедиться, что ничего серьезного не было пропущенный).[1] После того, как были заданы все важные исторические вопросы, обычно проводится целенаправленный медицинский осмотр (то есть тот, который включает только то, что имеет отношение к основной проблеме). На основании информации, полученной от H&P, назначаются лабораторные анализы и методы визуализации, а при необходимости назначается медицинское или хирургическое лечение.

Обработать

пример

Практикующий обычно задает вопросы, чтобы получить следующую информацию о пациенте:

Сбор анамнеза может быть всеобъемлющий сбор анамнеза (задается фиксированный и обширный набор вопросов, как это практикуется только студентами-медиками, такими как студенты-медики, студенты-ассистенты или студенты-практикующие медсестры) или итеративная проверка гипотез (вопросы ограничены и адаптированы, чтобы исключить или исключить вероятный диагноз на основе уже полученной информации, как это практикуется занятыми клиницистами). Компьютеризированный сбор анамнеза может быть неотъемлемой частью системы поддержки принятия клинических решений.

В начале болезни начинается процедура последующего наблюдения, чтобы зафиксировать подробности будущего прогресса и результатов после лечения или выписки. С медицинской точки зрения это называется катамнезом.

Обзор систем

Основная статья: Обзор систем

Без разницы система конкретное состояние может показаться ограниченным, все другие системы обычно рассматриваются в подробном анамнезе. Обзор систем часто включает в себя все основные системы организма, которые могут дать возможность упомянуть симптомы или проблемы, которые человек, возможно, не упомянул в анамнезе. Специалисты в области здравоохранения могут структурировать обзор систем следующим образом:

  • Сердечно-сосудистая система (боль в груди, одышка, отек лодыжек, сердцебиение) являются наиболее важными симптомами, и вы можете попросить краткое описание каждого из положительных симптомов.
  • Дыхательная система (кашель, кровохарканье, носовое кровотечение, хрипы, боль в груди, которая может усиливаться при вдохе или выдохе).
  • Со стороны желудочно-кишечного тракта (изменение веса, метеоризм и изжога, дисфагия, одинофагия, гематемезис, мелена, гематохезия, боли в животе, рвота, дефекация).
  • Мочеполовая система (частое мочеиспускание, боль при мочеиспускании (дизурия), цвет мочи, любые выделения из уретры, нарушение контроля мочевого пузыря, например, позывы к мочеиспусканию или недержание мочи, менструация и сексуальная активность).
  • Нервная система (головная боль, потеря сознания, головокружение и головокружение, речь и связанные с ней функции, такие как навыки чтения и письма и память).
  • Симптомы черепных нервов (зрение (амавроз), диплопия, онемение лица, глухота, ротоглоточная дисфагия, двигательные или сенсорные симптомы конечностей и потеря координации).
  • Эндокринная система (похудание, полидипсия, полиурия, повышенный аппетит (полифагия) и раздражительность).
  • Со стороны костно-мышечной системы (любая боль в костях или суставах, сопровождающаяся отеком или болезненностью суставов, отягчающими и успокаивающими факторами боли и любым положительным семейным анамнезом заболеваний суставов).
  • Кожа (любая кожная сыпь, недавнее изменение косметики и использование солнцезащитных кремов при воздействии солнца).

Тормозящие факторы

Факторы, мешающие собрать надлежащий медицинский анамнез, включают физическую неспособность пациента общаться с врачом, например, бессознательное состояние и коммуникативные расстройства. В таких случаях может потребоваться записать такую ​​информацию, которая может быть получена от других людей, знакомых с пациентом. С медицинской точки зрения это называется гетероанамнезом или сопутствующим анамнезом, в отличие от анамнеза с самоотчетом.

На сбор анамнеза также могут влиять различные факторы, препятствующие правильному отношения между врачом и пациентом, например, переход к врачам, незнакомым пациенту.

Сбор анамнеза вопросов, связанных с сексуальный или репродуктивная медицина может тормозиться нежеланием пациента раскрывать интимную или неприятную информацию. Даже если пациент думает о такой проблеме, он или она часто не начинает говорить о такой проблеме без того, чтобы врач инициировал ее с помощью конкретного вопроса о сексе или репродуктивное здоровье.[2] Некоторое знакомство с врачом обычно помогает пациентам говорить об интимных вопросах, таких как сексуальные темы, но для некоторых пациентов очень высокая степень знакомства может заставить пациента неохотно раскрывать такие интимные вопросы.[2] При посещении врача по поводу сексуальных проблем часто необходимо присутствие обоих партнеров пары, что, как правило, хорошо, но также может предотвратить раскрытие определенных предметов и, согласно одному отчету, увеличивает уровень стресса.[2]

Сбор анамнеза с помощью компьютера

Компьютерные системы сбора анамнеза доступны с 1960-х годов.[3] Однако их использование по-прежнему варьируется в разных системах здравоохранения.[4]

Одним из преимуществ использования компьютеризированных систем в качестве вспомогательного или даже основного источника медицинской информации является то, что пациенты могут быть менее восприимчивы к предубеждение социальной желательности.[4] Например, пациенты с большей вероятностью будут сообщать о нездоровом образе жизни. Еще одним преимуществом использования компьютеризированных систем является то, что они позволяют легко и с высокой точностью переносить пациента на компьютер. электронная медицинская карта Еще одним преимуществом является экономия денег и бумаги.

Одним из недостатков многих компьютеризированных систем истории болезни является то, что они не могут обнаружить невербальную коммуникацию, которая может быть полезна для выяснения тревожных состояний и планов лечения. Другой недостаток заключается в том, что люди могут чувствовать себя менее комфортно при общении с компьютером, чем с человеком. В условиях сбора сексуального анамнеза в Австралии с использованием компьютерного самоинтервью 51% людей были очень довольны этим, 35% были довольны им, а 14% были либо некомфортны, либо очень некомфортны с ним.[5]

Свидетельства за или против использования компьютерных систем сбора анамнеза немногочисленны. По состоянию на 2011 г. рандомизированные контрольные испытания сравнение компьютерного и традиционного устного и письменного семейного анамнеза для выявления пациентов с повышенным риском развития сахарный диабет 2 типа.[6]

Смотрите также

использованная литература

  1. ^ «Обязанности пациента». Американская медицинская ассоциация. Получено 24 октября 2020.
  2. ^ а б c Куиллиам, С. (2011). "'The Cringe Report »: почему пациенты не осмеливаются задавать вопросы и что мы можем с этим сделать». Журнал планирования семьи и репродуктивного здоровья. 37 (2): 110–2. Дои:10.1136 / jfprhc.2011.0060. PMID  21454267.
  3. ^ Mayne, JG; Вексель, Вт; Шольц, П.Н. (1968). «К автоматизации истории болезни». Труды клиники Мэйо. 43 (1): 1–25. PMID  5635452.
  4. ^ а б Папас, Й; Všetečková, J; Подувал, S; Ценг, ПК; Автомобиль, J (2017). «Компьютерный анализ против устного и письменного сбора анамнеза для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний: систематический обзор литературы». Acta Medica (Градец Кралове). 60 (3): 97–107. Дои:10.14712/18059694.2018.1. PMID  29439755.
  5. ^ Тайдман, Р. Л; Чен, M Y; Питтс, М К; Ginige, S; Slaney, M; Фэрли, К. К. (2006). «Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее данные сексуального анамнеза, полученного с помощью компьютера, с личным анамнезом в клинических условиях». Инфекции, передающиеся половым путем. 83 (1): 52–6. Дои:10.1136 / sti.2006.020776. ЧВК  2598599. PMID  17098771.
  6. ^ Папас, Яннис; Вэй, Игорь; Автомобиль, Иосип; Маджид, Азим; Шейх, Азиз (2011). «Сравнение компьютерного и письменного семейного анамнеза для выявления людей с повышенным риском сахарного диабета 2 типа». В машине, Иосип (ред.). Кокрановская база данных систематических обзоров. стр. CD008489. Дои:10.1002 / 14651858.CD008489.pub2. HDL:10547/296945. PMID  22161431.
Библиотечные ресурсы около
История болезни