Удлинение интервала QT, вызванное лекарствами - Drug-induced QT prolongation
Удлинение интервала QT является мерой отсроченной реполяризации желудочков, что означает сердце мышцам требуется больше времени для перезарядки между ударами. Это электрические помехи, которые можно увидеть на ЭКГ (ЭКГ). Чрезмерное удлинение интервала QT может вызвать тахикардии Такие как torsades de pointes (TdP). Удлинение интервала QT является установленным побочным эффектом антиаритмических лекарств, но также может быть вызвано широким спектром некардиальных лекарств, включая антибиотики, антигистаминные препараты, опиоид анальгетики и дополнительные лекарства. На ЭКГ, то QT интервал представляет собой сумму потенциалы действия в клетки сердечной мышцы, что может быть вызвано увеличением входящего тока через натрий или же кальциевые каналы, или уменьшение выходящего тока через калиевые каналы. Связывая и подавляя «быстрое» задержанный выпрямитель тока калия белок, некоторые препараты способны уменьшить выход ионов калия и увеличить продолжительность фаза 3 реполяризации миокарда, что приводит к удлинению интервала QT.
Фон
Интервал QT - это значение, которое измеряется на электрокардиограмме. Измерения начинаются от начала зубца Q до конца зубца T. Значение является показателем времени, которое требуется желудочку от начала сокращения до конца расслабления. Значение нормального интервала QT одинаково у мужчин и женщин от рождения до подросткового возраста. В младенчестве нормальный QTc определяется как 400 +/- 20 миллисекунд. До полового созревания 99-й процентиль значений QTc составляет 460 миллисекунд. После полового созревания это значение увеличивается до 470 миллисекунд у мужчин и 480 миллисекунд у женщин.
Торсады-де-пуанты (TdP) - это аритмия. В частности, это одна из форм полиморфной желудочковой тахикардии, которая проявляется длинным интервалом QT. Диагноз ставится по электрокардиограмме (ЭКГ), которая показывает быстрые нерегулярные комплексы QRS. Термин «torsades de pointes» переводится с французского как «скручивание пиков», потому что комплексы, кажется, волнообразно изгибаются или скручиваются вокруг базовой линии ЭКГ. TdP может быть приобретен в результате наследования врожденного синдрома удлиненного интервала QT или, что более часто, в результате приема фармакологического препарата. Во время эпизодов TdP у пациентов наблюдается частота сердечных сокращений от 200 до 250 ударов в минуту, что может проявляться сердцебиением или обмороком. TdP часто проходит самостоятельно, однако может привести к фибрилляции желудочков и вызвать внезапную сердечную смерть.
Факторы риска
Хотя трудно предсказать, какие люди будут затронуты лекарственным синдромом удлиненного интервала QT, существуют общие факторы риска, которые могут быть связаны с использованием определенных лекарств.[1]
Как правило, с увеличением дозы препарата увеличивается и риск удлинения интервала QT. Кроме того, известны такие факторы, как быстрая инфузия, одновременное применение более одного препарата, удлиняющего интервал QT, мочегонное средство лечение, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, или же гипокальциемия ), пожилой возраст, брадиаритмии, и женский пол, как было показано, являются факторами риска развития вызванного лекарствами удлинения интервала QT.[2] Было показано, что TdP встречается у пациентов женского пола в три раза чаще, чем у мужчин, вероятно, в результате постпубертатного гормонального воздействия на ионные каналы сердца. Интервал QTc длиннее у женщин, а также имеет более сильный ответ на IKr-блокаторы. У самцов наличие тестостерон активирует каналы IKr и, следовательно, уменьшает интервал QT.[2] Иначе говоря, эстрогены удлиняют интервал QT, а андрогены укорачивают его и уменьшают ответ на IKr-блокирующие агенты.
Структурные заболевания сердца, такие как сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и гипертрофия левого желудочка, также являются факторами риска. Гипокалиемия и / или гипомагниемия, вызванная диуретиками, при сердечной недостаточности может вызвать проартимию. Ишемия, возникающая в результате инфаркта миокарда, также вызывает удлинение интервала QT.
Патофизиология
- ИКр блокада
На ЭКГ, то QT интервал представляет собой сумму потенциалы действия в клетки сердечной мышцы. Следовательно, удлинение интервала QT является результатом удлинения потенциала действия, что может быть вызвано увеличением входящего тока через натрий или же кальциевые каналы, или уменьшение выходящего тока через калиевые каналы. Связывая и подавляя «быстрое» задержанный выпрямитель тока калия белок, IKr, который кодируется ген hERG, некоторые препараты способны уменьшить выход ионов калия и увеличить продолжительность фаза 3 реполяризации миокарда, что отражается как удлинение интервала QT.[2]
Диагностика
Большинство пациентов с лекарственным удлинением QT протекают бессимптомно и диагностируются исключительно с помощью ЭКГ в связи с использованием в анамнезе лекарств, которые, как известно, вызывают удлинение QT.[3] У меньшинства пациентов наблюдаются симптомы и обычно имеется один или несколько признаков аритмии, такие как головокружение, обморок или сердцебиение.[3] Если аритмия сохраняется, у пациентов может возникнуть внезапная остановка сердца.
Управление
Лечение требует выявления и удаления любых лекарств, вызывающих заболевание, и исправления любых основных электролитных нарушений.[4] Хотя TdP часто проходит самостоятельно, кардиоверсия может быть показана, если пациенты становятся гемодинамически нестабильными, о чем свидетельствуют такие признаки, как гипотензия, изменение психического статуса, боль в груди или сердечная недостаточность.[4] Доказано, что внутривенный сульфат магния очень эффективен как для лечения, так и для профилактики TdP.[4]
Ведение пациентов с TdP зависит от стабильности пациента. Жизненно важные признаки, уровень сознания и текущие симптомы используются для оценки стабильности. У стабильных пациентов следует устранять первопричину и корректировать электролитные нарушения, особенно гипокалиемию. Следует получить ЭКГ, установить кардиомонитор, установить доступ для внутривенного вливания, дать дополнительный кислород и отправить образцы крови для проведения соответствующих исследований. Пациентов следует постоянно повторно обследовать на предмет признаков ухудшения, пока не исчезнет TdP. Помимо коррекции электролитных нарушений, внутривенное введение магния также помогает. Сульфат магния, вводимый внутривенно болюсно 2 г, смешанный с D5W, можно вводить в течение 15 минут пациентам без остановки сердца.[5] Стимуляция предсердий или прием изопротеренола могут нормализовать частоту сердечных сокращений.
У нестабильных пациентов наблюдаются признаки боли в груди, гипотонии, учащенного сердцебиения и / или сердечной недостаточности. Пациенты, у которых развивается остановка сердца, будут без пульса и без сознания. В этих случаях показана дефибрилляция и реанимация. Пациентам с остановкой сердца следует вводить сульфат магния внутривенно в течение двух минут.[нужна цитата ]После диагностики и лечения причины LQTS также важно провести тщательный сбор анамнеза и скрининг ЭКГ. Ближайшие члены семьи также должны пройти скрининг на наличие унаследованных и врожденных причин лекарственно-индуцированного QT-синдрома.
Заболеваемость
К сожалению, не существует абсолютного определения, которое описывает частоту удлинения интервала QT, вызванного лекарственными средствами, поскольку большинство данных получено из отчетов о клинических случаях или небольших наблюдательных исследований. Хотя удлинение интервала QT является одной из наиболее частых причин отказа от лекарств с рынка, общую частоту удлинения интервала QT, вызванного лекарствами, оценить сложно.[6] Одно исследование, проведенное во Франции, показало, что от 5 до 7% сообщений о вентрикулярная тахикардия, мерцание желудочков, или же внезапная сердечная смерть на самом деле были вызваны лекарственным удлинением QT и torsades de pointes.[7] Наблюдательное исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что 3,1% пациентов, перенесших внезапную сердечную смерть, также принимали препараты, удлиняющие интервал QT.[8]
Лекарства, вызывающие удлинение интервала QT
Антиаритмические средства
Источник:[9]
- Класс IA
- Антиаритмические препараты класса IA действуют, блокируя натриевые и калиевые каналы. Блокирование натриевых каналов, как правило, сокращает продолжительность потенциала действия, а блокирование калиевых каналов продлевает потенциал действия. Когда концентрация лекарственного средства находится в диапазоне от низкой до нормальной, активность по блокированию калиевых каналов имеет приоритет над активностью по блокированию натриевых каналов.[10]
- Дизопирамид
- Флекаинид
- Прокаинамид
- Пропафенон
- Хинидин
- Из-за преобладания активности блокирования калия TdP чаще встречается при терапевтических уровнях хинидина. Блокирующая активность натрия доминирует на субтерапевтических уровнях, что не приводит к удлинению интервала QT и TdP.
- Антиаритмические препараты класса IA действуют, блокируя натриевые и калиевые каналы. Блокирование натриевых каналов, как правило, сокращает продолжительность потенциала действия, а блокирование калиевых каналов продлевает потенциал действия. Когда концентрация лекарственного средства находится в диапазоне от низкой до нормальной, активность по блокированию калиевых каналов имеет приоритет над активностью по блокированию натриевых каналов.[10]
- III класс
- Антиаритмические препараты III класса - это блокаторы калиевых каналов, которые вызывают удлинение интервала QT и связаны с TdP.
- Амиодарон
- Амиодарон действует по-разному. Он блокирует натриевые, калиевые и кальциевые каналы, а также альфа- и бета-адренорецепторы. Из-за своего множественного действия амиодарон вызывает удлинение интервала QT, но TdP наблюдается редко.
- Дофетилид
- Ибутилид
- Ибутилид отличается от других антиаритмических средств класса III тем, что он активирует медленные, задержанные внутренние натриевые каналы, а не ингибирует выходящие калиевые каналы.
- Соталол
- Соталол обладает бета-блокирующей активностью. Приблизительно от 2 до 7 процентов пациентов, принимающих не менее 320 мг / день, испытывают проаритмию, чаще всего в форме TdP.[11] Риски и эффекты зависят от дозы.
Психотропные препараты
Было показано, что психотропные препараты удлиняют интервал QT и вызывают TdP, особенно при внутривенном введении или в более высоких концентрациях.[9]
- Типичные нейролептики
- Хлорпромазин
- Галоперидол
- Галоперидол функционирует, блокируя канал KCNH2, тот же путь, что и другие препараты, вызывающие блокировку LQTS. Пациенты, принимающие галоперидол, подвергаются более высокому риску, если у них также есть электролитные нарушения (такие как гипокалиемия и / или гипомагниемия), врожденный LQTS, сердечные аномалии, гипотиреоз или если они одновременно принимают другие лекарства, которые, как известно, удлиняют интервал QT.
- Тиоридазин
- Атипичные нейролептики
- Кветиапин
- Передозировка кветиапина вызывает удлинение интервала QT у пациентов с сердечным риском.
- Рисперидон
- Легкое удлинение интервала QT может быть вызвано рисперидоном, но нет никаких конкретных предупреждений о лекарствах, связанных с этим.
- Зипразидон
- Кветиапин
- СИОЗС
- Перед назначением пациентам СИОЗС рекомендуется сделать ЭКГ. циталопрам и эсциталопрам если назначенная доза выше 40 мг или 20 мг в сутки соответственно.[нужна цитата ]
- Флуоксетин
- Пароксетин
- Сертралин
- ИОНИИ
- Трициклические антидепрессанты
Антибиотики
Источник:[9]
- Макролиды
- Азитромицин
- Кларитромицин
- Эритромицин
- Было показано, что при независимом приеме эритромицин вызывает как удлинение интервала QT, так и TdP. Эритромицин ингибирует белок CYP3A. Пациенты с низкой активностью CYP3A, которые одновременно принимают другие лекарства, такие как дизопирамид, что может привести к удлинению интервала QT и TdP.
- Фторхинолоны
Другие агенты
Смотрите также
Рекомендации
- ^ Роден Д.М., Вусли Р.Л., Прим Р.К. (1986). «Заболеваемость и клинические особенности синдрома удлиненного интервала QT, связанного с хинидином: значение для лечения». Американский журнал сердца. 111 (6): 1088–93. Дои:10.1016/0002-8703(86)90010-4. PMID 3716982.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
- ^ а б c Каллергис Э.М., Гудис К.А., Симантиракис Э.Н., Кочиадакис Г.Е., Вардас П.Е. (2012). «Механизмы, факторы риска и лечение синдрома приобретенного удлиненного интервала QT: всесторонний обзор». Научный мировой журнал. 2012: 212178. Дои:10.1100/2012/212178. ЧВК 3347892. PMID 22593664.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
- ^ а б Хан И.А. (2002). «Синдром удлиненного интервала QT: диагностика и лечение». Американский журнал сердца. 143 (1): 7–14. Дои:10.1067 / mhj.2002.120295. PMID 11773906.
- ^ а б c Каллергис Э.М., Гудис К.А., Симантиракис Э.Н., Кочиадакис Г.Е., Вардас П.Е. (2012). «Механизмы, факторы риска и лечение синдрома приобретенного удлиненного интервала QT: всесторонний обзор». Научный мировой журнал. 2012: 212178. Дои:10.1100/2012/212178. ЧВК 3347892. PMID 22593664.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
- ^ Цивони, Д; Schuger, C; Benhorin, J; Керен, А; Стерн, S (1988). «Лечение пуантах с торсадом сульфатом магния». Тираж. 77 (2): 392–397. Дои:10.1161 / 01.cir.77.2.392. PMID 3338130.
- ^ Эль-Шериф N, Turitto G, Boutjdir M (2018). «Приобретенный синдром удлиненного интервала QT и torsade de pointes». Электрокардиостимуляция и клиническая электрофизиология. 41 (4): 414–421. Дои:10.1111 / pace.13296. PMID 29405316. S2CID 46795997.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
- ^ Молохия М, Патак А, Лапейре-Местре М; и другие. (2008). «Выявление случая и оценочная частота лекарственного синдрома удлиненного интервала QT: исследование в Юго-Западной Франции». Британский журнал клинической фармакологии. 66 (3): 386–95. Дои:10.1111 / j.1365-2125.2008.03229.x. ЧВК 2526236. PMID 18637888.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
- ^ Straus, SM; Стуркенбум, МС; Bleumink, GS; Dieleman, JP; ван дер Лей, Дж; де Грефф, Пенсильвания; Kingma, JH; Стрикер, BH (2005). «Внесердечные препараты, удлиняющие QTc, и риск внезапной сердечной смерти». Европейский журнал сердца. 26 (19): 2007–12. Дои:10.1093 / eurheartj / ehi312. PMID 15888497.
- ^ а б c d Олсен, К. М. (2005). «Фармакологические средства, связанные с удлинением интервала QT». Журнал семейной практики (Прил.): S8 – S14. PMID 15938993.
- ^ Hohnloser, SH; Сингх, Б.Н. (1995). «Проаритмия с антиаритмическими препаратами класса III: определение, электрофизиологические механизмы, частота, предрасполагающие факторы и клинические последствия». Сердечно-сосудистая электрофизиология. 6 (10, п. 2): 920–36. Дои:10.1111 / j.1540-8167.1995.tb00368.x. PMID 8548113. S2CID 23136846.
- ^ Бен-Дэвид, Дж; Зипес, Д.П. (1993). «Пуанты и проаритмия». Ланцет. 341 (8860): 1578–1582. Дои:10.1016 / 0140-6736 (93) 90708-о. PMID 8099651. S2CID 44309083.
дальнейшее чтение
- Яп Ю.Г., Камм А.Дж. (ноябрь 2003 г.). «Удлинение интервала QT, вызванное лекарствами, и пуанты». Сердце. 89 (11): 1363–72. Дои:10.1136 / сердце.89.11.1363. ЧВК 1767957. PMID 14594906.
- Гупта А., Лоуренс А.Т., Кришнан К., Кавински С.Дж., Трохман Р.Г. (июнь 2007 г.). «Современные концепции механизмов и управления лекарственным удлинением QT и torsade de pointes». Американский журнал сердца. 153 (6): 891–9. Дои:10.1016 / j.ahj.2007.01.040. PMID 17540188.