Кардиоторакальная анестезиология - Cardiothoracic anesthesiology

Кардиоторакальная анестезиология является узкой специализацией медицинской практики анестезиология, посвященная предоперационной, интраоперационной и послеоперационной помощи взрослым и детям, перенесшим кардиоторакальные операции и связанные с ними инвазивные процедуры.

Он касается анестезия аспекты ухода, связанные с хирургический случаи, такие как операция на открытом сердце, легкое хирургия и другие операции на человеке грудь. Эти аспекты включают в себя периоперационный уход с экспертными манипуляциями с сердечно-легочной физиологией пациента посредством точного и передового применения фармакологии, реанимационных методов, медицины интенсивной терапии и инвазивных процедур. Это также включает в себя управление аппаратом искусственного кровообращения (сердце-легкие), который при большинстве кардиологических процедур требуется во время операции, пока сердце подвергается хирургической коррекции.[1][2]

Стипендия кардиоторакальной анестезиологии (США)

Gray490.png

Все анестезиологи получают либо Доктор медицины (MD) или Доктор остеопатической медицины (DO) степень до поступления в аспирантуру медицинского образования. После удовлетворительного завершения Совет по аккредитации высшего медицинского образования (ACGME) или Американская остеопатическая ассоциация (AOA) аккредитован на один год Интернатура в любом медицина внутренних органов или же хирургия и трехлетний место жительства программа по всем специальностям анестезиология, формальное повышение квалификации по кардиоторакальной анестезиологии доступно в течение одного года. общение.[1][2].

Первая стипендия кардиоторакальной анестезиологии была создана в Гарвардской медицинской школе и Массачусетской больнице общего профиля в 1971 году. [3] С тех пор кардиоторакальная анестезиология стала ACGME утвержденная стипендия (2007 г.), а также 64 программы, аккредитованные ACGME, и 212 соответствующих должностей на 2017-2018 год.

Эта стипендия состоит как минимум из восьми месяцев кардиоторакальной анестезиологии для взрослых, одного месяца, посвященного чреспищеводной эхокардиографии, одного месяца в кардиоторакальном отделении интенсивной терапии и двух месяцев выборной ротации, которая включает в себя стационарную или амбулаторную кардиологию или легочную медицину, инвазивную кардиологию, медицинскую или хирургическую критическую уход и технология экстракорпоральной перфузии.

Стипендиатам предлагается возможность участвовать в клинических исследованиях и предлагается выступать на национальных или международных конференциях после завершения исследовательского проекта. Области исследований могут быть такими же разнообразными, как нейропротекция,[3] защита миокарда,[4] стратегии сохранения крови,[5] и хирургия доступа в порт.

Кардиохирургическая подготовка

Стипендиаты проходят подготовку по обеспечению периоперационного обезболивания пациентов с тяжелой сердечно-легочной патологией. Некоторые из кардиохирургических операций, которым они обучаются, включают следующее: операция коронарного шунтирования (АКШ) как при искусственном кровообращении, так и при работающем сердце, сердечный клапан хирургия, реконструкция аорты, требующая остановки глубокого гипотермии, установка механического желудочкового вспомогательного устройства (VAD), грудной аневризма аорты ремонт, расслоение аорты ремонт, трансплантация сердца, трансплантация легких, трансплантация сердца / легких и хирургия врожденных пороков сердца у взрослых.

Также ожидается адекватное воздействие и опыт ведения взрослых пациентов для установки кардиостимулятора и автоматического имплантируемого сердечного дефибриллятора, хирургического лечения сердечной аритмии и полного спектра инвазивных кардиологических (катетерных) и электрофизиологических процедур.

Стипендиаты также получают опыт в периоперационном медицинском (анестезиологическом) ведении кардиологического пациента, включая управление внутриаортальными баллонными насосами (IABP) и вспомогательными желудочковыми устройствами (VAD), послеоперационный уход в интенсивной терапии, медицину переливания крови, электрофизиологию и трансторакальную эхокардиографию . [4]

Многие стипендии также предлагают возможность познакомиться с анестезиологическими методами детской кардиохирургии и минимально инвазивной кардиохирургии, однако никаких официальных номеров случаев для аккредитации ACGME не требуется.[6]

Тренинг по торакальной хирургии

В дополнение к целенаправленному кардиологическому обучению дополнительный клинический опыт в рамках полной годичной стипендии включает анестезиологическое лечение взрослых пациентов, перенесших торакальные и сосудистые операции. Стипендиаты обучены управлять всеми типами торакальных операций, включая видеоассистированная торакоскопическая хирургия (НДС),[7] открыто торакотомия и продвинутые процедуры прохождения дыхательных путей с вовлечением трахеи. Стипендиаты обладают опытом в различных методах изоляции и вентиляции легких, включая двухпросветные эндотрахеальные трубки, бронхиальные блокаторы, одноэлементные трубки под контролем волоконно-оптической бронхоскопии и усовершенствованную струйную вентиляцию.[8]

Расширенный мониторинг и инвазивные методы

Сложный характер кардиоторакальной хирургии требует дополнительной подготовки для приобретения навыков, необходимых для работы консультантом по кардиоторакальной анестезиологии. Стипендиаты проходят подготовку по передовым методам мониторинга, включая инвазивное кровяное давление, анализ газов артериальной крови, мониторинг сердечного выброса, сатурацию яремной вены кислородом, церебральную оксиметрию, биспектральный индекс (BIS),[9] Транскраниальный допплер (ТКД),[10] и спектроскопия в ближней инфракрасной области (NIRS).[11]

Наконец, инвазивные процедуры, выполняемые специалистами кардиоторакальной анестезиологии, включают, помимо прочего, размещение артериальной линии (бедренной, подмышечной, плечевой, лучевой), центральную венозную канюляцию (внутреннюю яремную, бедренную, подключичную), установку катетера в легочную артерию, установку трансвенального кардиостимулятора, грудная эпидуральная анальгезия, оптоволоконная эндотрахеальная трубка, чреспищеводная эхокардиография 2D / 3D, установка интраспинального дренажа и расширенное ультразвуковое управление сосудистым доступом.

Эхокардиография (TTE и TEE)

Анестезолог CVT на работе в Университете Майами

Эхокардиография создает изображение сердца в реальном времени с помощью ультразвуковой визуализации и может быть выполнено в двух или трех измерениях. Существует два способа выполнения эхокардиографии в зависимости от размещения зонда эхокардиографии: трансторакальный или чреспищеводный.

При трансторакальной эхокардиографии (TTE) зонд помещают над грудной стенкой пациента, а при чреспищеводной эхокардиографии (TEE или TOE в Великобритании) зонд помещают в пищевод.

Независимо от техники, каждый зонд содержит датчик. При передаче сигналов он преобразует электрическую энергию в акустическую. При приеме сигналов он преобразует акустическую энергию в электрическую, которая обрабатывается машиной для формирования изображения. Для манипулирования данными используются различные методы, в том числе доплеровская визуализация.[12][13]

Чреспищеводная эхокардиография быстро стал самым мощным методом мониторинга и диагностическим инструментом для ведения кардиохирургических пациентов, прежде всего благодаря чреспищеводная эхокардиограмма расположение зонда и возможность его использования во время операции. Он предоставляет подробную информацию о структуре и функции сердца / магистральных сосудов в режиме реального времени, позволяя кардиоторакальному анестезиологу точно управлять физиологией пациента, одновременно предоставляя обновления и указания членам хирургической бригады в течение до, во время и после операции. рамки ухода за пациентами.[14]

После успешного завершения стажировки по специальности TEE, стипендиаты кардиоторакальной анестезиологии могут сдать экзамен, ведущий к сертификации совета по эхокардиографии. Обследование, также известное как Расширенный PTEeXAM, находится в ведении Национального совета эхокардиографии (NBE). [5]. Помимо прохождения теста, стипендиаты могут получить сертификат совета только после выполнения 150 экзаменов, а также рассмотрения дополнительных 150 экзаменов с сертифицированным кардиологом / кардиоторакальным анестезиологом.

Сердечно-легочное шунтирование

АКШ с ХПК
Собранная схема CPB готова к использованию

Сердечно-легочное шунтирование (CPB) - это метод, при котором аппарат искусственного кровообращения временно берет на себя функции сердца и легких во время операции. CPB управляется перфузиолог. Во время операции на сердце перфузиолог берет на себя функции сердца. Перфузиолог работает в тесном контакте с анестезиологом и хирургом.

Кровь выводится из венозной (деоксигенированной) системы кровообращения и проходит через аппарат CPB. Находясь в аппарате, кровь фильтруется, нагревается или охлаждается и наполняется кислородом. Впоследствии он перекачивается обратно в артериальную (насыщенную кислородом) циркуляцию, тем самым минуя сердце и легкие и поддерживая перфузия жизненно важных органов.

Хотя пошаговый процесс подготовки и начала CPB может варьироваться в зависимости от учреждения и типа операции, типичный сценарий выглядит следующим образом.

После срединная стернотомия хирург устанавливает хирургический ретрактор для оптимизации раскрытия сердце. На данный момент, гепарин дается для разжижения крови, чтобы предотвратить тромб от формирования на CPB. Хирург ставит канюля в правом предсердии, полой вене или бедренной вене для вывода крови из венозного кровообращения. Перфузиолог использует силу тяжести для слива венозной крови в аппарат CPB, а отдельная канюля, обычно помещаемая в аорту или бедренную артерию, используется для возврата крови в артериальное кровообращение.

Процесс подготовки, инициирования и отделения искусственного кровообращения является критическим моментом во время кардиохирургии. Некоторые исследования даже рассматривали возможность формализации этого периода времени, как и процесс «стерильной кабины» на важнейших этапах авиации. [6]. Коммуникация, хотя и является коллективной, возглавляется кардиоторакальным анестезиологом, поскольку хирург сосредоточен на получении и поддержании адекватного воздействия. Это может даже распространяться на размещение канюль для подготовки CPB, поскольку кардиоторакальный анестезиолог часто руководит операционным размещением с помощью данных TEE в режиме реального времени. Таким образом, эта ответственность требует, чтобы кардиоторакальный анестезиолог обладал глубокими знаниями передовой физиологии, принципов, практического применения и управления CPB.

После завершения хирургической коррекции «обходным путем» проводится подготовка к отделению пациента от ХПК. Другими словами, сердце и легкие готовы принимать, насыщать кислородом и перекачивать кровь, что непосредственно ранее было сделано аппаратом CPB. Разделение может быть осложнено аппаратом CPB, врожденной патологией / физиологией пациента, хирургической коррекцией и динамическим взаимодействием всех трех. Искусственное кровообращение влияет на гематологию, физиологию и иммунологию пациента, и кардиоторакальный анестезиолог должен срочно контролировать это, чтобы обеспечить эффективное отделение от КПБ.

Роль кардиоторакальных анестезиологов во внесердечной хирургии

Кардиологические анестезиологи, выполняющие диагностическую интраоперационную ТЭЭ в случае внезапной остановка сердца во время гистерэктомии

Пациенты с кардиоторакальной патологией, обращающиеся за некардиоторакальной операцией, имеют повышенный риск серьезных периоперационных осложнений. Кардиоторакальные анестезиологи часто консультируются со своими коллегами, чтобы обеспечить квалифицированное лечение во время интраоперационной гемодинамической нестабильности или остановка сердца путем оценки функции сердца с помощью TEE и установки других инвазивных расширенных гемодинамических мониторов, таких как кардиостимуляторы.[15]

Рекомендации

  1. ^ Бараш, Каллен, Stolelting: Clinical Anesthesia, пятое издание 2006 г.
  2. ^ Стултинг Р.К., Миллер Р.Д.: Основы анестезии, 4-е издание, 2000 г.
  3. ^ Джоэл А. Каплан; Сердечная анестезия; Глава 23, Грудная аорта; стр. 732-737
  4. ^ Стивен Дж. Томас; Руководство по сердечной анестезии, Уильям Адель, глава 15, страницы 387-396, 1984
  5. ^ Стивен Дж. Томас; Руководство по сердечной анестезии, Деннис Кумбс, глава 16, страницы 397-418, 1984
  6. ^ Майкл Г. Д. Соуза, Дэниел М. Тис; Учебник кардиоторакальной анестезиологии, глава 27, стр.711
  7. ^ Хосе Кастро, Даниэль М. Тис; Учебник кардиоторакальной анестезиологии, глава 29, 30 стр. 761-816
  8. ^ Джоэл Каплан Торакальная анестезия
  9. ^ Acta Anesthesia Scandinavia: 48; 20; 2004 г.
  10. ^ Журнал сосудистой хирургии; 26; 579; 1997
  11. ^ Европейский журнал кардиоторакальной хирургии; 13; 370; 1998
  12. ^ Каплан, Сердечная анестезия, третье издание 1993 г.
  13. ^ Gallagher, Board Stiff TEE Transsesophaegeal Edchocardiography, 2004 г.
  14. ^ Board Stiff TEE, чреспищеводная эхокардиография, второе издание. 2013. Галлахер, Шиарра, Гинзберг
  15. ^ Board Stiff TEE, чреспищеводная эхокардиография, второе издание. 2013. Галлахер, Шиарра, Гинзберг

внешняя ссылка