Субакромиальный бурсит - Subacromial bursitis

Субакромиальный бурсит
Плечевой сустав.svg
Плечевой сустав
СпециальностьРевматология  Отредактируйте это в Викиданных

Субакромиальный бурсит это состояние, вызванное воспаление из бурса который отделяет верхнюю поверхность надостной сухожилие (одно из четырех сухожилий вращающая манжета ) от вышележащих корако-акромиальная связка, акромион и коракоид (акромиальная дуга) и от глубокой поверхности дельтовидная мышца.[1] В субакромиальная сумка помогает движению сухожилия надостной мышцы вращательной манжеты при выполнении таких действий, как работа над головой.

Жалобы со стороны скелетно-мышечной системы являются одной из наиболее частых причин посещений отделения первичной медико-санитарной помощи, а нарушения вращательной манжеты плеча - наиболее частый источник боли в плече.[2]

Первичное воспаление субакромиальной сумки встречается относительно редко и может возникнуть в результате аутоиммунных воспалительных состояний, таких как ревматоидный артрит; нарушения отложения кристаллов, такие как подагра или же псевдоподагра; известково-сыпучие тела и инфекция.[1] Чаще субакромиальный бурсит возникает в результате действия сложных факторов, которые, как считается, вызывают столкновение симптомы. Эти факторы в широком смысле классифицируются как внутренние (внутренние) или внешние (внешние). Далее они подразделяются на первичные и вторичные причины столкновения. Считается, что вторичные причины являются частью другого процесса, такого как нестабильность плеча или повреждение нерва.[3]

В 1983 г. Нир описал три стадии синдрома соударения.[4] Он отметил, что «симптомы и физические признаки на всех трех стадиях соударения почти идентичны, включая« признак соударения »..., дугу боли, крепитацию и различную слабость». Классификация Neer не делала различий между частичными и полными разрывами ротаторной манжеты на стадии III.[4] Это привело к некоторым противоречиям относительно способности тестов физического обследования точно диагностировать бурсит, импинджмент, импинджмент с разрывом вращающей манжеты или без него и соударение с частичным и полным разрывом.

В 2005 году Park et al. опубликовали свои выводы, в которых сделан вывод о том, что комбинация клинических тестов более полезна, чем один физический осмотр. Для диагностики импинджментной болезни лучшей комбинацией тестов была «любая степень (положительной) Тест Хокинса – Кеннеди, положительный болезненный признак дуги и слабость при наружном вращении рукой сбоку », для диагностики полной толщины разрыв ротаторной манжеты, лучшей комбинацией тестов, когда все три теста положительны, были болезненная дуга, знак опущенной руки и слабость при внешнем вращении.[5]

Признаки и симптомы

Субакромиальный бурсит часто проявляется совокупностью симптомов, называемых синдром соударения. Боль в передней и боковой части плеча является наиболее частым симптомом и может вызывать слабость и скованность.[3] Если боль проходит и слабость сохраняется, необходимо оценить другие причины, такие как разрыв вращательной манжеты или неврологические проблемы, связанные с шеей или ущемлением надлопаточного нерва. Начало боли может быть внезапным или постепенным и может быть связано или не быть связано с травмой. Часто сообщается о ночной боли, особенно во время сна на пораженном плече. Локализованное покраснение или припухлость встречаются реже и указывают на инфицированную субакромиальную сумку. Люди, страдающие субакромиальным бурситом, обычно имеют сопутствующие проблемы с плечом, такие как артрит, вращающая манжета тендинит, разрыв ротаторной манжеты, и шейная радикулопатия (защемление нерва в шее).[нужна цитата ]

Удар может быть вызван занятиями спортом, такими как спортивные состязания по метанию над головой и плаванием, или работой над головой, например покраской, плотницкими работами или сантехникой. Действия, связанные с повторяющимися упражнениями над головой или прямо перед собой, могут вызвать боль в плече. Прямое давление на плечо снизу вверх, например, опора на локоть, может усилить боль.[нужна цитата ]

Патофизиология

В литературе по патофизиологии бурсита воспаление рассматривается как основная причина симптомов. Воспалительный бурсит обычно возникает в результате повторяющихся травм бурсы. В субакромиальной сумке это обычно происходит из-за микротравм соседних структур, особенно сухожилия надостной мышцы. Воспалительный процесс заставляет синовиальные клетки размножаться, увеличивая образование коллагена и жидкость в сумке, а также уменьшая внешний слой смазки.[6].

Менее часто наблюдаемые причины субакромиального бурсита включают геморрагические состояния, отложение кристаллов и инфекции.

В медицинской литературе было предложено множество причин синдрома субакромиального импинджмента. Бурса способствует движению вращательной манжеты под дугой, любое нарушение соотношения субакромиальных структур может привести к соударению. Эти факторы можно в целом классифицировать как внутренние, такие как дегенерация сухожилий, слабость мышц вращающей манжеты и чрезмерная нагрузка. К внешним факторам относятся костные шпоры из акромион или же Соединение переменного тока, нестабильность плеча и неврологические проблемы, возникающие вне плеча.[3]

Диагностика

Часто бывает трудно отличить боль, вызванную бурситом, от боли, вызванной травмой вращающей манжеты плеча, поскольку в обоих случаях наблюдается схожая картина боли в передней или боковой части плеча.[7] Субакромиальный бурсит может быть болезненным при отведении с сопротивлением из-за защемления сумки при сокращении дельтовидной мышцы.[8] Если терапевт выполняет тест направления лечения и осторожно применяет тракцию к суставу или каудальное скольжение во время отведения (MWM), болезненная дуга может уменьшиться, если проблема заключается в бурсите или адгезивном капсулите (поскольку это потенциально увеличивает субакромиальное пространство).[нужна цитата ]

Следующие клинические тесты в случае положительного результата могут указывать на бурсит:

  • Пациент активно отводит руку, и возникает болезненная дуга между 60 ° и 120 °. Это происходит из-за компрессии сухожилия надостной мышцы или субакромиальной сумки между передней акромиальной дугой и головкой плечевой кости. При опускании из полного отведения часто наблюдается болезненный «зацеп» на средних частотах. Если пациент может достичь адекватного расслабления мышц, пассивные движения будут менее болезненными.[9]
  • Пациент выполняет изометрическое сгибательное сокращение против сопротивления терапевта (тест скорости). Когда сопротивление терапевта снимается, возникают внезапные подергивания и скрытая боль, что указывает на положительный результат теста на бурсит.[10].
  • Признак Нира: если боль возникает во время поднятия вперед повернутой внутрь руки выше 90 °. Это позволит выявить соударение вращательной манжеты, но также является чувствительным при субакромиальном бурсите.[11]

Раздражение или захват нижний подлопаточный нерв, который иннервирует подлопаточная мышца и Teres Major мышцы, создадут защиту мышц плеча, которая ограничит движение за счет внешнего вращения, отведения или сгибания. Вышеупомянутые тесты помогут диагностировать бурсит по сравнению с другими состояниями. Диагноз синдрома соударения следует рассматривать с осторожностью у людей младше сорока лет, поскольку у таких людей может быть незначительная нестабильность плечевого сустава.[12]

Изображения

Рентген может помочь визуализировать костные шпоры, акромиальная анатомия и артрит. Дальше, кальцификация в субакромиальном пространстве и вращательной манжете. Остеоартроз из акромиально-ключичный (AC) сустав может сосуществовать и обычно демонстрируется на рентгенограммах.[нужна цитата ]

МРТ позволяет выявить скопление жидкости в бурсе и оценить прилегающие структуры. В хронических случаях, вызванных импинджментным тендинозом и разрывами вращательной манжеты, может быть выявлено. В нас, аномальная бурса может показать

  1. растяжение жидкости,
  2. синовиальная пролиферация и / или
  3. утолщение стенок бурсальной сумки.[13]

В любом случае величина патологических находок не коррелирует с величиной симптомов.[13]

Особые соображения

У пациентов с бурситом, у которых ревматоидный артрит, краткосрочные улучшения не считаются признаком выздоровления и могут потребовать длительного лечения, чтобы свести к минимуму рецидивы. Совместная контрактура плеча также чаще встречается у диабетиков второго типа, что может привести к заморожению плеча (Donatelli, 2004).

Уход

Было рекомендовано множество неоперационных методов лечения, включая отдых; пероральное введение нестероидные противовоспалительные препараты; физиотерапия; хиропрактик; и местные условия, такие как криотерапия, УЗИ, электромагнитное излучение и субакромиальное введение кортикостероиды.[14]

Бурсит плеча редко требует хирургического вмешательства и обычно благоприятно поддается консервативному лечению. Хирургия предназначена для пациентов, которые не реагируют на неоперативные меры. Минимально инвазивные хирургические процедуры, такие как артроскопическое удаление бурсы, позволяют провести непосредственный осмотр структур плеча и предоставляют возможность удаления костных шпор и восстановления любых разрыв ротаторной манжеты что можно найти.[нужна цитата ]

Ранний / начальный

Начальный этап физиотерапевтической реабилитации
Цели лечения
  • Уменьшить воспаление
  • Уменьшить боль
  • Предотвратить слабость и атрофию мышц в результате неиспользования
  • Повысьте осведомленность пациента о бурсите
  • Предотвратить / уменьшить удар и дальнейшее повреждение тканей
УходОбоснование
Консультации и обучениеРасскажите пациенту о его состоянии и посоветуйте избегать болезненных действий и о важности относительного отдыха плеча.Предотвращение боли и ударов, замедляющих процесс заживления
Объясните пациенту важность правильной осанкиОбеспечивает оптимальное соотношение длины и напряжения мышц, уменьшая столкновение
Мануальная терапияДополнительные мобилизации плечевого сустава 1 и 2 степениОбладает нейрофизиологическим эффектом, уменьшая боль и улучшая отток синовиальной жидкости, улучшая заживление.
Массаж мягких тканейУдлиняет напряженные мышцы и уменьшает мышечный спазм
Лечебная гимнастикаУпражнения с мягким маятниковым диапазоном движенийПоддержание диапазона движений и профилактика спаечного капсулита
Упражнения на лопатку, такие как пожимание плечами и упражнения на втягивание плеч.Улучшение мышечного контроля и лопаточной координации
Центрирование головки плечевой костиПомогает облегчить адекватное мышечное время и набор
Растяжка напряженных мышц, таких как поднимающий лопатку, большая грудная мышца, подлопаточная и верхняя трапециевидная мышцаДля удлинения напряженных мышц, что может улучшить ритм плечевой лопатки, осанку и увеличить субакромиальное пространство.
Укрепление вращательной манжеты - изометрические сокращения в нейтральном положении и отведение на 30 градусовПовышает прочность вращающей манжеты, которая является неотъемлемой частью стабильности плеча и функциональной активности
Электрофизические методыЛедЧтобы уменьшить воспаление и больподнять
Импульсный ультразвук низкой интенсивности (3 мегагерца)Для уменьшения воспаления и облегчения заживления
Внешние вспомогательные средстваМожно использовать ленту для репозиции головки плечевой костиДля удержания головки плечевой кости в центральном положении для оптимального набора мышц

Средний / прерывистый

Прерывистый этап физиотерапевтической реабилитации
Цели лечения
  • Улучшить мышечный контроль
  • Улучшение лопаточно-плечевого ритма
  • Улучшение активного и пассивного диапазона движений
  • Восстановить силу мышц лопатки и вращающей манжеты
УходОбоснование
Консультации и обучениеСообщите пациенту, что он должен выполнять все действия и упражнения без боли.Чтобы предотвратить повторную травму и повреждение бурсы
Мануальная терапияДополнительные мобилизации плечевого сустава 3 и 4 степениУлучшает диапазон движений и увеличивает движение синовиальной жидкости, улучшая заживление
Проприоцептивное нервно-мышечное облегчение (PNF) в функциональной диагоналиУкрепляет мышцы, улучшает моторику и лопатно-плечевой ритм
Мобилизация с движением напр. каудальное скольжение с активным отведениемУвеличивает диапазон движений и уменьшает боль
Лечебная гимнастикаСпециальные упражнения для укрепления мышц, особенно для стабилизации лопатки (передняя зубчатая мышца, ромбовидные и нижние трапециевидные мышцы), например укрепление нижней трапециевидной мышцы - двустороннее внешнее вращение с помощью теребовой ленты, укрепление передней зубчатой ​​мышцы, нанесение ударов с сопротивлением лентеПовышает стабильность во время движения лопатки, что может уменьшить удар бурсы в субакромиальном пространстве.
Активный вспомогательный диапазон движений - продвижение руки по стене при отведении, отведении и сгибании, а также маневр дверного шкиваПомогает улучшить диапазон активных движений, а сила тяжести помогает при депрессии плеча
Активные внутренние и внешние ротаторные упражнения с использованием перекладины или ремняПовышает прочность вращательной манжеты и улучшает подвижность при внутренней и внешней ротации
Электрофизические методыВысокая температураУлучшает растяжимость мышц
Импульсный ультразвук низкой интенсивности (3 мегагерца)Облегчает заживление
Внешние физические вспомогательные средстваПри необходимости можно использовать ленту для репозиции головки плечевой кости.Для поддержания головки плечевой кости в оптимальном положении для оптимального набора мышц

Поздно / вернуться к работе

Возвращение к функциональной фазе физиотерапевтической реабилитации
Цели лечения
  • Верните пациента к предыдущему уровню функций
  • Достичь полного активного и пассивного диапазона движений
УходОбоснование
Обучение и советыПросвещение о важности программы упражнений в домашних условиях на поздней стадии реабилитацииОбеспечивает согласие пациента
Коррекция выполненных приемовГарантирует использование правильных целевых мышц
Обучение, чтобы гарантировать, что пациент выполняет действия и упражнения безболезненно.Это снижает вероятность того, что пациент будет слишком много работать и вызвать повторную травму.
Мануальная терапияФункциональные паттерны PNF с возрастающим сопротивлениемПродолжает укреплять мышцы, улучшает моторику и лопатно-плечевой ритм
Лечебная гимнастикаУпражнения, соответствующие функциональным потребностям пациента, например: функциональное достижениеДля улучшения функциональных возможностей пациентов
Проприоцепция упражнения например Отжимания от стены, положив руки на набивные мячи или твердые диски.Улучшает проприоцепцию, что важно для уменьшения повторных травм при возвращении к функциям / спорту
Укрепляйте подъемники плеча - дельтовидные, сгибатели, а также широчайшую мышцу спины.Важно на этом этапе реабилитации после укрепления депрессоров плеча.
Прогрессируйте упражнения на укрепление, чтобы включить скорость и нагрузку, чтобы сделать их более функциональнымиДобавление скорости и нагрузки к упражнениям гарантирует, что пациент подготовлен к более функциональным задачам и действиям.
Электрофизические методыЛед после тренировкиМожет помочь уменьшить любое воспаление после тренировки
Внешние физические вспомогательные средстваПри необходимости можно использовать ленту для репозиции головки плечевой кости.Может помочь вернуться к работе

Прогноз

В 1997 году Моррисон и др.[15] опубликовали исследование, в котором рассматривались случаи 616 пациентов (636 плеч) с синдромом соударения (болезненная дуга движения) для оценки результатов безоперационной помощи. Была предпринята попытка исключить пациентов с подозрением на наличие дополнительных состояний плеча, таких как разрывы на всю толщину вращающей манжеты, дегенеративный артрит акромиально-ключичного сустава, нестабильность плечевого сустава или адгезивный капсулит. Все пациенты получали противовоспалительные препараты и специальный контролируемый режим физиотерапии. Пациенты наблюдались от шести месяцев до более шести лет. Они обнаружили, что 67% (413 пациентов) пациентов поправились, в то время как 28% не улучшились и пошли на хирургическое лечение. 5% не улучшили состояние и отказались от дальнейшего лечения.[нужна цитата ]

Из 413 пациентов, состояние которых улучшилось, у 74 в течение периода наблюдения симптомы рецидивировали, и их симптомы отреагировали на отдых или после возобновления программы упражнений.[нужна цитата ]

Исследование Моррисона показывает, что исход симптомов импинджмента варьируется в зависимости от характеристик пациента. Более молодые пациенты (20 лет или меньше) и пациенты в возрасте от 41 до 60 лет чувствовали себя лучше, чем пациенты в возрастной группе от 21 до 40 лет. Это может быть связано с пиковым объемом работы, должностными требованиями, занятиями спортом и хобби, которые могут предъявлять повышенные требования к плечу. Однако у пациентов старше шестидесяти лет были «самые плохие результаты». Известно, что вращательная манжета и прилегающие к ней структуры претерпевают дегенеративные изменения с возрастом.[нужна цитата ]

Авторы не смогли найти объяснения наблюдению бимодального распределения удовлетворительных результатов в зависимости от возраста. Они пришли к выводу, что «непонятно, почему (те), кому было от 21 до 40 лет, имели менее удовлетворительные результаты». Считалось, что более неблагоприятный исход для пациентов старше 60 лет потенциально связан с «недиагностированными разрывами вращательной манжеты на всю толщину».[15]

Рекомендации

  1. ^ а б Зальцман К.Л., Лиллегард В.А., Мясник Д.Д. (1997). «Бурсит верхних конечностей». Am Fam Врач. 56 (7): 1797–806, 1811–2. PMID  9371010.
  2. ^ Arcuni SE (2000). «Патология вращательной манжеты плеча и субакромиальный удар». Медсестра Практик. 25 (5): 58, 61, 65–6 пасс. Дои:10.1097/00006205-200025050-00005. PMID  10826138.
  3. ^ а б c Биглиани Л.У., Левин В.Н. (1997). «Синдром субакромиального соударения». J Bone Joint Surg Am. 79 (12): 1854–68. Дои:10.2106/00004623-199712000-00012. PMID  9409800.
  4. ^ а б Нир CS (1983). «Импинджментные поражения». Clin. Orthop. Relat. Res. (173): 70–7. PMID  6825348.
  5. ^ Парк HB, Йокота А., Гилл Х.С., Эль-Расси Дж., МакФарланд Е.Г. (2005). «Диагностическая точность клинических тестов для различных степеней синдрома субакромиального соударения». J Bone Joint Surg Am. 87 (7): 1446–55. Дои:10.2106 / JBJS.D.02335. PMID  15995110.
  6. ^ Исии и др., 1997.
  7. ^ Хартли, 1990
  8. ^ Бушбахер и Брэддом, 1994.
  9. ^ Старр и Харбхаджан, 2001.
  10. ^ Бушбахер и Брэддом, 1994.
  11. ^ Старр и Харбхаджан, 2001.
  12. ^ Джобе Ф.В., Квитне Р.С., Джангарра К.Э. (1989). «Боль в плече у спортсмена, выполняющего перехват или бросок. Взаимосвязь передней нестабильности и соударения вращающей манжеты плеча». Ортоп Рев. 18 (9): 963–75. PMID  2797861.
  13. ^ а б Аренд CF. УЗИ плеча. Master Medical Books, 2013. Бесплатная глава по результатам ультразвукового исследования субакромиально-субдельтовидного бурсита в ShoulderUS.com
  14. ^ Блэр Б., Рокито А.С., Куомо Ф., Джаролем К., Цукерман Д.Д. (1996). «Эффективность инъекций кортикостероидов при синдроме субакромиального импинджмента». J Bone Joint Surg Am. 78 (11): 1685–9. Дои:10.2106/00004623-199611000-00007. PMID  8934482. S2CID  36977069.
  15. ^ а б Моррисон Д.С., Фрогамени А.Д., Вудворт П. (1997). «Безоперационное лечение синдрома субакромиального соударения». J Bone Joint Surg Am. 79 (5): 732–7. Дои:10.2106/00004623-199705000-00013. PMID  9160946. S2CID  30707675.
  • Андерсон, Д., М. (2000), Иллюстрированный медицинский словарь Дорланда, 29-е изд., W.B. Saunders Company, Канада, 965-967.
  • Бушбахер, Р., М., Брэддом, Р., Л. (1994). Спортивная медицина и реабилитация: подход, ориентированный на спорт. Hanley and Belfus Inc., Филадельфия.
  • Хартли, А. (1990). Практическая оценка суставов: руководство по спортивной медицине, Сент-Луис, Сидней.

дальнейшее чтение


внешняя ссылка

Классификация