Нормирование здравоохранения в США - Healthcare rationing in the United States

Эта статья является частью серия на
Реформа здравоохранения в
Соединенные Штаты Америки
Caduceus.svg
Флаг США.svg Портал США
Portal-puzzle.svg Портал здравоохранения


Нормирование здравоохранения в Соединенные Штаты существует в различных формах. Доступ к приватным медицинская страховка нормируется по цене и платежеспособности. Те, кто не может позволить себе полис медицинского страхования, не могут приобрести частный план, кроме как по страхованию, предоставляемому работодателем, и другому покрытию с привязкой к работе, а страховые компании иногда предварительно проверяют кандидатов на наличие ранее существовавших заболеваний. Кандидатам с такими условиями может быть отказано в покрытии или уплате более высоких страховых взносов и / или могут быть наложены дополнительные условия, такие как период ожидания.[1][2][3]

Бедным предоставляется доступ к Медикейд, который ограничен лимитами доходов и активов проверка средств и применяются другие правила на федеральном уровне и уровне штата. Организации здравоохранения (ОПЗ), которые распространены среди остального населения, ограничивают доступ к лечению финансовыми и клиническими ограничениями.[4][страница нужна ] Те 65 лет и старше и еще несколько человек также имеют право на Medicare, но у него также есть много ограничений.

В средствах массовой информации и в академических кругах некоторые выступали за четкое нормирование здравоохранения, чтобы ограничить стоимость программ Medicare и Medicaid. Они утверждают, что надлежащий механизм нормирования был бы более справедливым и рентабельным.[5][6][7]

В Бюджетное управление Конгресса (CBO) утверждал, что расходы на здравоохранение являются основным драйвером государственных расходов в долгосрочной перспективе.[8]

Фон

Питер Сингер написал для Журнал New York Times в июле 2009 года, что здравоохранение нормировано в Соединенных Штатах:[5]

«Здравоохранение - дефицитный ресурс, и все скудные ресурсы так или иначе нормируются. В Соединенных Штатах большая часть здравоохранения финансируется из частных источников, и поэтому в большинстве случаев нормирование осуществляется по цене: вы получаете то, что вы или ваш работодатель можете позволить себе застраховать вас. Но наша нынешняя система медицинского страхования, финансируемого работодателем, существует только потому, что федеральное правительство поощряло ее, делая взносы вычитаемыми из налогооблагаемой базы. Это, по сути, государственная субсидия на здравоохранение в размере более 200 миллиардов долларов. в государственном секторе, в первую очередь в Medicare, Medicaid и больничных отделениях неотложной помощи, медицинское обслуживание ограничено долгим ожиданием, высокими требованиями к сооплате со стороны пациентов, низкими выплатами врачам, которые отговаривают некоторых от обслуживания государственных пациентов, и ограничениями на выплаты больницам ».

Дэвид Леонхардт написал в Нью-Йорк Таймс в июне 2009 года, что нормирование в настоящее время является экономической реальностью: «Выбор не между нормированием и не нормированием. Это между хорошим и плохим нормированием. Учитывая, что Соединенные Штаты выделяют гораздо больше своей экономики на здравоохранение, чем другие богатые страны, и получает худшие результаты по многим параметрам, трудно спорить с тем, что мы сейчас рационируем очень рационально ». Он написал, что в США есть три основных способа рациона здравоохранения:[7]

  1. Повышение страховых взносов снижает оплату труда работников. Другими словами, более дорогие страховые взносы снижают рост доходов домохозяйств, что приводит к компромиссу между услугами здравоохранения и прочим потреблением.
  2. Это повышение также не позволяет более мелким компаниям предоставлять медицинское страхование своим работникам.
  3. Стоимость препятствует предоставлению определенных видов ухода.

В 2007 году почти 45% расходов на здравоохранение в США было оплачено государством.[9] В 2009 году около 46 миллионов человек в США не имели медицинской страховки. Тиа Пауэлл привел Штат Нью-Йорк рабочая группа по разработке руководящих принципов нормирования аппаратов ИВЛ во время потенциальной пандемии гриппа.[10]

Используемые методы

Страховыми компаниями

Доктор Джеральд Грумет записал, как частные страховщики и сторонние плательщики задерживают и препятствуют использованию медицинских услуг, создавая неудобства и путаницу как для пациентов, так и для врачей посредством сложных процессов рассмотрения претензий с уровнями административной обработки, которые заменяют автономию лечащих врачей.[11]

Президент Обама отметил, что здравоохранение в США нормируется в зависимости от дохода, типа занятости и ранее существовавших заболеваний, при этом почти 46 миллионов человек не застрахованы. Он заявил, что миллионам американцев было отказано в страховом покрытии или им выплачиваются более высокие страховые взносы из-за ранее существовавших заболеваний.[1]

В электронном письме сторонникам Обамы: Дэвид Аксельрод писали: «Реформа прекратит« нормирование », а не увеличит его ... Это миф, что реформа будет означать« захват правительства »здравоохранения или приведет к« нормированию ». Напротив, реформа запретит многие формы нормирования, которые в настоящее время используются страховыми компаниями ».[12]

Исследование 2008 г., проведенное учеными из Городской институт обнаружили, что расходы на здравоохранение для незастрахованных не пожилых американцев составляли лишь около 43% расходов на здравоохранение для аналогичных, застрахованных частным образом американцев. Это подразумевало нормирование по цене и платежеспособности.[13]

Фарид Закария написали, что только 38% малых предприятий предоставляли медицинское страхование своим сотрудникам в течение 2009 года по сравнению с 61% в 1993 году из-за роста затрат.[14]

Расследование, проведенное подкомитетом Палаты представителей по надзору и расследованиям, показало, что медицинские страховые компании WellPoint Inc., UnitedHealth Group и Assurant Inc. отменили страхование более 20 000 человек, что позволило компаниям избежать выплаты более 300 миллионов долларов по медицинским искам в течение пяти лет. Также было обнаружено, что страхователи с раком груди, лимфомой и более чем 1000 другими заболеваниями подлежали отмене и что сотрудники хвалили в обзорах эффективности за прекращение полиса клиентов с дорогостоящими заболеваниями.[15]

Все частные и государственные страховщики имеют свои собственные справочники по лекарственным препаратам, с помощью которых они устанавливают ограничения покрытия, которые могут включать направление в страховую компанию для принятия решения о том, утвердит ли компания свою долю затрат. Американские справочники принимают общие решения о покрытии по классам, с более дешевыми лекарствами на одном конце шкалы и более дорогими препаратами с большим количеством условий для направления и возможного отказа на другом конце. Не все лекарства могут быть в формуляре каждой компании, и потребителям рекомендуется проверять формуляр, прежде чем покупать страховку.[16]

Явления, известные как медицинское банкротство неслыханно в странах с всеобщее здравоохранение в которых медицинские доплаты низкие или отсутствуют вовсе.[нужна цитата ] Однако исследования показывают, что в США[ВОЗ? ] что многие банкротства имеют сильную медицинскую составляющую даже среди застрахованных.[нужна цитата ] Медицинская страховка до Закон о доступном медицинском обслуживании разрешены годовые или пожизненные ограничения на покрытие, а высокая стоимость обслуживания сделала обычным для застрахованных лиц банкротство после нарушения этих ограничений.[нужна цитата ]

По цене

A июль 2009 г. энергетический ядерный реактор В статье цитируются различные врачи, описывающие, как Америка рационирует здравоохранение. Доктор Артур Келлерманн сказал: «В Америке мы строго нормируем медицинское обслуживание. Мы делали это годами .... Но в отличие от других богатых стран, мы не нормируем медицинское обслуживание на основе потребности или ожидаемой выгоды. . В этой стране мы в основном рассчитываем на платежеспособность. И это особенно очевидно, когда вы исследуете тяжелое положение незастрахованных в Соединенных Штатах ».[17]

Нормирование по цене означает согласие с отсутствием сортировки по потребности. Таким образом, в частном секторе принято, что некоторые люди получают дорогостоящие операции, такие как пересадка печени, или не опасные для жизни, такие как косметическая хирургия, тогда как другим не удается получить более дешевую и гораздо более экономичную помощь, такую ​​как дородовой уход, который мог спасти жизни многим зародышам и новорожденным детям. В некоторых местах, например в Орегоне, ресурсы Medicaid явно ограничиваются с учетом медицинских приоритетов.[18]

Опрос показал, что американцы гораздо чаще, чем европейцы или канадцы, отказываются от необходимой медицинской помощи (например, не ищут прописанные лекарства) из-за ее стоимости.[нужна цитата ]

Согласно недавнему опросу, проведенному Wolters Kluwer, большинство врачей и медсестер (79%) говорят, что стоимость лечения для пациента влияет на выбор лечения или рекомендации, которые делает поставщик.[19]

Нормирование фармацевтических компаний

Производители фармацевтических препаратов часто берут гораздо больше за лекарства в Соединенных Штатах, чем за те же самые лекарства в Великобритании, где они знают, что более высокая цена выведет лекарство за пределы экономической эффективности, применяемые регулирующими органами, такими как ОТЛИЧНО. Американские пациенты, даже если они охвачены программами Medicare или Medicaid, часто не могут позволить себе доплаты за лекарства, которые нормируются в зависимости от платежеспособности.[5]

Нормирование государственным контролем

После смерти Коби Ховарда в 1987 году[20] Орегон начал программу общественных консультаций, чтобы решить, какие процедуры Медикейд Программа должна охватывать в попытке разработать прозрачный процесс приоритезации медицинских услуг. Говард умер от лейкемия, который не финансировался. Его мать провела последние недели его жизни, пытаясь собрать 100000 долларов на оплату пересадка костного мозга, но мальчик умер, не успев начать лечение. Джон Китцхабер начал кампанию, утверждая, что тысячи жителей штата Орегон с низким доходом не имеют доступа даже к базовым медицинским услугам, не говоря уже о доступе к трансплантации. Была назначена группа экспертов - Комиссия по здравоохранению для разработки приоритетного списка лечения. Законодатели штата решили, где в списке приоритетных процедур должна быть проведена линия правомочности. В 1995 г. насчитывалось 745 процедур, 581 из которых соответствовала критериям финансирования.[21]

Республиканец Ньют Гингрич утверждал, что планы реформ, поддерживаемые президентом Обамой, расширяют контроль правительства над решениями в области здравоохранения, что он назвал типом нормирования здравоохранения. Он выразил обеспокоенность тем, что, хотя в предложенных законах нет ничего, что могло бы представлять собой нормирование, сочетание трех факторов усилит давление на правительство с целью четко ограничить помощь пожилым людям:[22] расширенная федеральная бюрократия, ожидающая неплатежеспособность Medicare в течение десятилетия и тот факт, что 25% расходов Medicare приходится на последний год жизни.

Принстонский профессор Уве Рейнхардт писали, что как государственные, так и частные программы здравоохранения могут нормировать и опровергали концепцию нормирования, согласно которой только правительства вводят норму: «Многие критики нынешних усилий по реформе здравоохранения заставляют нас поверить, что только правительства нормируют вещи ... считают, что, когда по аналогичным причинам частный страховщик здоровья отказывается платить за конкретную процедуру или имеет формуляр с разным уровнем цен на лекарства - например, просит страхователя заплатить 35-процентную ставку совместного страхования за очень дорогие специальные биологические препараты, которые эффективно это лекарство вне досягаемости пациента - страховщик не нормирует медицинское обслуживание. Вместо этого страховщик просто позволяет "потребителям" (бывшим "пациентам") по своему усмотрению распоряжаться собственными деньгами. разумное и эффективное управление, вынуждающее пациентов жертвовать преимуществами здравоохранения в ущерб другим бюджетным приоритетам ».[23]

В 2009 году бывший губернатор Аляски Сара Пэйлин написала против нормирования государственными учреждениями, ссылаясь на то, что она интерпретировала как такое учреждение в действующем законодательстве о реформе как "панель смерти "и" прямое зло ". Защитники плана указали, что предлагаемый закон, 3200 гонораров, впервые позволит Medicare покрыть консультации пациента с врачом о планировании в конце жизни, включая обсуждения о составлении завещания или планировании лечения в хосписе. Пациентам будет разрешено, но не обязано обращаться за такими советами самостоятельно. Это положение ограничит покрытие Medicare одной консультацией каждые пять лет.[24] Однако, будучи губернатором, Пэйлин поддержала такое консультирование по окончании жизни и предварительные указания пациентов на Аляске в 2008 году.[25]

Эзра Кляйн описанный в Вашингтон Пост как опросы показывают, что пожилые люди все более сопротивляются реформе здравоохранения из-за опасений по поводу сокращений существующей программы Medicare, которые могут потребоваться для ее финансирования. Это создает необычный и мощный политический альянс, в котором республиканцы утверждают, что защищают существующую программу Medicare, хотя исторически выступали против этой и других основных программ льгот.[26] Оценка CBO предложенного HR 3200 (Закон Америки о доступном медицинском выборе от 2009 года) включала сбережения в размере 219 миллиардов долларов за 10 лет, часть из которых будет получена за счет изменений в программе Medicare.[27]

По добавленной экономической стоимости

Концепция под названием "год жизни с поправкой на качество "(QALY - произносится" qualy ") используется Австралийская программа Medicare для измерения рентабельности применения конкретной медицинской процедуры. Ir отражает качество и количество жизни, добавленной за счет определенных медицинских расходов. Эта мера использовалась более 30 лет в универсальной системе здравоохранения страны с единым плательщиком и применялась в нескольких других странах, чтобы помочь при принятии решений о нормировании. Австралия применяет меры QALY для контроля затрат и рациона питания и разрешает частное дополнительное страхование тем, кто может себе это позволить.[5]

Путем сравнительного исследования эффективности

Расходы на медицинское обслуживание на человека в 2006 году существенно различались в разных штатах

Для данного заболевания может быть доступно несколько альтернативных методов лечения со значительно разными затратами, но без статистической разницы в результатах. Такие сценарии дают возможность сохранить или улучшить качество медицинской помощи при значительном сокращении затрат за счет сравнительных исследований эффективности. Написание в Нью-Йорк Таймс, Дэвид Леонхардт описал, как стоимость лечения наиболее распространенной формы медленного роста на ранних стадиях предстательная железа рак колеблется в среднем от 2400 долларов (бдительное ожидание, чтобы увидеть, ухудшится ли состояние) до 100000 долларов (лучевая терапия):[28]

Некоторые врачи придерживаются одного метода лечения, другие - другого. Но никто не знает, что лучше. Тщательных исследований было немного. Прежде всего, ни одно серьезное исследование не показало, что высокотехнологичные методы лечения лучше помогают мужчинам оставаться здоровыми и живыми. Большинство умирает от чего-то еще до того, как рак простаты станет проблемой.

По мнению экономиста Питер А. Даймонд и исследования, цитируемые Бюджетное управление Конгресса (CBO), стоимость медицинского обслуживания на человека в США также значительно варьируется в зависимости от географии и медицинского центра, с небольшой статистической разницей в результатах или без таковой:[29]

Хотя клиника Мэйо имеет более высокие оценки [с точки зрения качества результатов], ее стоимость на одного бенефициара для клиентов Medicare за последние шесть месяцев жизни (26 330 долларов США) почти вдвое меньше, чем в Медицинском центре UCLA (50 522 доллара США), и значительно ниже. чем затраты в Массачусетской больнице общего профиля (40 181 доллар) ... Американский налогоплательщик финансирует эти большие различия в затратах, но у нас мало доказательств того, какую выгоду мы получаем взамен.

Сравнительное исследование эффективности показало, что возможно значительное снижение затрат. Управление управления и бюджета (OMB) Директор Питер Орзаг заявил: «Почти тридцать процентов затрат на Medicare можно было бы сэкономить без негативного воздействия на здоровье, если бы расходы в областях с высокими и средними затратами можно было сократить до уровня областей с низкими затратами».[30]

Президент Обама выделил более 1 миллиарда долларов в рамках пакета мер стимулирования на 2009 год, чтобы начать исследование сравнительной эффективности (CER) и профинансировать федеральный консультативный совет CER для реализации этой идеи. Экономист Мартин Фельдштейн написал в Wall Street Journal «Сравнительная эффективность может стать средством принятия решения о том, обеспечивает ли каждый метод лечения достаточное улучшение здравоохранения, чтобы оправдать его стоимость».[31]

Правительством

Бывший республиканский министр торговли Питер Джордж Петерсон указали, что некоторая форма нормирования неизбежна и желательна, учитывая состояние финансов США и триллионы долларов нефинансируемых обязательств Medicare. По его оценкам, от 25 до 33% медицинских услуг предоставляется тем, кто находится в последние месяцы или год жизни, и выступал за ограничения, если качество жизни не может быть улучшено. Он также рекомендовал составить бюджет для государственных расходов на здравоохранение, установив лимиты расходов и правила распределительной оплаты, которые требуют увеличения налогов для любых дополнительных расходов. Он указал, что потребуется сочетание повышения налогов и сокращения расходов. Он высказался за решение этих вопросов под эгидой комиссии по финансовой реформе.[6]

Аризона изменила свои правила покрытия Medicaid из-за проблем с бюджетом, которые включали отказ в лечении дорогостоящих процедур, таких как трансплантация органов, получателям Medicaid, включая тех, кому ранее было обещано финансирование.[32] MSNBC Кейт Ольберманн и другие[согласно кому? ] окрестили губернатором Ян Брюэр и законодательные органы штата как реальная жизнь панель смерти[нужна цитата ] потому что многие из тех бедных людей, которым сейчас отказывают в финансировании, погибнут или потеряют здоровье из-за политического решения.

По возрасту

В США дискуссия о нормировании здравоохранения для пожилых людей стала широко отмечаться в 1983 году, когда экономист Алан Гринспен спросил, "стоит ли оно того", имея в виду использование 30% Medicare бюджет на 5–6% лиц, имеющих право на лечение, которые затем умирают в течение года после получения лечения. В 1984 г. губернатор-демократ Колорадо, Ричард Ламм, широко цитировалось, но утверждалось, что оно было неверно процитировано, говоря, что пожилые люди «обязаны умереть и уйти с дороги».[33]

Специалист по медицинской этике Дэниел Каллахан 1987 год Установление пределов: медицинские цели в стареющем обществе[34] обсуждает, следует ли нормировать медицинское обслуживание по возрасту. Он называет пожилых людей «новой социальной угрозой» и эгоистами, а возраст должен использоваться как критерий ограничения медицинской помощи. Книга Каллахана широко обсуждалась в американских СМИ, в том числе в Нью-Йорк Таймс, то Вашингтон Пост, то Wall Street Journal, и «почти все соответствующие профессиональные и научные журналы и информационные бюллетени».[35] Одним из основных аргументов против такого возрастного нормирования является тот факт, что хронологический возраст сам по себе является плохим показателем здоровья.[36] Другой важный аргумент против предложения Каллахана состоит в том, что оно переворачивает западную традицию, делая смерть возможным добром, а жизнь возможным злом. Амхерст Колледж Юриспруденция Профессор Роберт Лоуренс Барри назвал точку зрения Каллахана «медицинским тоталитаризмом».[37][страница нужна ] Одно целое опровержение Каллахану от полдюжины профессоров, которые проводили конференцию в Юридический колледж Иллинойского университета в октябре 1989 г. был в 1991 г. Без ограничений: опровержение предложения Дэниела Каллахана об ограничении здоровьяпод редакцией Роберта Лоуренса Барри и Джерарда В. Брэдли, приглашенного профессора религиозные исследования на Университет штата Иллинойс в Урбане-Шампейн.[37][страница нужна ]

Аргументы в пользу

Австралийский философ Питер Сингер выступал за процессы нормирования:[1]

«Нормирование здравоохранения означает получение выгоды от миллиардов, которые мы тратим, путем установления ограничений на то, за какие виды лечения следует оплачивать из государственного кошелька. Если мы нормируем, мы не будем выписывать пустые чеки фармацевтическим компаниям за их запатентованные лекарства и не будем платить за них. какие бы процедуры ни рекомендовали врачи. Когда государственные фонды субсидируют здравоохранение или предоставляют его напрямую, безумие не пытаться получить соотношение цены и качества. Дебаты по реформе здравоохранения в Соединенных Штатах должны начинаться с предпосылки, что некоторая форма здравоохранения Нормирование ухода неизбежно и желательно. Тогда мы можем спросить: как лучше всего это сделать? "

Расходы на программы Medicare и Medicaid в процентах от ВВП

В Бюджетное управление Конгресса сообщил в июне 2008 г .:[8]

«Будущий рост расходов на одного получателя по программам Medicare и Medicaid - основных программ федерального правительства в области здравоохранения - будет наиболее важным определяющим фактором долгосрочных тенденций в федеральных расходах. Изменение этих программ таким образом, чтобы снизить рост затрат, что будет трудно, отчасти из-за сложности выбора политики в области здравоохранения - в конечном итоге это центральная долгосрочная задача страны при определении федеральной фискальной политики ... общие федеральные расходы на программы Medicare и Medicaid увеличатся с 4 процентов ВВП в 2007 году до 12 процентов в 2050 году. и 19 процентов в 2082 году - что, как доля экономики, примерно эквивалентно общей сумме, которую федеральное правительство тратит сегодня. Большая часть этого прогнозируемого увеличения расходов на здравоохранение отражает более высокие расходы на одного бенефициара, а не увеличение количество бенефициаров, связанных со старением населения ».

Другими словами, для финансирования всех других категорий федеральных расходов (таких как социальное обеспечение, оборона, образование и транспорт) потребуется заимствование, что невозможно.

Президент Обама заявил в мае 2009 года: «Но мы знаем, что наши семьи, наша экономика и сама наша нация не добьются успеха в 21 веке, если мы будем продолжать сдерживаться под тяжестью быстро растущих расходов на здравоохранение и неэффективного медицинского обслуживания. система .... Наши предприятия не смогут конкурировать; наши семьи не смогут экономить или тратить; наши бюджеты останутся неустойчивыми, если мы не возьмем под контроль расходы на здравоохранение ".[38]

Нормирование здравоохранения оставалось политической темой в 2017 г. Берни Сандерс и Тед Круз обсуждение на CNN, приведет ли система единого плательщика к нормированию здравоохранения.[39]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ а б c Обама, Барак (15.08.2009). «Зачем нужна реформа здравоохранения». Нью-Йорк Таймс. Получено 2017-12-17.
  2. ^ "Джим Джаффе," Secret's Out - We Already Ration Medical Care ", Бюллетень AARP сегодня, 30 июля 2009 г.". Архивировано из оригинал на 2009-09-26. Получено 2009-09-29.
  3. ^ Эртельт, Стивен (2009-06-29). "Министр здравоохранения Обамы Себелиус заявляет, что правительство выиграло здравоохранение: не включено нормирование". lifenews.com. LifeNews. Получено 2017-12-17.
  4. ^ Мартин А. Стросберг; Джошуа М. Винер; Институт Брукингса; Роберт Бейкер (1992). Нормирование медицинского обслуживания Америки. ISBN  978-0-8157-8197-4.
  5. ^ а б c d Певец, Питер (15.07.2009). «Почему мы должны рационировать медицинское обслуживание». Журнал New York Times. Нью-Йорк Таймс. Получено 2017-12-17.
  6. ^ а б Питер Г. Петерсон о Чарли Роуз, 3 июля 2009 г., около 17 мин. В архиве 2012-03-19 в Wayback Machine
  7. ^ а б NYT-Leonhardt-Healthcare Rhetoric Rationing Rhetoric не учитывает реальность - июнь 2009 г.
  8. ^ а б Свидетельство CBO
  9. ^ «Центры услуг Medicare и Medicaid - круговые диаграммы-2007» (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) на 2009-09-02. Получено 2009-08-17.
  10. ^ Корнелия Дин, Рекомендации по борьбе с эпидемиями: кому достанется вентилятор?, Нью-Йорк Таймс, 25 марта 2008 г.
  11. ^ «Нормирование здравоохранения через неудобство: секретное оружие третьей стороны», Грумет, Джеральд В., доктор медицины, Медицинский журнал Новой Англии. 1989 Aug 31; 321 (9): 607-611.
  12. ^ Электронное письмо Хаффингтона Пост-Наттера-Аксельрода в Белом доме, август 2009 г.
  13. ^ NYT-Reinhardt-Rationing Healthcare - Что это значит?
  14. ^ Вашингтон пост - Закария - нужно больше кризисов? - август 2009 г.
  15. ^ Как бы вы рационировали медицинское обслуживание? Bloomberg Businessweek, со ссылкой на LA Times статья
  16. ^ http://www.ahip.org/content/default.aspx?bc=41%7C329%7C20888
  17. ^ NPR-Healthcare Rationing Already Exists - июль 2009 г.
  18. ^ Журнал Time - Этика: нормирование медицинской помощи - 9 сентября
  19. ^ Восстановление здравоохранения в Америке в 2020 году: потребители + затраты
  20. ^ «Трансплантация для Коби: смерть мальчика из Орегона вызывает споры по поводу решения штата не платить за лечение, связанное с повышенным риском». Лос-Анджелес Таймс. 28 декабря 1987 г.. Получено 19 мая 2015.
  21. ^ Перри, Филип; Хотце, Тимоти (апрель 2011 г.). «Эксперимент штата Орегон по приоритизации услуг общественного здравоохранения». Журнал этики AMA. 13 (4): 241–247. Дои:10.1001 / virtualmentor.2011.13.4.pfor1-1104. PMID  23131332. Получено 19 мая 2015.
  22. ^ "Ньют Гингрич, Лос-Анджелес Таймс, Атланта Джорнал-Конституция", 16 августа 2009 г. "Нормирование здравоохранения - очень страшно"". Архивировано из оригинал на 2009-08-22. Получено 2009-09-29.
  23. ^ NYT-Rheinhardt-Rationing Healthcare: что это значит? - июль 2009 г.
  24. ^ Фарбер, Дэн (2008-08-08). «Пэйлин выступает за реформу здравоохранения». cbsnews.com. Получено 2017-12-17.
  25. ^ Офис губернатора Аляски - День принятия решений в сфере здравоохранения
  26. ^ Washington Post - Эзра Кляйн - Никакого государственного здравоохранения! (Кроме моей) - август 2009 г.
  27. ^ Отчет CBO - 14 июля
  28. ^ NYT-Leonhardt-In Health Reform, Онкологические предложения и кислотный тест
  29. ^ Питер Даймонд - Здравоохранение и поведенческая экономика - май 2008 г.
  30. ^ Житель Нью-Йорка-Гаванде-Загадка стоимости-июнь 2009 г.
  31. ^ WSJ-Feldstein-Obamacare All About Rationing - август 2009 г.
  32. ^ Лэйси, Марк (2 декабря 2010 г.). «Аризона сокращает финансирование пациентов, перенесших трансплантацию». Нью-Йорк Таймс.
  33. ^ «Губернатор Ламм утверждает, что пожилые люди, если они очень больны, имеют« ОБЯЗАННОСТЬ УМЕРТЬ »». Нью-Йорк Таймс. 29 марта 1984 г.
  34. ^ Установление пределов: медицинские цели в стареющем обществе. Дэниел Каллахан. Переиздание. Издательство Джорджтаунского университета, 1995 г. (исходный паб. 1987 г.). ISBN  0-87840-572-0.
  35. ^ Стареть в Америке. Бет Б. Хесс, Элизабет Уоррен Марксон. 4-е изд. Издатели транзакций, 1991. ISBN  0-88738-846-9. п. 329.
  36. ^ Старение: концепции и противоречия. Гарри Р. Муди, директор по академическим вопросам, AARP. 5-е изд. Сосновый кузнечный пресс, 2006. ISBN  1-4129-1520-1. стр.301.
  37. ^ а б Барри, Роберт Л; Брэдли, Джерард (1991). Не устанавливайте границ: опровержение предложения Дэниела Каллахана об ограничении медицинской помощи. University of Illinois Press. ISBN  0-252-01860-5.
  38. ^ Обама, Барак (16 мая 2009 г.). «Два столпа нового фундамента». RealClearPolitics.com. Получено 2017-12-17.
  39. ^ Кинг, Роберт (7 февраля 2017 г.). «Круз и Сандерс обмениваются мнениями по поводу нормирования медицинских услуг». Вашингтонский экзаменатор. Соединенные Штаты. Получено 27 февраля, 2018.

внешняя ссылка