Психотерапия, ориентированная на перенос - Transference focused psychotherapy

Психотерапия, ориентированная на перенос (TFP) представляет собой хорошо структурированный, обновляемый дважды в неделю психодинамический лечение на основе Отто Ф. Кернберг с объектные отношения модель пограничное расстройство личности.[1] Он рассматривает человека с пограничной организацией личности (BPO) как обладающего несогласованными и противоречивыми внутренними представлениями о себе и значимых других, которые эмоционально заряжены. Защита от этих противоречивых интернализованных объектных отношений ведет к нарушению отношений с другими людьми и самим собой. Искаженное восприятие себя, других и связанных с ними аффектов находится в центре внимания лечения, поскольку они проявляются в отношениях с терапевтом (перенос). Лечение фокусируется на интеграции отделенных частей себя и репрезентаций объекта, и последовательная интерпретация этих искаженных восприятий считается механизмом изменения.

TFP был признан эффективным средством лечения пограничного расстройства личности (ПРЛ),[2][3] хотя было проведено слишком мало исследований, чтобы сделать твердые выводы о его ценности.[4] TFP является одним из ряда методов лечения, которые могут быть полезны при лечении ПРЛ; однако в исследовании, в котором сравнивали TFP, диалектическую поведенческую терапию и модифицированную психодинамическую поддерживающую психотерапию, было показано, что только TFP меняет то, как пациенты думают о себе в отношениях.[5]

Пограничное расстройство личности

TFP - это лечение пограничное расстройство личности (БЛД). Пациенты с ПРЛ часто характеризуются сильными аффектами, бурными отношениями и импульсивным поведением. Из-за своей высокой реактивности на раздражители окружающей среды пациенты с ПРЛ часто испытывают резкие и кратковременные изменения в настроении, чередуя переживания эйфории, депрессии, беспокойства и нервозности. Пациенты с ПРЛ часто испытывают невыносимое чувство пустоты, которое они пытаются заполнить импульсивным и саморазрушающим поведением, таким как злоупотребление психоактивными веществами, рискованное сексуальное поведение, неконтролируемые траты или переедание. Кроме того, пациенты с ПРЛ часто демонстрируют повторяющееся суицидальное поведение, жесты или угрозы. В условиях интенсивного стресса у пациентов с ПРЛ могут проявляться преходящие диссоциативные или параноидальные симптомы.[6]

Теоретическая модель пограничной личности

Согласно модели объектных отношений, при нормальном психологическом развитии ментальные шаблоны себя по отношению к другим или объектные репрезентации становятся все более дифференцированными и интегрированными.[7] Переживания младенца, изначально организованные вокруг моментов боли («Мне неудобно и мне нужен кто-то, кто позаботится обо мне») и удовольствия («Теперь меня кто-то успокаивает и меня любят»), становятся все более интегрированными и дифференцированными мысленными шаблонами самого себя по отношению к другим. Эти все более зрелые представления позволяют реалистично сочетать хорошее и плохое, так что положительные и отрицательные качества могут быть интегрированы в сложное, многогранное представление человека («Хотя она не заботится обо мне в данный момент, я знаю, что она любит меня. и сделаю это в будущем »). Такие интегрированные представления допускают амбивалентность, различия и противоречия в себе и других.

Для Кернберга[8] степень дифференциации и интеграции этих представлений о себе и других, наряду с их аффективной валентностью, составляет организацию личности. В нормальной организации личности у индивида есть интегрированная модель себя и других, обеспечивающая стабильность и последовательность в своей личности и в восприятии других, а также способность сближаться с другими, сохраняя при этом чувство собственного достоинства. Например, такой человек мог бы терпеть чувства ненависти в контексте любовных отношений без внутреннего конфликта или чувства разрыва в восприятии другого. Напротив, в пограничной организации личности (BPO) отсутствие интеграции в репрезентациях себя и других приводит к использованию примитивных защитных механизмов (например, расщепление, проективная идентификация, диссоциация ), диффузия идентичности (непоследовательный взгляд на себя и других) и нестабильность проверка реальности (непоследовательное различие между внутренним и внешним опытом). В условиях сильного стресса пограничные пациенты могут не ценить ситуацию в целом и интерпретировать события катастрофическим и глубоко личным образом. Они не умеют различать намерения и мотивы другого и поэтому воспринимают только угрозу или отторжение. Таким образом, мысли и чувства о себе и других разделяются на дихотомические переживания: хорошее или плохое, черное или белое, все или ничего.

Цели

Основные цели TFP - уменьшить суицидальность и самоповреждающее поведение, а также способствовать лучшему поведенческому контролю, усилению регуляции аффектов, более приятным отношениям и способности преследовать жизненные цели. Считается, что это достигается за счет развития интегрированных представлений о себе и других, модификации примитивных защитных операций и разрешения диффузии идентичностей, которая увековечивает фрагментацию внутреннего репрезентативного мира пациента.[1]

Процедура лечения

Договор

Лечение начинается с разработки контракта на лечение, который состоит из общих рекомендаций, применимых ко всем клиентам, и конкретных пунктов, разработанных с учетом проблемных областей отдельного клиента, которые могут помешать прогрессу терапии. В контракте также указаны обязанности терапевта. Клиент и терапевт должны согласиться с содержанием лечебного контракта, прежде чем терапия будет продолжена.

Лечебный процесс

TFP состоит из следующих трех шагов:

  • Диагностическое описание конкретного интернализованного объектного отношения в переносе
  • Диагностическая разработка соответствующей репрезентации себя и объекта в переносе и их разыгрывания в переносе / контрпереносе.
  • Интеграция отщепленных представлений о себе, ведущая к интегрированному чувству себя и других, что разрешает диффузию идентичности

В течение первого года лечения TFP фокусируется на иерархии проблем:

  • Сдерживание суицидальный и саморазрушительное поведение
  • Различные способы уничтожения лечения
  • Выявление и повторение доминирующих паттернов объектных отношений (от неинтегрированных и недифференцированных аффектов и репрезентаций себя и других до более связного целого)[1]

В этой трактовке анализ переноса является основным средством преобразования примитивных (например, расщепленных, поляризованных) в продвинутые (например, сложные, дифференцированные и интегрированные) объектные отношения. Таким образом, в отличие от методов лечения, ориентированных на краткосрочное лечение симптомов, TFP ставит перед собой амбициозную цель не просто изменить симптомы, но изменить организацию личности, которая является контекстом симптомов. Для этого эмоционально заряженные внутренние представления клиента о предыдущих отношениях последовательно интерпретируются по мере того, как терапевт узнает о них в терапевтические отношения, это перенос.[9] Техники прояснения, конфронтации и интерпретации используются в развивающихся отношениях переноса между пациентом и терапевтом.

В психотерапевтических отношениях представления о себе и объектах активируются в переносе. В ходе терапии действуют проекция и идентификация, то есть обесцененные представления о себе проецируются на терапевта, в то время как клиент идентифицируется с критическим представлением объекта. Эти процессы обычно связаны с аффективными переживаниями, такими как гнев или страх.

Информация, возникающая в процессе переноса, обеспечивает прямой доступ к внутреннему миру человека по двум причинам. Во-первых, это наблюдается одновременно и терапевтом, и пациентом, так что противоречивые восприятия общей реальности можно сразу обсудить. Во-вторых, восприятие разделяемой реальности сопровождается аффектом, тогда как обсуждение исторического материала может иметь интеллектуальный характер и, следовательно, быть менее информативным.

TFP подчеркивает роль интерпретации в сеансах психотерапии.[10] По мере того как в ходе лечения обособленные представления о себе и других проявляются, терапевт помогает пациенту понять причины (страхи или беспокойства), поддерживающие продолжающееся разделение этих фрагментированных ощущений себя и других. Это понимание сопровождается переживанием сильных аффектов в терапевтических отношениях. Интеграция расщепленных и поляризованных представлений о себе и других ведет к более сложному, дифференцированному и реалистичному восприятию себя и других, что позволяет лучше модулировать аффекты и, в свою очередь, более ясно мыслить. Следовательно, по мере того, как расщепленные представления становятся интегрированными, пациенты, как правило, испытывают повышенную согласованность идентичности, отношения, которые сбалансированы и постоянны во времени и, следовательно, не подвергаются риску быть подавленным агрессивным аффектом, большую способность к близости, снижение самости -деструктивное поведение и общее улучшение функционирования.

Механизмы изменения

В TFP предполагаемые механизмы изменения вытекают из теории Кернберга.[10] основанная на развитии теория пограничной организации личности, концептуализированная в терминах неинтегрированных и недифференцированных аффектов и представления из себя и другие. Частичные представления о себе и других спарены и связаны аффектом в ментальных единицах, называемых объектное отношение диады. Эти диады являются элементами психологической структуры. В пограничной патологии отсутствие интеграции диад внутренних объектных отношений соответствует `` расщепленной '' психологической структуре, в которой полностью отрицательные репрезентации отделяются от идеализированных положительных репрезентаций себя и других (видение людей как хороших, так и плохих). . Предполагаемый глобальный механизм изменений у пациентов, получавших TFP, - это интеграция этих поляризованных аффективных состояний и представлений о себе и других в более связное целое.[11][12]

Эмпирическая поддержка

Предварительные исследования

В ранних исследованиях, изучающих эффективность годичного TFP, попытки суицида были значительно уменьшены во время лечения. Кроме того, значительно улучшилось физическое состояние пациентов. Когда исследователи сравнили год лечения с годом ранее, было обнаружено значительное сокращение количества госпитализаций в психиатрические больницы и количества дней, проведенных в стационаре в психиатрических больницах. Показатель выбывания из исследования, рассчитанного на 1 год, составил 19,1%, что, по утверждению авторов, сопоставимо с показателем отсева в предыдущих исследованиях, оценивающих лечение пограничных пациентов, включая исследования DBT.[13]

TFP и обычное лечение (TAU)

Результаты показали, что в группе TFP наблюдалось значительное снижение посещений скорой помощи и госпитализаций в течение года лечения, а также значительное улучшение глобального функционирования по сравнению с TAU.[14]

TFP против лечения экспертами сообщества

В рандомизированном клиническом исследовании сравнивались результаты TFP или лечения, проводимого экспертами сообщества, у 104 пограничных пациентов. Уровень отсева был значительно выше в условиях психотерапии по месту жительства; тем не менее, процент отсева для TFP составил 38,5%, что, по признанию авторов, несколько выше, чем показатель отсева, связанный с диалектическая поведенческая терапия (DBT) и схемно-ориентированная терапия (SFT). Группа TFP испытала значительное улучшение организации личности, психосоциального функционирования и количества попыток суицида. В этом исследовании ни одна из групп не была связана со значительным изменением самоповреждающего поведения.[3]

TFP против DBT против поддерживающего лечения

Перед лечением и с четырехмесячными интервалами во время лечения пациентов оценивали по следующим параметрам: суицидальное поведение, агрессия, импульсивность, тревожность, депрессия и социальная адаптация. Результаты показывают, что пациенты во всех трех состояниях показали улучшение во многих областях за год. Только DBT и TFP были достоверно связаны с улучшением суицидного поведения; однако TFP превзошел DBT в улучшении гнева и импульсивности. В целом участие в TFP предсказало значительное улучшение 10 из 12 переменных в 6 областях, DBT в 5 из 12 и ST в 6 из 12 переменных.[2]

TFP против терапии, ориентированной на схему

Значительные улучшения были обнаружены в обеих группах лечения по критериям ПРЛ DSM-IV и по всем четырем критериям результатов исследования (пограничная психопатология, общая психопатология, качество жизни и личностные концепции TFP / SFT) после 1, 2 и 3. -годы. Схематически ориентированная терапия (SFT или схема терапии как теперь общеизвестно) был связан со значительно более высоким коэффициентом удержания. После трех лет лечения пациенты с схемой терапии показали большее улучшение качества жизни, и значительно больше пациентов с схемой терапии выздоровели или показали клиническое улучшение по четвертому варианту индекса тяжести ПРЛ. Однако клетка TFP содержала больше пациентов с суицидальными наклонностями и показывала меньшую приверженность лечению, что ставит под сомнение прямое сравнение между видами лечения. [15]. Группа схемной терапии улучшила значительно больше, чем группа TFP, в отношении отношений, импульсивности и парасуицидного / суицидального поведения, хотя многие из оценок альянса были сделаны после выбывания. Был сделан вывод, что схемная терапия была значительно более эффективной, чем TFP, по всем критериям исходов, оцененным в ходе исследования. По результатам этого исследования был сделан вывод, что и клиенты, и терапевты оценили терапевтический альянс выше в схемной терапии, чем в TFP.[16][17]

Рекомендации

  1. ^ а б c Кларкин, Дж. Ф., Йоманс, Ф., Кернберг, О. Ф. (2006). Психотерапия пограничной личности: акцент на объектных отношениях. Нью-Йорк: Вили.
  2. ^ а б Кларкин, Дж. Ф., Леви, К. Н., Ленценвегер, М. Ф., и Кернберг, О. Ф. (2007). Многоволновое РКИ по оценке трех методов лечения пограничного расстройства личности. Американский журнал психиатрии, 164, 922-928.
  3. ^ а б Деринг, С., Хёрц, С., Рентроп, М., Фишер-Керн, М., Шустер, П., Бенеке, К., Буххайм, А., Мартиус, П., Буххайм, П. (2010). Психотерапия, ориентированная на перенос, против лечения пограничного расстройства личности, проводимого общественными психотерапевтами: рандомизированное контролируемое исследование. Британский журнал психиатрии, 196, 389-395.
  4. ^ Стофферс, Дж. М., Воллм, Б. А., Рюккер, Г., Тиммер А., Хубанд Н. и Либ К. (2012). Психологическая терапия для людей с пограничным расстройством личности. Кокрановское сотрудничество. Опубликовано онлайн: 15 авг 2012 г.
  5. ^ Леви, К.Н., Михан, К.Б., Келли, К.М., Рейносо, Дж. С., Вебер, М., Кларкин, Дж. Ф., и Кернберг, О. Ф. (2006). Изменение паттернов привязанности и рефлексивной функции в рандомизированном контрольном исследовании психотерапии, ориентированной на перенос, при пограничном расстройстве личности. Журнал консалтинговой и клинической психологии, 74, 1027-1040.
  6. ^ Американская психиатрическая ассоциация (2000). Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, четвертое издание-редакция текста. Вашингтон, округ Колумбия: Автор.
  7. ^ Кернберг, О.Ф. (1975). Пограничные состояния и патологический нарциссизм. Нью-Хейвен, Коннектикут: Издательство Йельского университета.
  8. ^ Кернберг, О. Ф. (1984). Тяжелые расстройства личности. Нью-Хейвен, Коннектикут: Издательство Йельского университета.
  9. ^ Foelsch, P.A., & Kernberg, O.F. (1998). Ориентированная на перенос психотерапия пограничных расстройств личности. Психотерапия на практике, 4 (2), 67-90.
  10. ^ а б Кернберг, О.Ф., и Калигор, Э. (2005). Психоаналитическая теория расстройств личности. В основных теориях расстройства личности, изд. М.Ф. Ленценвегер и Дж. Ф. Кларкин. 2-е изд. Нью-Йорк: Guilford Press, стр. 114-156.
  11. ^ Леви К. Н., Кларкин Дж. Ф., Йоманс Ф. Э., Скотт Л. Н., Вассерман Р. Х. и Кернберг О. Ф. (2006). Механизмы изменения в лечении психотерапии, ориентированной на перенос. Журнал клинической психологии, 62, 481-501.
  12. ^ Кларкин, Дж. Ф., Леви, Л. Н. (2006). Психотерапия для пациентов с пограничным расстройством личности: акцент на механизмах изменения. Журнал клинической психологии, 62 (4), 405-410.
  13. ^ Кларкин, Дж. Ф., Фёльш, П. А., Леви, К. Н., Халл, Дж. У., Делани, Дж. К., Кернбери, О. Ф. (2001). Разработка психодинамического лечения пациентов с пограничным расстройством личности: предварительное исследование изменения поведения. Журнал расстройств личности, 15, 487-495.
  14. ^ Кларкин Дж., Леви К. и Скьяви Дж. (2005). Психотерапия, ориентированная на перенос: разработка психодинамического лечения тяжелых расстройств личности. Клинические неврологические исследования, 4, 379-386.
  15. ^ Леви, К.Н., Макмейн, С., Бейтман, А., Клутье, Т. (2020)
  16. ^ Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., et al. (2006). Амбулаторная психотерапия при пограничном расстройстве личности - рандомизированное исследование схемотерапии и психотерапии, ориентированной на перенос. Архив общей психиатрии, 63, 649-658.
  17. ^ Спинховен, П., Гизен-Блоо, Дж., Ван Дейк, Р., Коирнан, К., и Арнц, А. (2007). Терапевтический альянс схемотерапии и психотерапии, ориентированной на перенос, при пограничном расстройстве личности. Журнал консалтинговой и клинической психологии, 75, 104-115.