Уязвимый налет - Vulnerable plaque

А уязвимая бляшка это своего рода атероматозный налет - сборник белые кровяные клетки (в первую очередь макрофаги ) и липиды (включая холестерин ) в стене артерия - это особенно нестабильно и может вызвать внезапные серьезные проблемы, такие как острое сердечно-сосудистое заболевание или же Инсульт.

Определяющие характеристики уязвимого налета включают, но не ограничиваются: тонкий фиброзный колпачок, большое богатое липидами некротическое ядро, усиленное воспаление бляшек, положительное ремоделирование сосудов, повышенное васа-васорум неоваскуляризация, и кровоизлияние внутри бляшки.^[1] Эти характеристики вместе с обычным гемодинамическим пульсирующим расширением во время систола и упругое сокращение отдачи во время диастола способствуют возникновению зоны высокого механического напряжения на фиброзной капсуле атерома, что делает его склонным к разрыву. Повышенный гемодинамический стресс, например повышенное артериальное давление, особенно пульсовое давление (систолическое артериальное давление по сравнению с разницей диастолического артериального давления), коррелирует с увеличением частоты серьезных сердечно-сосудистых событий, связанных с упражнениями, особенно с упражнениями, превышающими уровни, которые человек выполняет обычно.

Обычно атерома становится уязвимой, если она растет быстрее и имеет тонкий покров, отделяющий ее от кровотока внутри артерии. просвет. Отрыв крышки называется разрыв бляшки.

Повторный разрыв атеромы и ее заживление - один из механизмов, возможно, доминирующий, который создает артерия стеноз.

Формирование

Исследователи обнаружили, что накопление белые кровяные клетки, особенно макрофаги, названный воспаление, в стенках артерий приводит к развитию «мягких» или уязвимых бляшек, которые при агрессивном высвобождении стимулируют свертывание крови.

Теперь исследователи считают, что уязвимая бляшка (см. атеросклероз ) формируется следующим образом:^[2]

• Гиперлипидемия, гипертония, курение, гомоцистеин, гемодинамические факторы, токсины, вирусы и / или иммунные реакции приводят к хроническому повреждению эндотелия, дисфункции и повышенной проницаемости.^[3]
• Липопротеин ЛПНП частицы, несущие жиры (в том числе жир холестерин производится каждой человеческой клеткой) в воде /плазма части кровотока, всасываются в интиму, минуя эндотелий подкладка, некоторые из ЛПНП-липопротеины частицы окисляются, и это привлекает макрофаги, которые поглощают частицы. Обычно этот процесс начинается в детстве. Чтобы быть конкретным: частицы окисленных липопротеинов в стенке артерии являются раздражителем, вызывающим высвобождение белков (называемых цитокины ), которые привлекают моноцитарные лейкоциты (лейкоциты - это воспалительные клетки в организме).
• Цитокины побуждают эндотелиальные клетки, выстилающие стенку артерии, отображать молекулы адгезии, которые привлекают белые кровяные тельца иммунной системы (а именно: моноциты ).
• Моноциты вдавливаются в стенку артерии. Оказавшись внутри, они превращаются в макрофаги который будет поглощать частицы окисленных липопротеинов.
• Макрофаги иногда становятся настолько перегруженными частицами окисленных липопротеинов, содержащимся в них холестерином и перегруженными мембранами, что их называют пенистыми клетками. Некоторые из этих клеток умирают на месте, высвобождая свои жировые и холестериновые мембраны в межклеточное пространство. Это привлекает больше макрофагов и миграции и пролиферации гладкомышечных клеток.
• Клетки гладких мышц мигрируют из среды в интиму, пролиферируют и развивают внеклеточный матрикс, состоящий из коллагена и протеогликанов.^[3]
• В некоторых областях повышенной активности макрофагов индуцированные макрофагами ферменты разрушают фиброзную мембрану под эндотелием, так что покрытие, отделяющее бляшку от кровотока в просвет становится тонким и хрупким.
• Механическое растяжение и сокращение артерии с каждым ударом сердца, т. Е. С пульсом, приводит к разрыву тонкой покрывающей мембраны, извергая содержимое бляшки, способствующее образованию сгустков, в кровоток.
• Система свертывания реагирует и образует сгустки как на частицах, попавших в кровоток, так и на месте разрыва. Сгусток, если он достаточно большой, может блокировать весь кровоток. Поскольку вся кровь в течение нескольких секунд проходит через капилляры размером 5 микрометров, любые частицы размером более 5 микрометров блокируют кровоток. (большинство окклюзий слишком малы, чтобы их можно было увидеть с помощью ангиографии).
• Большинство разрывов и событий свертывания крови слишком малы, чтобы вызвать симптомы, хотя они по-прежнему вызывают повреждение сердечной мышцы - медленный прогрессирующий процесс, приводящий к ишемическая болезнь сердца, наиболее распространенная основа для хроническая сердечная недостаточность.
• Со временем сгусток организуется и сокращается, оставляя после себя сужения, называемые стенозами. Эти сужения несут ответственность за симптомы заболевания и определяются постфактум по изменениям, наблюдаемым на стресс-тесты и ангиография и лечили операция шунтирования и / или ангиопластика, с или без стенты.

Когда это воспаление сочетается с другими стрессами, такими как высокое кровяное давление (повышенное механическое растяжение и сокращение артерий с каждым ударом сердца), оно может вызвать расщепление тонкого покрытия над бляшкой, в результате чего содержимое уязвимой бляшки попадет в кровоток. Недавние исследования показали кристаллы холестерина внутри бляшки играют ключевую роль в расщеплении бляшки, а также в возникновении воспаления.^[4] Липкие цитокины на стенке артерии захватывают клетки крови (в основном тромбоциты ), которые накапливаются в месте травмы. Когда эти клетки слипаются, они образуют тромб, иногда достаточно большой, чтобы заблокировать артерию.

Наиболее частой причиной сердечного приступа после разрыва уязвимой бляшки является свертывание крови на месте разорванной бляшки, блокирующей просвет артерия, тем самым останавливая кровоток к тканям, кровоснабжающим артерия.

При разрыве остатки ткани атеромы могут попасть в кровоток; в этом мусоре есть кристаллы холестерина^[5] и другой материал, который часто слишком велик (более 5 микрометров) для прохождения через капилляры вниз по течению. В этой обычной ситуации обломки закупоривают более мелкие нисходящие ветви артерии, что приводит к временному или постоянному закрытию концевой артерии / капилляра с потерей кровоснабжения и гибелью ранее снабженных тканей. Серьезный случай этого можно увидеть во время ангиопластики при медленном удалении введенного контрастного вещества по просвету артерии. Эту ситуацию часто называют непереплавкой.

Кроме того, атерома разрыв может привести к кровотечению из просвета во внутреннюю ткань атеромы, в результате чего размер атеромы внезапно увеличивается и выступает в просвет артерии, образуя просвет сужение или даже полное препятствие.

Обнаружение

Хотя одна разорванная бляшка может быть идентифицирована во время вскрытия как причина коронарного события, в настоящее время нет способа определить виновное поражение до того, как оно разорвется.^[6]

Поскольку стенки артерий обычно увеличиваются в ответ на увеличение бляшек, эти бляшки обычно не производят много стеноз просвета артерии. Следовательно, они не обнаруживаются сердечные стресс-тесты или же ангиография, тесты, наиболее часто выполняемые клинически с целью прогнозирования предрасположенности к сердечному приступу в будущем. В отличие от традиционной ангиографии, КТ-ангиография сердца позволяет визуализировать стенку сосуда, а также состав бляшек. Некоторые характеристики бляшек, полученные на КТ, могут помочь в прогнозировании острого коронарного синдрома.^[7] Кроме того, поскольку эти поражения не вызывают значительных стенозов, интервенционные кардиологи обычно не считают их «критическими» и / или не подлежащими вмешательству, даже несмотря на то, что исследования показывают, что они являются более важными поражениями для возникновения сердечных приступов.

Тесты, которые чаще всего выполняются клинически с целью определения предрасположенности к сердечному приступу в будущем, включают несколько медицинских исследований, начиная с начала и до середины 1990-х годов, с использованием внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ), термография спектроскопия в ближнем инфракрасном диапазоне, тщательное клиническое наблюдение и другие методы для прогнозирования этих поражений и людей, наиболее предрасположенных к сердечным приступам в будущем. Эти усилия остаются в основном исследованиями без каких-либо полезных клинических методов на сегодняшний день (2006 г.). Более того, полезность обнаружения отдельных уязвимых бляшек инвазивными методами подвергается сомнению, поскольку многие «уязвимые» бляшки разрываются без каких-либо связанных с ними симптомов, и остается неясным, перевешивается ли риск инвазивных методов обнаружения клинической пользой.^[8][9]

Другой подход к обнаружению и пониманию поведения бляшек, используемый в исследованиях и некоторыми клиницистами, заключается в использовании ультразвука для неинвазивного измерения толщина стенки (обычно сокращенно IMT ) на участках крупных артерий, наиболее близких к коже, таких как сонная или бедренная артерии. В то время как стабильность и уязвимость не могут быть легко отделены таким образом, количественные базовые измерения самых толстых частей артериальной стенки (места с наибольшим скоплением бляшек). Может быть достигнуто документирование IMT, местоположения каждого измерения и размера бляшки, основы для отслеживания и частичной проверки эффектов медицинского лечения на прогрессирование, стабильность или потенциальную регрессию бляшки у данного человека с течением времени.

Уязвимая бляшка против стабильной бляшки

Факторы, влияющие на формирование уязвимой бляшки или стабильной бляшки, еще не ясны, однако основные различия между уязвимой и стабильной бляшкой заключаются в том, что уязвимые бляшки имеют "богатое липидом ядро" и "тонкую фиброзную крышку". по сравнению с «толстой фиброзной капсулой» и «бляшкой с низким содержанием липидов», присутствующей в стабильной бляшке. В случае уязвимой бляшки это приводит к большему диаметру просвета артерии, что означает, что это не влияет на образ жизни пациента, однако, когда тонкая фиброзная крышка разрывается, это вызывает быструю активацию тромбоцитов, которая вызывает окклюзию артерия, которая вызывает внезапный сердечный приступ, если он возникает в коронарной артерии.

Что касается стабильных бляшек, толстый фиброзный колпачок позволяет избежать риска разрыва, однако он значительно уменьшает диаметр артерии, что вызывает сердечно-сосудистые проблемы, связанные с уменьшением диаметра сосуда (это определяется Уравнение Хагена – Пуазейля который объясняет, как расход связан с радиусом судна в четвертой степени).

Профилактика

Пациенты могут снизить риск разрыва уязвимой бляшки так же, как они могут снизить риск сердечного приступа: Оптимизировать липопротеин паттерны, поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови (см. HbA1c ), оставайтесь стройными, соблюдайте правильную диету, бросайте курить и поддерживайте регулярную программу упражнений. Исследователи также считают, что ожирение и диабет могут быть связаны с высоким уровнем С-реактивный белок.^[2]

Рекомендации

1. Морено, П. Р. (2010). «Уязвимая бляшка: определение, диагностика и лечение». Кардиологические клиники. 28 (1): 1–30. Дои:10.1016 / j.ccl.2009.09.008. PMID  19962047.
2. "Уязвимая бляшка - Информационный центр сердца Техасского института сердца". www.texasheartinstitute.org. Получено 2017-03-28.
3. Патологические основы болезни Роббинса и Котрана. Кумар, Винай, 1944-, Аббас, Абул К., Астер, Джон С., Перкинс, Джеймс А. (Девятое изд.). Филадельфия, Пенсильвания. 2014 г. ISBN  9781455726134. OCLC  879416939.
4. Джануди, Абед; Shamoun, Fadi E .; Kalavakunta, Jagadeesh K .; Абела, Джордж С. (1 июля 2016 г.). «Кристаллы холестерина вызывают артериальное воспаление и дестабилизацию атеросклеротической бляшки». Европейский журнал сердца. 37 (25): 1959–1967. Дои:10.1093 / eurheartj / ehv653. PMID  26705388.
5. Abela, GS; Kalavakunta, JK; Janoudi, A; Леффлер, Д; Дхар, G; Салехи, Н; Кон, Дж; Шах, я; Карве, М; Котару, ВПК; Гупта, V; Дэвид, S; Нарисетти, KK; Rich, M; Вандерберг, А; Патхак, Д.Р .; Шамун, ИП (31 августа 2017 г.). "Частота кристаллов холестерина в аспирате коронарной артерии виновника во время острого инфаркта миокарда и их связь с воспалением и повреждением миокарда". Американский журнал кардиологии. 120 (10): 1699–1707. Дои:10.1016 / j.amjcard.2017.07.075. PMID  28867129.
6. Статистика сердечных заболеваний и инсульта - обновление 2006 г., Американская кардиологическая ассоциация.
7. Верстейлен МО; и другие. (2013). «Дополнительная ценность полуавтоматической количественной оценки ишемической болезни сердца с использованием КТ-ангиографии сердца для прогнозирования будущего острого коронарного синдрома». J Am Coll Cardiol. 61 (22): 2296–2305. Дои:10.1016 / j.jacc.2013.02.065. PMID  23562925.
8. Арбаб-Заде, А .; Фустер В. (2015). «Миф об« уязвимой бляшке »: переход от акцента на отдельных поражениях к бремени атеросклеротического заболевания для оценки риска ишемической болезни сердца». Журнал Американского колледжа кардиологии. 65 (8): 846–855. Дои:10.1016 / j.jacc.2014.11.041. ЧВК  4344871. PMID  25601032.
9. Libby, P .; Пастеркамп, Г. (2015). "Реквием по уязвимой бляшке"'" (PDF). Европейский журнал сердца. 36 (43): 2984–2987. Дои:10.1093 / eurheartj / ehv349. PMID  26206212.