Рестеноз - Restenosis

Феномен рестеноза сосудов, иммунного ответа на поврежденную ткань, как известно, является частым нежелательным явлением и является ахиллесовой пятой ангиопластики и стентирования. Уменьшение рестеноза - один из важнейших приоритетов в исследованиях и разработке новых эндоваскулярных технологий. Частота рестеноза стентов с лекарственным покрытием оказалась значительно ниже, чем у стентов с лекарственным покрытием. стенты из чистого металла, и проводятся исследования, чтобы определить, улучшают ли баллоны с лекарственным покрытием результаты рестеноза.

Рестеноз это повторение стеноз, сужение кровеносный сосуд, что приводит к ограничению кровотока. Рестеноз обычно возникает при артерия или другой большой кровеносный сосуд который стал суженным, получил лечение, чтобы устранить закупорку, и впоследствии сузился. Обычно это рестеноз артерия, или другой кровеносный сосуд, или, возможно, сосуд внутри орган.

Рестеноз - частое нежелательное явление эндоваскулярных процедур. Часто используемые процедуры для лечения сосудистых повреждений от атеросклероз и связанное с этим сужение и повторное сужение (рестеноз) кровеносных сосудов включают: сосудистая хирургия, операция на сердце, и ангиопластика.[1]

Когда используется стент и возникает рестеноз, это называется рестеноз внутри стента или ISR.[2] Если это происходит после баллонной ангиопластики, это называется рестенозом после ангиопластики или ПАРС. Диагностический порог рестеноза как для ISR, так и для PARS составляет ≥50% стеноза.[3]

Если рестеноз возникает после процедуры, последующая визуализация - не единственный способ первоначально обнаружить нарушение кровотока. Симптомы также могут указывать на рестеноз или сигнализировать о нем, но это должно быть подтверждено визуализацией. Например, пациент с коронарным стентированием, у которого развивается рестеноз, может испытывать периодическую боль в груди (стенокардия ) или страдают от легкого или серьезного сердечного приступа (инфаркт миокарда ), хотя они могут не сообщать об этом. Вот почему важно, чтобы пациент прошел последующие обследования, а клиницист провел тщательную клиническую оценку. Но также важно отметить, что не все случаи рестеноза приводят к клиническим симптомам и не являются бессимптомными.[3]

Причины

Операция по расширению или разблокированию кровеносный сосуд обычно оказывает на пациента длительное благотворное действие. Однако в некоторых случаях сама процедура может вызвать дальнейшее сужение сосуда или рестеноз. Ангиопластика, также называется чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (PTCA), обычно используется для лечения закупорки коронарный или периферические артерии (например, в конечностях). Баллон, вставленный в сужение, «разбивает» холестерин бляшки (атеросклероз ) против стенки артерии, таким образом увеличивая размер просвет и увеличение кровотока. Однако действие повреждает стенки артерий, и они реагируют, используя физиологический механизмы для устранения повреждений. (См. Физиологию ниже.) [4]

А стент представляет собой сетчатую трубчатую конструкцию, часто используемую в сочетании с ангиопластика чтобы постоянно держать артерию открытой, обеспечивая неограниченный кровоток, или поддерживать слабость в стенке артерии, называемую аневризма. Артерия может реагировать на стент, воспринимать его как инородное тело и реагировать, устанавливая иммунная система реакция, которая приводит к дальнейшему сужению около или внутри стента.

Физиология

Повреждение стенки кровеносного сосуда при ангиопластике вызывает физиологический ответ, который можно разделить на два этапа. Первый этап, который наступает сразу после тканевого травма, является тромбоз. А сгусток крови образуется на месте повреждения и еще больше затрудняет кровоток. Это сопровождается воспалительным иммунная реакция.

Вторая стадия обычно наступает через 3–6 месяцев после операции и является результатом разрастание клеток в СМИ - гладкомышечная стенка сосуда. Это также известно как Неоинтимальная гиперплазия (НИХА).[5]

Диагностика

Изображения

Рестеноз сосудов обычно определяется ангиография, но также может быть обнаружен дуплексным УЗИ и другие методы визуализации.[6]

Как "поздняя потеря"

Концептуальная схема, иллюстрирующая эффективность эндоваскулярных вмешательств по диаметру просвета для улучшения кровотока, которая представлена ​​резким увеличением, поздней потерей (рестеноз) и чистым выигрышем.

Поздняя потеря является синонимом рестеноз, и буквально означает потерю просвет после процедура, предназначенная для открытия сосуда. Он измеряет процентное (относительное) или абсолютное изменение минимального диаметра просвета (MLD) в течение месяцев после сосудистая процедура, например, имплантация стент-графта. Поздняя потеря является одним из показателей, который полезен при определении эффективности сосудистых вмешательств в клинических испытаниях для отдельного пациента или группы пациентов.

Но поздняя потеря является лишь частью терминологии при описании результатов сосудистых вмешательств. Например, имплантация стент-графта сначала обеспечит резкое усиление в диаметре просвета. Другими словами, наблюдается немедленное увеличение размера просвета, поскольку имплантированный стент открывает сосуд. Однако со временем воспалительный иммунный ответ организма (описанный ниже в разделе «Причины») реагирует на стент-графт через разрастание гладких мышц и т. Д., Что буквально отодвигает стент-графт назад, сужая сосуд и проигрыш хотя бы процент от того, что было раньше получил, или поздняя потеря.

В Чистая прибыль диаметра просвета разница между резкое усиление и поздняя потеря, и является мерой эффективности стент-графта.[7]

Рестеноз в процентах диаметра

Процент рестеноза диаметра (или просто процент стеноза диаметра) является мерой, наблюдаемой у отдельных пациентов и обычно рассчитывается как разница между минимальным (или минимальным) диаметром просвета (MLD) и целевым эталонным диаметром сосуда (RVD), деленная на RVD. , и умножьте на 100, чтобы получить процент стеноза. Это важная мера, необходимая для расчета бинарного рестеноза (см. Раздел «Бинарный рестеноз» ниже). RVD обычно рассчитывается путем усреднения MLD здоровой части сосуда как проксимальнее, так и дистальнее поражения сосуда.[8]

Существует некоторое противоречие относительно точности наблюдения самого MLD поражения, поскольку многие атеросклеротические поражения могут создавать неровные «холмы и долины» внутри просвета, что затрудняет получение или оценку истинного MLD. Некоторые исследования показывают, что расчет «стеноза площади» также является достоверной мерой фактического стеноза сосуда по сравнению со стенозом только по диаметру, но это требует дополнительного анализа, поскольку необходимо выполнить отслеживание границы просвета. Однако существуют компьютерные программы для автоматического выполнения этой функции. Может быть полезно получить как процент диаметра, так и процент площади стеноза, особенно потому, что эти два процента не всегда могут коррелировать друг с другом.[9]

An окклюзия, или блокирование всего кровотока через сосуд, считается стенозом 100% диаметра.

Бинарный рестеноз

Бинарный рестеноз традиционно определяется как уменьшение процента стеноза диаметра на 50% или более (≥50%). Он также известен как «бинарный стеноз».[10] Термин «бинарный» означает, что пациенты делятся на 2 группы: пациенты со стенозом ≥50% и пациенты со стенозом <50%. Бинарный рестеноз - это эпидемиологический метод анализа стеноза процентного диаметра для наблюдения не только за отдельным пациентом, но также для выполнения статистических методов на группе пациентов для определения средних значений (описательные меры центральной тенденции) или в качестве прогнозирующей переменной.

Профилактика

На первой стадии рестеноза введение анти-тромбоцит препараты (называемые ингибиторами IIb / IIIa) сразу после операции значительно снижают вероятность тромбоз происходящее.

Стенты с лекарственным покрытием, покрытый фармацевтические препараты которые подавляют рост ткани и, таким образом, снижают риск рестеноза из-за рубцовой ткани и пролиферации клеток, в настоящее время широко используются[11]. Эти стенты снизить частоту рестеноза, при этом клинические исследования показывают, что частота встречаемости составляет 5% или ниже.[3][12][13]

лечение

Если рестеноз возникает без стент, обычно лечится большим количеством ангиопластика.[нужна цитата ] Это лечение также используется, если рестеноз возникает на проксимальном или дистальном конце стент.[нужна цитата ]

Если рестеноз возникает в стент (также известный как стеноз внутри стента), его можно лечить повторным ангиопластика и введение другого стента внутрь оригинала, часто со стентом с лекарственным покрытием.[14]

За последние 5 лет к ISR все чаще обращаются баллон с лекарственным покрытием (DCB), который представляет собой баллон, покрытый теми же противораковыми препаратами, которые предотвращают рестеноз, такими как Паклитаксел.[15][16] Баллон устраняет необходимость в двойном слое металла, который используется, когда рестеноз внутри стента лечится другим стентом внутри исходного стента. Кроме того, лечение DCB не оставляет имплантат в организме и предназначено для более быстрой доставки лекарств.

Альтернативные методы лечения включают: брахитерапия, или внутрикоронарное облучение. Радиация убивает клетки и тормозит рост тканей (подобно пациенту, проходящему курс лечения рака).[17]

Заболеваемость

Частота рестеноза различается между устройствами (например, стент-графты, баллонная ангиопластика и т. Д.) И местом проведения процедуры (т.е. центрально расположено в сердце, например коронарная артерия, или в периферических сосудах, таких как подколенная артерия ноги. , половую артерию в тазу или сонную артерию в шее).

Ставки на кардиологические процедуры

При кардиологических процедурах баллонная ангиопластика без имплантации стента связана с высокой частотой рестеноза, частота которого колеблется от 25% до 50%, и большинству этих пациентов требуется дополнительная ангиопластика в течение 6 месяцев.[18]

Исследование 2010 г., проведенное в Индии по сравнению коронарного стенты с лекарственным покрытием (DES) с коронарной стенты из чистого металла (BMS) сообщили, что рестеноз развился у 23,1% пациентов с DES по сравнению с 48,8% у пациентов с BMS, а женский пол оказался статистически значимым фактором риска развития рестеноза.[19]

Однако в DES и BMS нового поколения частота рестенозов намного ниже. Например, исследование NORSTENT, представленное в 2016 году, сообщает о частоте реваскуляризации целевого поражения 5,3% и 10,3% для DES и BMS соответственно.[13]

Ставки при периферических процедурах

В периферических процедурах частота все еще высока. В исследовании 2003 года по селективному и систематическому стентированию при угрожающей конечности ишемии сообщалось о частоте рестеноза через 1 год наблюдения у 32,3% пациентов с селективным стентированием и у 34,7% пациентов с систематическим стентированием.[20]

В исследовании SIROCCO 2006 г. сравнивали стент с лекарственным покрытием сиролимуса и стент из чистого нитинола на предмет атеросклеротических поражений субарториальная артерия, сообщающие о рестенозе через 2 года наблюдения составили 22,9% и 21,1% соответственно.[21]

В исследовании 2009 г. сравнивали стенты из чистого нитинола с чрескожной транслюминальной ангиопластикой (ЧТА) в субарториальная артерия болезнь. Через 1 год наблюдения рестеноз был зарегистрирован у 34,4% пациентов со стентированием по сравнению с 61,1% пациентов с ПТА.[22]

Смотрите также

использованная литература

  1. ^ Форгос, Ричард Н. (август 2004 г.). «Рестеноз после ангиопластики и стентирования».
  2. ^ Беннетт М. Р. (2003). «Стеноз внутреннего стента: патология и значение для разработки стентов с лекарственным покрытием». Сердце. 89 (2): 218–24. Дои:10.1136 / сердце.89.2.218. ЧВК  1767562. PMID  12527687.
  3. ^ а б c Хамид, H; Колтарт, Дж (2007). "'Чудо-стенты - будущее без рестеноза ». Журнал медицины Макгилла. 10 (2): 105–11. ЧВК  2323487. PMID  18523610.
  4. ^ Кирченгаст, М; Мюнтер, К. (1998). «Эндотелин и рестеноз». Сердечно-сосудистые исследования. 39 (3): 550–5. Дои:10.1016 / S0008-6363 (98) 00143-6. PMID  9861296.
  5. ^ Клоуз, Александр M.D. VascularWeb, Общество сосудистой хирургии https://dev.vascularweb.org/research/Pages/prevention-of-neointimal-hyperplasia-taxol-,-rapamycin-,-and-radiation.aspx[требуется полная цитата ]
  6. ^ http://www.hkma.org/english/cme/clinicalcase/200703ans1.htm[требуется полная цитата ]
  7. ^ Kuntz, R.E .; Safian, R.D .; Carrozza, J.P .; Фишман, Р. Ф .; Mansour, M .; Баим, Д. С. (1992). «Важность острого диаметра просвета в определении рестеноза после коронарной атерэктомии или стентирования». Тираж. 86 (6): 1827–35. Дои:10.1161 / 01.CIR.86.6.1827. PMID  1451255.
  8. ^ Meijboom, W. Bob; Ван Мигхем, Карлос А.Г .; Ван Пелт, Нильс; Weustink, Анник; Пульезе, Франческа; Mollet, Nico R .; Боерсма, Эрик; Регар, Эвелин; и другие. (2008). «Комплексная оценка стенозов коронарных артерий». Журнал Американского колледжа кардиологии. 52 (8): 636–43. Дои:10.1016 / j.jacc.2008.05.024. PMID  18702967.
  9. ^ Ota, H .; Takase, K .; Рикимару, Х .; Tsuboi, M .; Yamada, T .; Sato, A .; Higano, S .; Ishibashi, T .; Такахаши, С. (2005). «Количественные измерения сосудов при артериальных окклюзионных заболеваниях». Радиография. 25 (5): 1141–58. Дои:10.1148 / rg.255055014. PMID  16160101.
  10. ^ Фоли 2004, стр. 613-614. https://books.google.com/books?id=zz36NEQzk-YC&pg=PA613&lpg=PA613&dq=diameter+stenosis+was+calculated+by&source=bl&ots=TcvOqjEiRA&sig=JPUtoDuSPXqKHcx9vllai1dBSYg&hl=en&sa=X&ei=Y6-IT4cl5KaJAqfP7eIH&ved=0CDwQ6AEwATgU#v= одна страница & q = диаметр% 20, стеноз% 20вычислен% 20% 20 по & f = ложь[требуется полная цитата ]
  11. ^ Раффул, Джад; Насир, Аммар; Кляйн, Эндрю Дж. П. (2018). «Технологические достижения в стент-терапии: обзор за год». Современные варианты лечения в сердечно-сосудистой медицине. 20 (5): 36. Дои:10.1007 / s11936-018-0630-2. ISSN  1092-8464. PMID  29627909.
  12. ^ http://circinterventions.ahajournals.org/content/2/4/352.extract
  13. ^ а б Фернандес-Руис, Ирен (2016). «Стенты с лекарственным покрытием или без покрытия?». Nature Reviews Кардиология. 13 (11): 631. Дои:10.1038 / nrcardio.2016.160. ISSN  1759-5002. PMID  27629515.
  14. ^ Джукема, Дж. Воутер; Ахмед, Тарек А. Н .; Verschuren, Jeffrey J. W .; Quax, Пол Х. А. (2012). «Рестеноз после ЧКВ. Часть 2: профилактика и терапия». Nature Reviews Кардиология. 9 (2): 79–90. Дои:10.1038 / nrcardio.2011.148. ISSN  1759-5002. PMID  21989052.
  15. ^ Ву, Ридонг; Ли, Зилунь; Ван, Миан; Чанг, Гуанци; Яо, Чен; Ван, Шенмин (июнь 2017 г.). «Баллонная ангиопластика с покрытием паклитакселом и без покрытия при рестенозе бедренно-подколенной артерии в стенте». Международный журнал хирургии. 42: 72–82. Дои:10.1016 / j.ijsu.2017.04.057.
  16. ^ Колачалама, Виджая Б.; Шазлы, Тарек; Випул К. Читалия; Лайл, Химера; Azar, Dara A .; Чанг, Гэри Х. (02.05.2019). «Морфология внутреннего покрытия модулирует острую передачу лекарства при баллонной терапии с лекарственным покрытием». Научные отчеты. 9 (1): 6839. Дои:10.1038 / s41598-019-43095-9. ISSN  2045-2322.
  17. ^ Андрас, Алина; Хансрани, Моника; Стюарт, Марлен; Стэнсби, Джерард (2014-01-08). «Внутрисосудистая брахитерапия при заболеваниях периферических сосудов». Кокрановская база данных систематических обзоров. Дои:10.1002 / 14651858.cd003504.pub2. ISSN  1465-1858. ЧВК  6863108.
  18. ^ Греч, Э. Д (2003). «Чрескожное коронарное вмешательство. I: История и развитие». BMJ. 326 (7398): 1080–2. Дои:10.1136 / bmj.326.7398.1080. ЧВК  1125993. PMID  12750213.
  19. ^ Мохан, S; Дхалл, А (2010). «Сравнительное исследование частоты рестенозов в металлических стентах и ​​стентах с лекарственным покрытием». Международный журнал ангиологии. 19 (2): e66–72. Дои:10.1055 / с-0031-1278368. ЧВК  3005409. PMID  22477592.
  20. ^ Бекмен, Жан-Пьер; Фавр, Жан-Пьер; Марзель, Жан; Немоз, Шанталь; Корсин, Кэролайн; Лейзорович, Ален (2003). «Систематическая и выборочная установка стентов после баллонной ангиопластики поверхностной бедренной артерии: многоцентровое проспективное рандомизированное исследование». Журнал сосудистой хирургии. 37 (3): 487–94. Дои:10.1067 / мва.2003.155. PMID  12618680.
  21. ^ Duda, Stephan H .; Бозье, Марк; Ламмер, Йоханнес; Шайнерт, Дирк; Зеллер, Томас; Олива, Винсент; Тилбек, Александр; Андерсон, Джон; и другие. (2006). «Стенты с лекарственным покрытием и чистые нитиноловые стенты для лечения атеросклеротических поражений поверхностной бедренной артерии: долгосрочные результаты исследования SIROCCO». Журнал эндоваскулярной терапии. 13 (6): 701–10. Дои:10.1583/05-1704.1. PMID  17154704.
  22. ^ Дик, Петра; Валлнер, Хьюберт; Сабети, Шила; Лоу, Кристиан; Млекуш, Вольфганг; Ламмер, Йоханнес; Коппенштайнер, Ренате; Минар, Эрих; Шиллингер, Мартин (2009). «Баллонная ангиопластика по сравнению со стентированием нитиноловыми стентами при поражениях поверхностной бедренной артерии средней длины». Катетеризация и сердечно-сосудистые вмешательства. 74 (7): 1090–5. Дои:10.1002 / ccd.22128. PMID  19859954.