Предварительно существующие условия - Pre-existing condition

Эта статья о термине в страховании здоровья. Для медицинского использования этого термина см. Осложнение (лекарство).

В контексте здравоохранение в США, а предварительно существующие условия это состояние здоровья это началось до того, как человек медицинская страховка вступил в силу. До 2014 года некоторые страховые полисы не покрывали расходы из-за ранее существовавших условий. Эти исключения страховая отрасль должны были справиться с неблагоприятный отбор потенциальными клиентами. Такие исключения запрещены с 1 января 2014 г. Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании.

Согласно Фонд семьи Кайзер, более четверти взрослых в возрасте до 65 лет (примерно 52 миллиона человек) имели уже существующие заболевания в 2016 году.

Определения

В Медицинский центр Университета Питтсбурга определяет ранее существовавшее состояние как «заболевание, которое возникло до того, как программа льгот для здоровья вступила в силу».[1] Дж. Джеймс Рохак, президент Американская медицинская ассоциация, заявил на Fox News воскресенье собеседование о том, что исключения, основанные на этих условиях, действуют как форма "нормирование "здравоохранения.[2]

По словам Лизы Смит, условия можно разделить на две дополнительные категории. Инвестопедия:[3]

Большинство страховых компаний используют одно из двух определений для определения таких условий. Согласно «объективному стандартному» определению, ранее существовавшее состояние - это любое состояние, от которого пациент уже получил медицинскую консультацию или лечение до включения в новый план медицинского страхования. Согласно более широкому определению «разумного человека», ранее существовавшее состояние - это все, для чего присутствовали симптомы и разумный человек обратился бы за лечением.

Какое определение может использоваться, иногда регулировалось законами штата. Некоторые штаты требовали от страховых компаний использовать объективный стандарт, в то время как другие требовали стандарта разумного человека. В 10 штатах не указывалось ни одно определение, в 21 требовался стандарт «разумного человека», а в 18 - «объективный» стандарт.[4]

По данным Kaiser Family Foundation, в 2016 году более четверти взрослых в возрасте до 65 лет (примерно 52 миллиона человек) имели ранее существовавшие заболевания.[5]

Текущее федеральное постановление США

Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (Pub.L. 111-148) введен в действие 23 марта 2010 г.[6]
  • Незамедлительная реформа: вступает в силу 21 июня 2010 г. (через 90 дней после вступления в силу)
    • Национальный пул высокого риска для лиц с уже существующим заболеванием, которые не были застрахованы в течение предыдущих 6 месяцев
      • Премиум устанавливается по стандартной ставке для стандартного населения
      • Премия для пожилых людей может быть до 4 раз выше премии для молодых людей.
      • Премия для потребителей табака может быть в 1,5 раза выше премии для потребителей, не употребляющих табак
  • Незамедлительная реформа: вступает в силу 23 сентября 2010 г. (через 6 месяцев после вступления в силу)
    • Планы группового медицинского страхования и новый (недедушка ) индивидуальные планы медицинского страхования[7]
      • Исключения по ранее существовавшим условиям запрещены для детей до 19 лет.
  • Реформа отложена на 4 года: вступает в силу с 1 января 2014 г.
    • Индивидуальный и планы группового медицинского страхования
      • Исключения ранее существовавших условий запрещены в все планы медицинского страхования
      • Запретить лечение актов домашнее насилие как уже существующее состояние
      • Срок ожидания для зачисления в новый планы медицинского страхования ограничены до 90 дней
    • Дедушка существующие планы медицинского страхования должны запретить исключение ранее существовавших условий до 1 января 2014 г.

Бывшее регулирование

Регулирование ранее существовавших исключений условий в индивидуальных (негрупповых) и малых группах (от 2 до 50 сотрудников) планах медицинского страхования в Соединенные Штаты был оставлен на усмотрение Штаты США в результате Закон Маккаррана – Фергюсона 1945 года, который делегировал регулирование страхования штатам и Закон о гарантиях пенсионного дохода сотрудников 1974 г. (ERISA), который освободил планы самострахования для крупных групп от государственного регулирования. После того, как к началу 1990-х годов в большинстве штатов были введены некоторые ограничения на исключения из ранее существовавших условий для небольших групп (от 2 до 50 сотрудников) планов медицинского страхования, Медицинское страхование Портативность и Акт об ответственности (Kassebaum -Кеннеди Закон) 1996 г. (HIPAA) расширил некоторые минимальные ограничения на ранее существовавшие исключения условий для все планы группового медицинского страхования, включая планы самострахования для больших групп, которые покрывают половину тех, кто имеет медицинское страхование, предоставляемое работодателем, но освобождены от регулирования государственного страхования.[8][9][10][11][12][13]

Индивидуальные (негрупповые) планы медицинского страхования[14][15]
Планы медицинского страхования для небольших групп (от 2 до 50 сотрудников)[16]
Планы медицинского страхования для больших групп (самострахование)
  • Максимальный период исключения ранее существовавших условий
    • 12 месяцев: 50 штатов + DC
  • Максимальный период ретроспективного анализа для уже существующих условий
    • 6 месяцев: 50 штатов + DC

Исключения по ранее существовавшим условиям были запрещены для лиц, имеющих право на HIPAA (тех, кто имеет непрерывное 18-месячное покрытие в течение не более 63 дней и поступает из группового плана медицинского страхования).

Индивидуальные (негрупповые) планы медицинского страхования могут исключать покрытие материнства для ранее существовавшего состояния беременности.[2]

Планы группового медицинского страхования, спонсируемые работодателями с 15 и более сотрудниками, были запрещены Закон о дискриминации при беременности 1978 года от исключения покрытия материнства для ранее существовавшего состояния беременности; этот запрет был распространен на все планы группового медицинского страхования Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования 1996 года (HIPAA).[2]

Практика и эффект

Сторонники ранее существовавших правил лечения утверждают, что они жестоко отрицают людей, нуждающихся в лечении. Совхоз пресс-секретарь K.C. Эйнаттен сказал: «Мы поняли, что наша позиция основана на интуиции, а не на точных цифрах ... мы стали осознавать, что являемся одной из причин, по которой женщина и ее дети не могли оставить насильника. Они боялись, что потеряют свое страхование. И мы не хотели участвовать в этом ».[17] Джерри Флэнаган, директор по политике здравоохранения Consumer Watchdog, заявил, что «страховые компании хотят получать премии без какого-либо риска» и идут на крайние «меры ... чтобы получить прибыль».[18] InsureMe, веб-сайт поставщика страховых котировок, утверждает, что, хотя медицинское страхование в основном предназначено для защиты людей от очень высоких затрат на медицинское обслуживание, система коммерческого медицинского страхования ведет себя несправедливо и всегда пытается избежать риска, чтобы увеличить свою прибыль. .[19]

Некоторые практики некоторых медицинская страховка компании, такие как определение домашнее насилие как исключаемое ранее существовавшее состояние, Мария Чижова назвала злоупотреблением Международный союз работников сферы обслуживания координатор по новым СМИ и Управление политики здравоохранения в сельских районах отчет.[17][20][21]

По словам тех, кто защищает полисы, обоснование существовавших ранее оговорок заключается в том, что они снижают стоимость медицинского страхования для тех, кто все еще получает его, тем самым давая возможность большему количеству людей в первую очередь позволить себе страховку.[17][22] В Хроники Сан-Франциско сообщил, что «[c] os для тех, у кого есть страховое покрытие, могут возрасти, потому что люди с плохим здоровьем, которые были исключены из страхового пула, теперь будут включены ... они получат медицинскую помощь, к которой они не могли получить раньше».[22] Сенатор Майк Энзи, а Республиканец из Вайоминг, проголосовал за то, чтобы позволить страховым компаниям рассматривать насилие в семье как ранее существовавшее условие, и поддержал свой голос, заявив, что покрытие таких людей может поднять страховые взносы до такой степени, что это помешает другим покупать его. Он заметил, что «если у вас нет страховки, не имеет значения, какие услуги требуются государством».[17][23]

По данным калифорнийской группы защиты интересов Consumer Watchdog, другие возможные ситуации, подпадающие под уже существующие условия, являются хроническими состояниями, как угревая сыпь, геморрой, грибок ногтей на ногах, аллергия, тонзиллит, и бурситы, опасные профессии, такие как полицейский, каскадер, летчик-испытатель, цирковой работник, и пожарный, и беременность и / или намерение принять.[18]

Комментарий законодателей

Согласно Reason.com либертарианец блог Питера Судермана,Обещание Америке 'выпущен Республиканская партия в сентябре 2010 года было заявлено: «Здравоохранение должно быть доступным для всех, независимо от ранее существовавших условий или перенесенных болезней ... Мы сделаем незаконным отказ страховой компании в покрытии лицам, имеющим предварительное покрытие, на основании предварительного -существующее состояние ".[24] В послании от 3 марта 2010 г. Барак Обама сказал, что в страховании отказано тем, у кого уже есть условия, является серьезной проблемой, которая будет только усугубляться без серьезных реформ.[25] Во время посещения в сентябре 2010 г. Фолс-Черч, Вирджиния, жители, Обама упомянул женщину с заболеванием глаз и женщину с неходжкинской лимфомы в качестве личного примера в аудитории тех, кто извлекает выгоду из изменения ранее существовавших правил условий.[26]

Общественное мнение

А Журнал Тайм -Abt опрос, проведенный SRBI в конце июля 2009 года, показал, что подавляющее большинство американцев (80%) поддерживают требование о том, чтобы страховые компании страховали людей, даже если они страдают от ранее существовавших условий.[27]

В сентябре 2009 г. ежемесячный Опрос Kaiser Health Tracking отчет сказал:[28]

Самая единодушная и двухпартийная поддержка общества сохраняется за предложением о том, чтобы федеральное правительство потребовало, чтобы медицинские страховые компании покрывали всех, кто подает заявку, даже если у него / нее есть ранее существовавшее заболевание. В целом предложение поддерживают восемь из десяти, в том числе 67 процентов республиканцев, 80 процентов независимых политических деятелей и 88 процентов демократов.

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ «Терминология биллинга». Питтсбург: Медицинский центр Университета Питтсбурга (UPMC). 2010. Архивировано с оригинал 3 октября 2010 г.. Получено 16 января, 2010.
  2. ^ а б c Джейкобсон, Луи (18 августа 2009 г.). «Беременность - это« предшествующее заболевание »? Да, для некоторых». PolitiFact.com. Получено 17 января, 2010.
  3. ^ Смит, Лиза (16 февраля 2009 г.). «Медицинское страхование: оплата уже существующих условий». Инвестопедия. Получено 17 января, 2010.
  4. ^ «Правила переносимости отдельных рынков (не применимы к лицам, имеющим право на HIPAA)». 21 июля 2014 г.. Получено 8 марта 2019.
  5. ^ Джули Ровнер (11 октября 2018 г.). «ПРОВЕРКА ФАКТА: Кто прав в отношении средств защиты от ранее существовавших условий?». NPR.org. Получено 2018-10-12.
  6. ^ «Параллельное сравнение основных предложений по реформе здравоохранения» (PDF). Вашингтон, округ Колумбия: Фонд семьи Кайзер. 22 марта 2010 г.
  7. ^ Министерство здравоохранения и социальных служб США (28 июня 2010 г.). «Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; требования к групповым планам медицинского страхования и организациям, выдающим медицинское страхование, в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании в отношении исключений по ранее существовавшим заболеваниям, пожизненных и годовых ограничений, аннулирований и защиты пациентов; окончательное правило и предлагаемое правило». Федеральный регистр. 75 (123): 37187–37241. Получено 26 июля, 2010.
  8. ^ Габель, Джон; Листон, Дерек; Дженсен, Гейл; Марстеллер, Джилл (весна 1994 г.). «Картина медицинского страхования в 1993 году: редкие хорошие новости» (PDF). По вопросам здравоохранения. 13 (1): 327–336. Дои:10.1377 / hlthaff.13.1.327. PMID  8188152. Получено 22 февраля, 2010.
  9. ^ Кассебаум, Нэнси Лэндон; Кеннеди, Эдвард М .; и другие. (21 августа 1996 г.). «Публичный закон 104-191. Закон 1996 года о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA)» (PDF). Вашингтон, округ Колумбия.: Государственная типография. Получено 22 февраля, 2010.
  10. ^ Аткинсон, Брайан К .; Фокс, Дэниел М. (май – июнь 1997 г.). «Политика Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования» (PDF). По вопросам здравоохранения. 16 (3): 146–150. Дои:10.1377 / hlthaff.16.3.146. PMID  9141331. Получено 22 февраля, 2010.
  11. ^ Николс, Лен М .; Блумберг, Линда Дж. (Май – июнь 1998 г.). «Другой вид« нового федерализма »? Закон 1996 года о переносимости и подотчетности медицинского страхования» (PDF). По вопросам здравоохранения. 17 (3): 25–42. Дои:10.1377 / hlthaff.17.3.25. PMID  9637965. Получено 22 февраля, 2010.
  12. ^ Поллитц, Карен; Тапай, Николь; Хэдли, Элизабет; Шпехт, Джалена (июль – август 2000 г.). «Ранний опыт« нового федерализма »в регулировании медицинского страхования» (PDF). По вопросам здравоохранения. 19 (4): 7–22. Дои:10.1377 / hlthaff.19.4.7. PMID  10916957. Получено 22 февраля, 2010.
  13. ^ Габель, Джон Р .; Дженсен, Гейл А .; Хокинс, Саманта (март – апрель 2009 г.). «Самострахование в периоды роста и сокращения управляемой помощи» (PDF). По вопросам здравоохранения. 22 (2): 202–210. Дои:10.1377 / hlthaff.22.2.202. PMID  12674423. Получено 22 февраля, 2010.
  14. ^ Джорджтаунский институт политики здравоохранения (Январь 2010 г.). «Правила переносимости отдельных рынков (не применимы к лицам, имеющим право на HIPAA), январь 2010 г.». Вашингтон, округ Колумбия.: Фонд семьи Кайзер. Получено 31 марта, 2010.
  15. ^ Джорджтаунский институт политики здравоохранения (Январь 2010 г.). «Правила негруппового покрытия для лиц, имеющих право на HIPAA, январь 2010 г.». Вашингтон, округ Колумбия.: Фонд семьи Кайзер. Получено 31 марта, 2010.
  16. ^ Джорджтаунский институт политики здравоохранения (Январь 2010 г.). «Правила исключения условий на рынке страхования здоровья для малых групп, январь 2010 г.». Вашингтон, округ Колумбия.: Фонд семьи Кайзер. Получено 31 марта, 2010.
  17. ^ а б c d Грим, Брайан (14 сентября 2009 г.). «Когда ваш муж избивает - это уже существующее состояние». The Huffington Post. Получено 19 сентября, 2009.
  18. ^ а б Хильзенрат, Дэвид С. (19 сентября 2009 г.). «Акне, беременность среди дисквалифицирующих состояний». Вашингтон Пост. п. A3. Получено 16 января, 2010.
  19. ^ "Уловки медицинского страхования, которых следует остерегаться". allinsuranceinfo.org. 2007 г.. Получено 20 января, 2010.
  20. ^ Джонсон, Ронда М. (30 августа 2000 г.). «Ответные меры здравоохранения в сельских районах на насилие в семье: вопросы политики и практики». Вашингтон, округ Колумбия.: Управление политики здравоохранения в сельских районах. Архивировано из оригинал 25 апреля 2009 г.. Получено 15 сентября, 2009.
  21. ^ Чижов, Мария (11 сентября 2009 г.). «Домашнее насилие - это« уже существующее состояние »?». Блог SEIU. Международный союз работников сферы обслуживания. Архивировано из оригинал 16 сентября 2009 г.. Получено 15 сентября, 2009.
  22. ^ а б Рикардо Алонсо-Зальдивар; Тревор Томпсон (17 ноября 2009 г.). «Американцы опасаются, что результаты опроса о затратах на закон о здравоохранении». Хроники Сан-Франциско. Получено 16 января, 2010.[мертвая ссылка ]
  23. ^ Алонсо-Зальдивар, Рикардо; Томпсон, Тревор (17 ноября 2009 г.). «Американцы опасаются, что результаты опроса о затратах на закон о здравоохранении». Хроники Сан-Франциско. Associated Pres). п. A118. Получено 16 января, 2010.
  24. ^ Судерман, Питер (авторский блог) (23 сентября 2010 г.). «Что общего у Клятвы Республиканской партии с ObamaCare». Хит и беги. Причина. Получено 23 сентября, 2010.
  25. ^ «Текст обращения президента Обамы о здоровье». 3 марта 2010 г.. Получено 15 сентября 2018.
  26. ^ Aizenman, N.C .; Корнблут, Энн Э. (23 сентября 2010 г.). «Обама возвращается в пень ради здравоохранения». Вашингтон Пост.
  27. ^ «Журнал TIME / Abt SRBI - опрос 27–28 июля 2009 г.» (PDF). Нью-Йорк: SRBI. 29 июля 2009 г.. Получено 21 сентября, 2009.
  28. ^ «Опрос Kaiser Health Tracking - сентябрь 2009 г .: Общественное мнение по вопросам здравоохранения» (PDF). Вашингтон, округ Колумбия.: Фонд семьи Кайзер. 29 сентября 2009 г.. Получено 16 января, 2010.

дальнейшее чтение

https://www.cnbc.com/2020/09/24/trump-to-sign-executive-orders-on-preexisting-conditions-surprise-medical-billing.html