Система поддержки печени - Liver support system

Система поддержки печени
Специальность	гепатология
[редактировать в Викиданных ]

А система поддержки печени это терапевтическое устройство, помогающее выполнять функции печени у людей с повреждением печени.

Основные функции печени включают удаление токсичных веществ из крови, производство белки крови, сохраняя энергию в виде гликоген и секреты желчь. В гепатоциты которые выполняют эти задачи, могут быть убиты или повреждены болезнью, что приведет к печеночная недостаточность. Внезапное начало опасной для жизни печеночной недостаточности известно как острая печеночная недостаточность (ALF).

При острой и острой печеночной недостаточности клиническая картина быстро развивается с прогрессирующей энцефалопатия и полиорганная дисфункция такие как гипердинамическое кровообращение, коагулопатия, острая травма почек и дыхательная недостаточность, серьезные метаболические изменения и отек мозга что может привести к смерти мозга.^[1][2] В этих случаях смертность без трансплантация печени (LTx) колеблется в пределах 40-80%.^[3][4] LTx - единственное эффективное лечение этих пациентов, хотя для достижения хороших результатов требуется точное показание и время. Тем не менее, из-за нехватки органов для трансплантации печени, по оценкам, одна треть пациентов с ОПЧ умирает в ожидании трансплантации.^[5]С другой стороны, пациент с хроническим заболеванием печени может страдать от острой декомпенсации функции печени после такого провоцирующего события, как кровотечение из варикозно расширенных вен, сепсис и чрезмерное потребление алкоголя, среди прочего, которое может привести к состоянию, называемому острой или хронической печеночной недостаточностью (ACLF). Оба типа печеночной недостаточности, ALF и ACLF, потенциально могут быть обратимыми, и функциональность печени может вернуться к уровню, аналогичному перед инсультом или провоцирующим событием. LTx - единственное лечение, которое показало улучшение прогноза и выживаемости в наиболее тяжелых случаях ОПН. Тем не менее, стоимость и нехватка доноров побудили исследователей искать новые поддерживающие методы лечения, которые могут действовать как «мост» к процедуре трансплантации. Стабилизируя клиническое состояние пациента или создавая правильные условия, которые могут позволить восстановить естественные функции печени, после эпизода ОПН или ПКН улучшаются как детоксикация, так и синтез.^[6]В основном были разработаны три различных типа поддерживающей терапии: биоискусственные, искусственные и гибридные системы поддержки печени (Таблица 2).

Таблица 2: Системы поддержки печени

Био-искусственный	Искусственный	Гибриды
ELAD[7] Экстракорпоральное вспомогательное устройство для печени	МАРС[8] Система рециркуляции молекулярного адсорбента	Гепат-Ассист[9]
BLSS[10] Биоискусственная система поддержки печени	Прометей FPSA[11] Система фракционированной плазменной сепарации и адсорбции	ТЕКЛА-ХАЛЬСС[12] Система искусственной поддержки печени TECA-Hybrid
РФБ[13] Биореактор с радиальным потоком	SPAD[14] Однопроходный диализ альбумина	MELS[15] Модульная экстракорпоральная поддержка печени
AMC-BAL[16] Биоискусственная печень	SEPET[17] Селективная фильтрация плазмы	-

Системы поддержки биоискусственной печени представляют собой экспериментальные экстракорпоральные устройства, которые используют линии живых клеток для обеспечения детоксикации и поддержки синтеза поврежденной печени. Био-искусственная печень (БАЛ) Hepatassist 2000 использует гепатоциты свиньи¹¹ тогда как в системе ELAD используются гепатоциты, происходящие из клеточных линий C3A гепатобластомы человека.^9,[18][19] Оба метода могут привести при молниеносной печеночной недостаточности (FHF) к улучшению степени печеночной энцефалопатии и биохимических показателей. Тем не менее, это методы лечения высокой сложности, для реализации которых требуется комплексный логистический подход; были задокументированы очень высокая стоимость и возможное индуцирование важных побочных эффектов, таких как иммунологические проблемы (передача эндогенного ретровируса свиней), инфекционные осложнения и трансмиграция опухолей. Другие биологические системы печени - это биоискусственная поддержка печени (BLSS).¹² и биореактор с радиальным потоком (RFB).¹⁵ Детоксикационная способность этих систем недостаточна, и поэтому они должны использоваться в сочетании с другими системами для уменьшения этого недостатка. Сегодня его использование ограничено центрами с большим опытом их применения.^[20]

Системы поддержки искусственной печени предназначены для временной замены естественных функций детоксикации печени, и они используют альбумин как молекула-поглотитель, чтобы очистить токсины, участвующие в физиопатологии поврежденной печени. Большинство токсинов, которые накапливаются в плазме пациентов с печеночной недостаточностью, связаны с белками, и поэтому обычно почечный диализ методы, такие как гемофильтрация, гемодиализ или гемодиафильтрация не способны адекватно устранить их. Между различными методами диализа альбумина однопроходный диализ альбумина (SPAD) показал некоторые положительные результаты при очень высокой стоимости;^[21] Было высказано предположение, что снижение концентрации альбумина в диализате, по-видимому, не влияет на детоксикационную способность процедуры.^[22] Тем не менее, наиболее широко используемые сегодня системы основаны на гемодиализе и адсорбции. В этих системах используются обычные методы диализа с диализатом, содержащим альбумин, который позже регенерируют с помощью адсорбционных колонок, заполненных активированный уголь и ионный обмен смолы. В настоящее время существует две системы искусственной экстракорпоральной поддержки печени: Система рециркуляции молекулярных адсорбентов (MARS).¹⁰ от Гамбро и фракционированное разделение плазмы и адсорбция (FPSA), коммерциализированная как Prometheus (PROM) от Fresenius Medical Care.¹³ Из двух методов лечения MARS является наиболее часто изучаемой и клинически используемой системой на сегодняшний день.

Система MARS

MARS был разработан группой исследователей из Университета Ростока (Германия) в 1993 г.¹⁰ и позже коммерциализирован для его клинического использования в 1999 году.^[23] Система способна заменить функцию детоксикации печени, сводя к минимуму неудобства и недостатки ранее использовавшихся устройств.^[24][25][26]

В естественных условиях предварительные исследования показали способность системы эффективно удалять билирубин, соли желчных путей, свободные жирные кислоты и триптофан, а также важные физиологические белки, такие как альбумин, альфа-1-гликопротеин, альфа-1-антитрипсин, альфа-2-макроглобулин, трансферрин, глобулин-тирозин, и гормональные системы не затронуты.^[27] Кроме того, терапия MARS в сочетании с CRRT / HDF может помочь очистить цитокины, действующие как воспалительные и иммунологические медиаторы при гепатоцеллюлярном повреждении, и, следовательно, может создать правильную среду, способствующую гепатоцеллюлярной регенерации и восстановлению естественной функции печени.

Компоненты системы MARS

Комбинированные мониторы MARS и PrismaFlex

MARS - это система экстракорпорального гемодиализа, состоящая из трех различных контуров: кровь, альбумин и диализ с низким потоком. В кровеносном контуре используется двухпросветный катетер и обычное устройство для гемодиализа, чтобы перекачивать кровь пациента в MARS FLUX, биосовместимый полисульфоновый диализатор с высоким потоком. С площадью поверхности мембраны 2,1 м²При толщине 100 нм и пороге отсечения 50 кДа MARSFLUX необходим для удержания альбумина в диализате. Кровь подвергается диализу против диализатного раствора человеческого сывороточного альбумина (HSA), который позволяет детоксикацию крови как водорастворимых, так и связанных с белком токсинов за счет присутствия альбумина в диализате (диализ альбумина). Затем диализат альбумина регенерируется в замкнутом контуре контура MARS, проходя через волокна фильтра diaFLUX с низким потоком, чтобы очистить водорастворимые токсины и обеспечить электролитно-кислотно-щелочной баланс с помощью стандартной диализирующей жидкости. Затем диализат альбумина проходит через две разные адсорбционные колонки; Белковые вещества удаляются с помощью diaMARS AC250, содержащего активированный уголь, а анионные вещества удаляются с помощью diaMARS IE250, наполненного холестирамином, анионообменной смолой. Затем раствор альбумина готов к запуску еще одного цикла детоксикации крови пациента, который может продолжаться до тех пор, пока обе адсорбционные колонки не станут насыщенными, что устраняет необходимость постоянно вводить альбумин в систему во время лечения (рис. 1).

Рисунок 1: Система MARS

Результаты, опубликованные в литературе по системе MARS

Систематический обзор литературы с 1999 г. по июнь 2011 г. проводился в следующих базах данных:

1. Специализируется на систематических обзорах: Кокрановская библиотека плюс и база данных центра NHS для обзоров и распространения (HTA, DARE и NHSEED).
2. Общие базы данных: Medline, Pubmed и Embase.
3. Текущие клинические испытания и базы данных исследовательских проектов: Реестр клинических испытаний (Национальные институты здравоохранения, EE.UU.) и незавершенные исследовательские проекты служб здравоохранения.
4. Общие поисковые системы: Scholar Google.

LiverNet

В LiverNet - это база данных, посвященная заболеваниям печени, которые лечатся с помощью экстракорпоральной терапии. На сегодняшний день наиболее часто используемой системой является система рециркуляции молекулярного адсорбента (MARS), которая основана на избирательном удалении связанных с альбумином молекул и токсинов из крови у пациентов с острой и острой или хронической печеночной недостаточностью. Целью является проспективная регистрация всех пациентов, проходящих лечение по системе MARS во всем мире, с целью:

1. Улучшить наше понимание клинического течения, патофизиологии и лечения этих заболеваний.
2. Оценить клиническое влияние терапии MARS на течение заболевания при различных показаниях.
3. Повышение уровня знаний в этой чрезвычайно инновационной области, являющейся основой для улучшения устройств поддержки печени и лечения этих пациентов в будущем.

LiverNet - это база данных eCRF (www.livernet.net), использующая платформу SAS, которая обеспечивает основные преимущества для центров, включая автоматические расчеты большинства систем оценки печени и интенсивной терапии, мгновенные запросы онлайн, мгновенный экспорт всех пациентов, включенных в базу данных каждый центр в файл Excel для прямого статистического анализа и, наконец, мгновенный онлайн-статистический анализ выборочных данных, определенных научным комитетом. Таким образом, LiverNet является важным инструментом для улучшения знаний о методах лечения печени.

Влияние лечения MARS на печеночную энцефалопатию (HE)

Печеночная энцефалопатия (HE) представляет собой одно из наиболее серьезных внепеченочных осложнений, связанных с дисфункцией печени.^[28][29] Нейропсихиатрические проявления ПЭ влияют на сознание и поведение.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что HE развивается, когда некоторые нейротоксины и нейроактивные вещества, образующиеся после распада гепатоцеллюлярных клеток, накапливаются в головном мозге в результате портосистемного шунта и ограниченной детоксикационной способности печени. Вовлеченные вещества: аммиак, марганец, ароматические аминокислоты, меркаптаны, фенолы, жирные кислоты со средней длиной цепи, билирубин, эндогенные бензодиазепины и т. Д.
Связь между нейротоксичностью аммиака и HE была впервые описана в исследованиях на животных Pavlov et al.^[30]
Впоследствии несколько исследований на животных или людях подтвердили, что соотношение концентраций аммиака более 2 мМ между мозгом и кровотоком вызывает HE и даже коматозное состояние, когда значение превышает 5 мМ. Некоторые исследователи также сообщили о снижении сывороточного аммиака после лечения MARS (Таблица 3).

Таблица 3. Клинические исследования, показывающие некоторое улучшение лечения HE после лечения MARS

использованная литература	Nº пациентов	Возраст (лет) [средн. ± SD]	лечение Часы / пациент	Аммиак ^Pre-MARS (мкг / дл)	Аммиак ^Пост-МАРС (мкг / дл)	п
Авад и другие.[31] (1999)	9	38±5	73.2	130	64	<0.05
Novelli и другие.[32] (2002)	10	42±12	51.2	247	126	<0.003
Шмидт и другие.[33] (2001)	8	43±5	10.0	150	121	<0.05
Соркин и другие.[34] (2001)	8	47±16	28.1	280	65	<0.005

Уровни марганца и меди в сыворотке крови повышаются у пациентов с острой или острой хронической печеночной недостаточностью. Тем не менее, только у пациентов с хронической дисфункцией печени наблюдается двустороннее изменение магнитного резонанса на Globos Pallidus,^[35] вероятно, потому, что этот тип пациентов избирательно демонстрирует более высокую проницаемость церебральных мембран. несбалансированность между ароматическими и разветвленными аминокислотами (индекс Фишера), традиционно участвующими в генезе HE,^[36][37][38] может быть нормализовано после лечения MARS. Эффект заметен даже после 3 часов лечения, и это снижение индекса Фишера сопровождается улучшением HE.^[39]

Novelli G и другие.^[40] опубликовали свой трехлетний опыт работы с MARS, анализируя влияние лечения на церебральный уровень для 63 пациентов, сообщивших об улучшении показателей комы Глазго (GCS) для всех, наблюдаемых у всех пациентов. У последних 22 пациентов давление церебральной перфузии контролировалось с помощью допплера (средняя скорость кровотока в средней мозговой артерии), что позволило установить четкую взаимосвязь между клиническим улучшением (особенно неврологическим) и улучшением артериальной церебральной перфузии. Это исследование подтверждает другие результаты, показывающие схожее увеличение церебральной перфузии у пациентов, получавших MARS.^[33]

Совсем недавно несколько исследований показали значительное улучшение HE у пациентов, получавших MARS. В исследованиях Heemann и другие.^[41] и Сен и другие.^[42] улучшение HE рассматривалось, когда степень энцефалопатии снижалась на одну или несколько степеней по сравнению с базовыми значениями; для Hassenein et al. в их рандомизированном контролируемом исследовании улучшение рассматривалось, когда наблюдалось снижение на две степени.^[43] В последний были включены 70 пациентов с острой хронической печеночной недостаточностью и энцефалопатией III и IV степени. Аналогичным образом Kramer et al.^[44] оценили улучшение HE, когда наблюдалось улучшение задержки пика N70 на электроэнцефалограммах. и другие.44 наблюдали значительное снижение оценки по шкале Чайлд-Пью (p <0,01) через 7 дней после лечения MARS без каких-либо значительных изменений в контроле. Тем не менее, когда они посмотрели на модель оценки терминальной стадии заболевания печени (MELD), было зафиксировано значительное снижение в обеих группах, MARS и контроле (p <0,01 yp <0,05, соответственно). В нескольких сериях случаев также сообщается об улучшении степени HE при терапии MARS.^{[45][46][47][48][49][50][51][52][53]}

Влияние лечения MARS на нестабильную гемодинамику

Гемодинамическая нестабильность часто связана с острой печеночной недостаточностью, как следствие эндогенного накопления вазоактивных агентов в крови. Это характеризуется системным расширением сосудов, снижением системного сосудистого сопротивления, артериальной гипотензией и увеличением сердечного выброса, что вызывает гипердинамическое кровообращение.
Было показано, что во время терапии MARS индекс системного сосудистого сопротивления и среднее артериальное давление увеличиваются и улучшаются.^{[45][47][49][54][55]}
Schmidt et al.^[56] сообщили о лечении 8 пациентов с диагнозом острая печеночная недостаточность, которые лечились с помощью MARS в течение 6 часов, и были сравнены с контрольной группой из 5 пациентов, которым были приложены ледяные подушечки для сопоставления потерь тепла, произведенных в группе лечения во время лечения. экстракорпоральная терапия. Они анализировали гемодинамические параметры в обеих группах ежечасно. В группе MARS наблюдалось статистически значимое увеличение системного сосудистого сопротивления на 46% (с 1215 ± 437 до 1778 ± 710 динас x с x см.⁻⁵ х м⁻²) по сравнению с увеличением на 6% в контроле. Среднее артериальное давление также увеличилось (от 69 ± 5 до 83 ± 11 мм рт. Ст., P <0,0001) в группе MARS, тогда как в контроле разницы не наблюдалось. Сердечный выброс и частота сердечных сокращений также снизились в группе MARS вследствие улучшения гипердинамического кровообращения. Таким образом, было показано, что при использовании MARS было получено статистически значимое улучшение по сравнению с SMT.

Catalina et al.^[57] также оценили системные и печеночные гемодинамические изменения, вызванные терапией MARS. У 4 пациентов с острой декомпенсацией хронического заболевания печени, которые они наблюдали после терапии MARS, было измерено ослабление гипердинамического кровообращения и уменьшение градиента портального давления. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4: Гемодинамические параметры во время лечения MARS

ПАРАМЕТР	БАЗОВАЯ ЛИНИЯ	ПОСЛЕ ПЕРВОГО ЛЕЧЕНИЯ.	ПОСЛЕ 2-го ПРОЦЕДУРЫ.
MAP (мм рт. Ст.)	77.8 ± 11.7	82.7 ± 11.7	84.2 ± 8
WHVP (мм рт. Ст.)	40.7 ± 5.6	34 ± 9.6	37.3 ± 5.5
FHVP (мм рт. Ст.)	17.7 ± 7.4	16.7 ± 7.5	17 ± 3.6
HVPG (мм рт. Ст.)	23 ± 7.0	17.3 ± 9.9	20.3 ± 5.5
PAP (мм рт. Ст.)	23.7 ± 7.3	22 ± 4.8	15.7 ± 4.1
PCP (мм рт. Ст.)	17.2 ± 8.3	14.5 ± 2.9	9.7 ± 7.0
rPAP (мм рт. ст.)	11.2 ± 4.6	10 ± 4.2	7.3 ± 7.6
CO (л / мин)	11.2 ± 1.6	10 ± 2.8	9.4 ± 2.1
SVRI (динас x сег / см^5)	478.5 ± 105	514 ± 104.7	622 ± 198

Сокращения: MAP = среднее артериальное давление; WHVP = клиновидное венозное давление в печени; FHVP = давление в свободной венозной печени; HVPG = градиент печеночного венозного давления; PAP = давление в легочной артерии; PCP = легочное капиллярное давление; rPAP = давление в правой легочной артерии; СО = сердечный выброс; SVRI = индекс системного сосудистого сопротивления.

Стоит упомянуть и другие исследования с аналогичными результатами: Heemann и другие.^[41] и Паре и другие.^[58] среди прочего. Детлофф Т и другие.^[59] пришли к выводу, что существует статистически значимое улучшение, благоприятное для MARS, по сравнению с системой Prometheus (Таблица 5).

Таблица 5. Изменения гемодинамических параметров при терапии MARS

Система MARS	КАРТА	SVRI	CO	BR
Мицнер и другие.[60] (2000)	↑ НС	-	-	-
Heemann и другие.[41] (2002)	↑ S	-	-	-
Шмидт и другие.[56] (2003)	↑ S	↑ S	↓ S	↓ S
Laleman и другие.[55] (2006)	↑ S	↑ S	↔	↔
Детлофф и другие.[59] (2008)	↑ НС	↔	↔	↔

Сокращения: MAP: Среднее артериальное давление; SVRI: индекс системного сосудистого сопротивления; CO: сердечный выброс; BR: частота сердечных сокращений; S: статистически значимо, p <0,05; NS: статистически не значимо. ↑: Увеличение; ↓: уменьшение; ↔: Без изменений.

Влияние лечения MARS на функцию почек

Гепаторенальный синдром - одно из наиболее серьезных осложнений у пациентов с острой декомпенсацией цирроза печени и повышенной портальной гипертензией. Он характеризуется гемодинамическими изменениями внутреннего, системного и почечного кровообращения. Спланхническая вазодилатация вызывает выработку эндогенных вазоактивных веществ, которые вызывают сужение сосудов почек и низкую скорость клубочковой фильтрации, что приводит к олигурии с сопутствующим снижением клиренса креатинина. Почечная недостаточность всегда прогрессирует с очень плохим прогнозом.^[60][61] с выживаемостью через 1 и 2 месяца 20 и 10% соответственно.

Пьер Версен^[62] является одним из пионеров в изучении гепаторенального синдрома у пациентов с нарушением функции печени. Были приложены большие усилия, чтобы улучшить прогноз для этого типа пациентов; однако немногие решили проблему. Ортотопическая трансплантация печени - единственное лечение, которое показало улучшение острых и хронических осложнений, вызванных тяжелой печеночной недостаточностью. Сегодня возможно комбинировать диализ альбумина с непрерывной вено-венозной гемодиафильтрацией, что обеспечивает большие ожидания для этих пациентов.^[63] путем оптимизации их клинического статуса.

Лечение MARS снижает уровни мочевины и креатинина в сыворотке, улучшая их клиренс,^{[55][56][57][59]} и даже способствует разрешению гепаторенального синдрома.^{[41][48][49][54][64]} Результаты подтверждены в рандомизированном контролируемом исследовании, опубликованном Мицнером. и другие..^[60] в котором 13 пациентов с диагнозом гепаторенальный синдром I типа получали терапию MARS. Средняя выживаемость составила 25,2 ± 34,6 дней в группе MARS по сравнению с 4,6 ± 1,8 днями, наблюдаемыми в контрольной группе, в которой применялась гемодиафильтрация и стандартная помощь (SMT). Это привело к статистически значимой разнице в выживаемости через 7 и 30 дней (p <0,05). Авторы пришли к выводу, что терапия MARS, применяемая к пациентам с печеночной недостаточностью (по шкале Чайлд-Пью C и UNOS 2A), у которых развивается гепаторенальный синдром I типа, увеличивает выживаемость по сравнению с пациентами, получавшими SMT.

Хотя механизмы, объясняющие предыдущие результаты, еще полностью не изучены, сообщалось о снижении концентрации реннина в плазме у пациентов с диагнозом острая или хронической печеночной недостаточностью с почечной недостаточностью, получавших лечение с помощью MARS. Аналогичным образом, другие исследования показали некоторую эффективность. для MARS при лечении гепаторенального синдрома.^[65][66][67]
Однако были опубликованы другие ссылки, которые не показывают эффективности лечения этих типов пациентов с помощью терапии MARS. Хуроо и другие..^[68] опубликовали метаанализ, основанный на 4 небольших РКИ и 2 не РКИ у пациентов с диагнозом ACLF, сделав вывод, что терапия MARS не принесет существенного увеличения выживаемости по сравнению с SMT. Другое наблюдательное исследование с участием 6 пациентов с циррозом, рефрактерным асцитом и гепаторенальным синдромом I типа , не отвечая на терапию сосудосуживающими средствами, не оказало влияния на гемодинамику после терапии MARS; однако авторы пришли к выводу, что терапия MARS может эффективно служить мостом к трансплантации печени.^[50][69]

Влияние лечения MARS на биохимические параметры

Общий билирубин был единственным параметром, анализируемым во всех испытаниях, который всегда снижался в группах пациентов, получавших MARS; Banayosy и другие..^[70] измерили уровни билирубина через 14 дней после прекращения терапии MARS и наблюдали последовательное, значительное снижение не только билирубина, но также креатинина и мочевины (таблица 6).

Таблица 6: Анализ биохимических параметров при терапии MARS

Исследование MARS	Элементы управления (n)	Группа компаний МАРС (n)	Патология	Вмешательство MARS	Билирубин	Креатинин	Альбумин	Мочевина	ALT	AST	Аммиак	BUN
Мицнер и другие. (2000)[60]	8	5	ACLF (ОН)	6 ч x 3 д	↓ S	↓ S	↑ НС	-	-	-	-	-
Heemann и другие. (2002)[41]	12	12	ACLF	6 ч х 3 д	↓*	↓ S	-	-	-	-	-	-
Сен и другие. (2004)[42]	9	9	ACLF + HE (ОН)	8 ч x 7 д 4 сеанса	↓ S	↓ S	↔	-	-	-	↔	-
Laleman и другие.. (2006)[55]	6	6	SHR	6-8 часов x 10 дней	↓ S	↔	↔	↔			↔
Hassanein и другие.. (2007)[43]	31	39	ACLF + HE (III / IV)	6 ч х 5 д	↓ S	↓ S	-	-	-	-	↓ S	↓ S
Шмидт и другие.. (2003)[56]	5	8	ALF	6 часов	↓ S	↓ S	↔	↓ S	↓ S	-	↔
Эль-Банаёси и другие.. (2004)[70]	13	14	ALF	8 ч x 3 д	↓ S	↓ S	-	-	↔	↔	-	↓ S
Детлофф и другие.. (2008)[59]	8: 8 Прометей	8	ACLF	-	↓ S	↓ S	-	-	-	-	-	-
Монтехо и другие. (2009)[71]	26	19	IHA / GD / ACLF	8 ч x 3 д	↓ S	↓ S	↔	↓ S	↓ S	↓ S	-	-

Сокращения; ОПН = острая печеночная недостаточность; ACLF = острый при хронической печеночной недостаточности; GD = дисфункция трансплантата; HE = печеночная энцефалопатия; AST: аспартатаминотрансфераза; АМК: азот мочевины крови; NS: не имеет значения; S: статистически значимо (p <0,05); ↓ уменьшение; ↑ увеличение; ↔ без изменений; ALT: аланинаминтрансфераза; ч: часы; d: дни Основной целью исследования Heemann было достижение уровня билирубина ниже 15 мг / дл в течение трех дней подряд, что наблюдалось у 42% пациентов, получавших MARS®, по сравнению с 17% в контрольной группе.

Влияние терапии MARS на уровни желчных кислот в плазме оценивалось в 3 исследованиях. В исследовании Stadbauer и другие..,^[72] сообщается, что системы MARS и Prometheus в одинаковой степени снижают концентрацию желчных кислот в плазме крови. Heemann и другие..^[41] и Лалеман и другие..^[55] также опубликовали значительное улучшение для этих органических ионов.

Влияние лечения MARS на зуд

Зуд - одно из наиболее частых клинических проявлений холестаза при заболеваниях печени и один из самых тревожных симптомов у пациентов с хроническим заболеванием печени, вызванным вирусным гепатитом С. Многие гипотезы были сформулированы для объяснения физиопатогенеза такого проявления, включая возрастающую концентрацию в плазме крови желчные кислоты, нарушения работы желчных протоков,^[73] усиление центральных нейромедиаторов, связывающих опиоидные рецепторы,^[74][75] и т. д ... Несмотря на количество ранее применявшихся лекарств, индивидуально или в комбинации (обменные смолы, гидрофильные желчные кислоты, антигистаминные препараты, антибиотики, противосудорожные средства, антагонисты опиоидов), сообщалось о случаях трудноизлечимого или рефрактерного зуда с резким уменьшением у пациентов «качество жизни (например, нарушения сна, депрессия, попытки суицида ...).^[76][77] Неизлечимый зуд может быть показанием к трансплантации печени.

Показание MARS для неизлечимого зуда является терапевтическим вариантом, который оказался полезным для пациентов в безнадежных случаях, хотя и стоит дорого.^{[78][79][80][81]} В нескольких исследованиях было подтверждено, что после лечения MARS пациенты остаются свободными от зуда в течение периода времени от 6 до 9 месяцев.^[81] Тем не менее, некоторые авторы пришли к выводу, что помимо хороших результатов, найденных в литературе, применение терапии MARS при рефрактерном зуде требует более серьезных доказательств.^[79]

Влияние лечения MARS на обезвреживание наркотиков и ядовитых веществ

Фармакокинетика и фармакодинамика большинства лекарств могут быть значительно изменены при печеночной недостаточности, что влияет на терапевтический подход и потенциальную токсичность лекарств. Для этого типа пациентов шкала Чайлд-Пью представляет собой плохой прогностический фактор для оценки метаболической способности пораженной печени.

• Метаболические показатели печени зависят от нескольких факторов:
• Скорость потока в печени
• Энзиматическая активность цитохрома Р-450
• Сродство альбумина к препарату
• Внепеченочный клиренс препарата

У пациентов с печеночной недостаточностью лекарства, которые метаболизируются только в печени, накапливаются в плазме сразу после их введения, и поэтому необходимо изменить дозирование лекарств как в концентрации, так и во временных интервалах, чтобы снизить риск токсичности. Также необходимо скорректировать дозировку для тех лекарств, которые метаболизируются исключительно печенью, имеют низкое сродство к белкам и большой объем распределения, например фторхинолоны (Левофлоксацин и Ципрофлоксацин ).^{[82][83][84][85]}

Экстракорпоральная детоксикация с диализом альбумина увеличивает клиренс препаратов, которые связываются с белками плазмы (таблица 7).

Таблица 7: Лекарства, сильно связанные с белками

НПВП	Антибиотики	Анти-H2	Статины	Нейролептики
Диклофенак	Цефазолин	Омепразол	Клофибрат	Хлорпромазин
Ибупрофен	Цефоперазон	Противогрибковые	Ловастатин	Галоперидол
Индометацин	Цефтриаксон	Амфотерицин B	Симвастатин	Химиотерапевтические препараты
Кетопрофен	Клоксацилин	Итраконазол	Флувастатин	Хлорамбуцил
Напроксен	Оксацилин	Кетоконазол	Гипотензоры	Этопозид
Фенилбутазон	Клиндамицин	Барбитураты	Гидралацин	Мелфалан
Пироксикам	Эритромицин	Тиопентал	Ирбесартан	D-пеницилламин
Анестетики	Тейкопланин	Бензодиазепины	Лозартан	Тамоксифен
Бупивакаин	Рифампицин	Клоназепам	Мизопростол	Опиоиды
Антагонисты кальция	Рифабутин	Диазепам	Празосин	Фентанил
Нимодипин	Антидепрессанты	Флунитразепам	Валсартан	Метадон
Нифедипин	Амитриптилин	Флуразепам	ACE's	Нейролептики
Нитрендипин	Дезипрамин	Лоразепам	Фозинопропил	Клозапин
Антиаритмические средства	Имипрамин	Мидазолам	Quinapril	Флуоксетин
Амиодарон	Нортриптилин	Нитразепам	Иммунодепрессоры	Рисперидон
Хинидин	Антикоагулянты	Оксацепам	Циклоспорин	Сертралин
Пропафенон	Варфарин	Темазепам	Такролимус	Золпидем
Лидокаин	Противорвотные	Бета-блокаторы	Метилпреднизолон	Другие
Дигоксин	Ондансетрон	Карведилол	Преднизон	Целекоксиб
Верапамил	Противоэпилектические средства	Пропанолол	Будесонид	Дифенгидрамин
Оральные противодиабетические средства	Карбамазепин	Диуретики	-	Этинилэстрадиол
Глибенкламид	Вальпроевая кислота	Фуросемид	-	Мефлохин
-	-	Спиронолактон	-	Паклитаксел
-	-	Торсемид	-	-

Влияние MARS на выживаемость

В метаанализе, опубликованном Хуроо и другие..^[68] которые включали 4 рандомизированных испытания^{[41][56][60][70]} не наблюдалось улучшения выживаемости пациентов с печеночной недостаточностью, получавших MARS, по сравнению с SMT.

Однако ни в обзоре систем экстракорпоральной поддержки печени, проведенном Кокрановским институтом^[86] (опубликовано в 2004 г.), ни метаанализ Кьяргарда и другие..^[87] была обнаружена значимая разница в выживаемости у пациентов с диагнозом ОПН, получавших экстракорпоральные системы поддержки печени. Тем не менее, эти обзоры включали все виды систем поддержки печени и использовали разнородные публикации (рефераты, клинические испытания, когорты и т. Д.).

Есть литература, показывающая благоприятные результаты в отношении выживаемости пациентов с диагнозом ОПН и леченных MARS. В рандомизированном контролируемом исследовании Salibà и другие..^[88] изучали влияние терапии MARS на выживаемость у пациентов с ОПН, ожидающих пересадки печени. Сорок девять пациентов получили SMT и 53 лечились с помощью MARS. Они отметили, что пациенты, которые прошли 3 или более сеансов MARS, показали статистически значимое увеличение выживаемости без трансплантата по сравнению с другими пациентами исследования. Примечательно, что 75% пациентов перенесли трансплантацию печени в первые 24 часа после включения в список ожидания, и помимо короткого воздействия терапии MARS, некоторые пациенты показали лучшую тенденцию к выживаемости по сравнению с контрольной группой, когда они получали лечение MARS до трансплантат.

В исследовании методом случай-контроль, проведенном Монтехо и другие..^[71] сообщалось, что лечение MARS напрямую не снижает смертность; однако лечение способствовало значительному увеличению выживаемости у пациентов, которым была проведена трансплантация. В исследованиях Мицнера и другие..^[60] и Heemann и другие..^[41] они смогли показать значительную статистическую разницу в 30-дневной выживаемости пациентов в группе MARS. Однако Эль-Банаёси и другие..^[70] и Хассанейн и другие..^[43] заметили незначительное улучшение выживаемости, вероятно, из-за небольшого числа пациентов, включенных в испытания. В большинстве доступных исследований MARS, опубликованных с пациентами с диагнозом ОПЧН, перенесенных или нет, выживаемость была выше в группе MARS с некоторыми вариациями в зависимости от типа исследования, в диапазоне от 20 до 30%.^[89][90] и 60-80%.^{[50][91][92][93]} Данные приведены в таблицах 8, 9 и 10.

Таблица 8: Исследования терапии MARS

Исследование MARS	Патология	№ Пациенты	Тип обучения	Уровень доказательности	Исследовательские группы		Анализируемые переменные
					МАРС	Управление
Мицнер и другие..[60] (2000)	ACLF	13	RCT (LN)	III	18	5 HD	1, 3, 4
Heemann и другие..[41] (2002)	ACLF	24	RCT (LN)	III	12	12 SMT	1, 2, 3, 4, 5
Сен и другие..[42] (2004)	ACLF	18	RCT (LN)	III	9	9 SMT	1, 3, 4, 5
Hassanein и другие..[43] (2007)	ACLF	70	RCT (HN)	II	39	31 SMT	1, 2, 3, 5
Шмидт и другие..[56] (2003)	ALF	13	RCT (LN)	III	8	5 SMT	1, 3, 4
Эль-Банаёси и другие..[70] (2004)	ALF	27	RCT (LN)	III	14	13 HD	1, 3
Монтехо и другие..[71] (2009)	ACLF / ALF	45	Кейс-контроль	-	19	26 SMT	1, 2, 3, 4, 5
МАРС-Прометей Исследования
Evenepoel и другие..[94] (2006)	ACLF	18	Серия кейсов	VIII	Сравнительная серия		1, 2, 3
Faenza и другие..[95] (2008)	ACLF	57	Серия кейсов	VIII	Сравнительная серия		1, 2, 5
Криспер и другие..[96] (2005)	ACLF	10	RCT (LN)	III	Кроссовер		1, 2, 3
Laleman и другие..[55] (2006)	ACLF	18	RCT (LN)	III	6	6	2, 3, 4
Stadlbauer и другие..[97] (2006)	ACLF	8	RCT (LN)	III	Кроссовер		1, 2, 3
Детлофф и другие..[59] (2008)	ESLD	24	RCT (LN)	III	8	8	1, 2, 3, 4

Сокращения; ACLF: острый при хронической печеночной недостаточности; ОПН: острая печеночная недостаточность; ESLD: терминальная стадия заболевания печени; РКИ: рандомизированное контролируемое исследование; РКИ (LN): РКИ, небольшое количество пациентов; РКИ (HN): РКИ, большое количество пациентов; HD: гемодиализ; SMT: стандартное лечение; 1: выживаемость / смертность; 2: Безопасность; 3: биохимические параметры; 4: гемодинамические параметры; 5: Клинические параметры.

Таблица 9: Выживаемость при терапии MARS

Изучение	Патология	Контролируемое исследование	Следовать за	Выживание (%)
Faenza и другие..[95] (2008)	ACLF	Нет	Переход на LTx	7/10 (70)
			3 месяца	2/6 (33)
Криспер и другие..[96](2005)	ACLF	Да (кроссовер)	30 дней	4/9 (44)
Stadlbauer и другие.[97](2006)	ACLF	Да (кроссовер)	30 дней	4/8 (50)
Laleman и другие.[55]'(2006)	ACLF	да	7 дней	6/6 (100)
Детлофф и другие..'[59]'(2008)	ESLD	да	6 месяцев	5/8 (63)

Сокращения; ОПН: острая печеночная недостаточность; ACLF: острый при хронической печеночной недостаточности; ESLD: терминальная стадия заболевания печени; Статистически не значимо.

Таблица 10: Смертность в отдельных исследованиях

Изучение	N	Смертность МАРС (%)	Смертность Управление	Время	Соотношение шансов (OR)
Острый при хронической печеночной недостаточности
Мицнер et аль.[60]	13	63	100	7 дней	0.63
Heemann et аль.[41]	24	50	67	6 месяцев	0.75
Сен и другие..[42]	18	56	56	3 месяца	1
Hassanein et аль.[43]	70	49	55	NR	0.89
Детлофф et аль.[59]	24	25	50	6 месяцев	0.50
Острая печеночная недостаточность
Шмидт et аль.[56]	13	38	40	NR	0.94
Эль-Банаёси et al.[70]	27	50	69	NR	0.72

Сокращения; НР: Не сообщается.

Для пациентов с острым диагнозом хронической печеночной недостаточности и получавших терапию MARS, результаты клинических испытаний показали не статистически значимое снижение смертности (отношение шансов [OR] = 0,78; доверительный интервал [CI] = 95%: 0,58 - 1,03; p = 0,1059, рисунок 3)

Рисунок 3: Мета-анализ, показывающий влияние на выживаемость пациентов с ACLF, получавших терапию MARS

Статистически значимое снижение смертности было показано у пациентов с ОПН, получавших MARS (OR = 0,75 [CI = 95%, 0,42–1,35]; p = 0,3427). (Рисунок 4)

Фигура 4. Мета-анализ, показывающий влияние на выживаемость пациентов с ОПН, получавших терапию MARS.

Объединенные результаты показали незначительное снижение смертности у пациентов, получавших терапию MARS. Однако небольшое количество пациентов, включенных в каждое из исследований, может быть причиной того, что не удалось достичь достаточной статистической мощности, чтобы показать различия между обеими группами лечения. Более того, неоднородность количества сеансов MARS и тяжесть заболевания печени у включенных пациентов очень затрудняют оценку влияния MARS на выживаемость.

Недавно был опубликован метаанализ выживаемости пациентов, получавших внепеченочную терапию.^[98] Стратегии поиска дали 74 клинических испытания: 17 рандомизированных контролируемых испытаний, 5 случай-контроль и 52 когортных исследования. В метаанализ было включено восемь исследований: три посвящены острой печеночной недостаточности, одно - терапии MARS.^[70] и пять обращаются от острого к хроническому, четыре из которых связаны с MARS.^{[41][42][43][60]} Авторы пришли к выводу, что внепеченочные системы детоксикации улучшают выживаемость при острой печеночной недостаточности, тогда как результаты острой декомпенсации хронических заболеваний печени предполагают незначительное улучшение выживаемости. Кроме того, из-за повышенного спроса на трансплантацию печени вместе с повышенным риском печеночной недостаточности после крупных резекций необходимо развитие внепеченочных систем детоксикации.

Аспекты безопасности

Безопасность, определяемая как наличие побочных эффектов, оценивается в нескольких исследованиях. Побочные эффекты у пациентов, получающих терапию MARS, аналогичны таковым в контрольной группе, за исключением тромбоцитопении и кровоизлияния, которые, по-видимому, чаще возникают при использовании системы MARS.^[99]

Heemann et al.^[41] сообщили о двух нежелательных явлениях, которые, скорее всего, связаны с MARS: лихорадка и сепсис, предположительно возникшие на катетере.

В исследовании Хассанейна и другие.,^[43] два пациента в группе MARS отказались от исследования из-загемодинамической нестабильности, трем пациентам потребовалось переливание тромбоцитов большего размера, чем в среднем, и еще у трех пациентов возникло желудочно-кишечное кровотечение.

Laleman и другие..^[55] обнаружил одного пациента с тромбоцитопенией в группах лечения MARS и Prometheus, и еще одного пациента со свертыванием крови в диализном контуре и гипотонией только в группе Prometheus.

Kramer и другие.. (Биологик-ДТ)^[44] написали о 3 случаях диссеминированного внутрисосудистого свертывания в интервенционной группе, два из них с летальным исходом.

Мицнер и другие..^[60] описали среди пациентов, получавших MARS, случай тромбоцитопении и второго пациента с хроническим гепатитом В, которому была проведена установка TIPS на 44 день после рандомизации и которая умерла на 105 день от полиорганной недостаточности в результате осложнений, связанных с процедурой TIPS.

Монтехо и другие..^[71] показали, что MARS - это простой метод без серьезных побочных эффектов, связанных с процедурой, который также легко внедрить в условиях интенсивной терапии, которые используются для экстракорпоральной терапии почек.

Международный регистр MARS, содержащий данные более чем 500 пациентов (хотя и спонсируемых производителем), показывает, что наблюдаемые побочные эффекты аналогичны контрольной группе. Однако у этих тяжело больных пациентов трудно отличить осложнения самого заболевания от побочных эффектов, связанных с применением техники.

Экономика здравоохранения

Было найдено только три исследования, посвященных рентабельности терапии MARS. Hassanein et al.^[100] проанализировали стоимость рандомизированных пациентов с ACLF, получающих терапию MARS или стандартную медицинскую помощь. Они использовали исследование, опубликованное в 2001 г. Kim et al.^[101] описание влияния осложнений на стоимость госпитализации пациентов с алкогольной печеночной недостаточностью. Стоимость 11 пациентов, получавших стандартную медицинскую помощь (SMT), сравнивалась с теми, которые получали MARS в дополнение к SMT (12 пациентов). В группе MARS было меньше госпитальной смертности и осложнений, связанных с заболеванием, при значительном снижении затрат, которое компенсировало связанные с MARS расходы (Таблица 11).

Таблица 11. Анализ осложнений в зависимости от способа лечения.

	МАРС ГРУПП п = 12	КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА п = 11
Внутрибольничная смертность	1/12	6/11
Обострение печеночной энцефалопатии (4 степень)	0/12	3/11
Ухудшение функции почек (гепаторенальный синдром)	1/12	7/11
Асцит	0/12	1/11
Варикозное кровотечение	0/12	1/11
Тяжелая гипотензия	2/12	3/11
Электролитные нарушения	4/12	10/11
Коагулопатия	4/12	3/11

В контрольной группе было 5 выживших, с затратами на одного пациента 35,904 доллара, тогда как в группе MARS выжили 11 пациентов из 12 с затратами на пациента 32,036 доллара, что представляет собой экономию 4000 долларов на пациента в пользу группы MARS. Hessel et al.^[102] опубликовали результаты трехлетнего наблюдения за группой из 79 пациентов с ACLF, из которых 33 получали лечение MARS и 46 получали SMT. Выживаемость составила 67% для группы MARS и 63% для контрольной группы, которая снизилась до 58 и 35% соответственно через один год наблюдения, а затем 52 и 17% через три года.

Затраты на госпитализацию для группы, получавшей MARS, были выше, чем для контрольной (31 539 евро против 7 543 евро), и аналогичные прямые затраты при 3-летнем наблюдении (8 493 евро против 5 194 евро). Тем не менее, после корректировки уровня смертности годовые затраты на одного пациента составили 12 092 евро для контрольной группы и 5 827 евро для группы MARS; также в последнем случае они обнаружили коэффициент дополнительной рентабельности в размере 31,448 евро на увеличенный год жизни (LYG) и дополнительные затраты на полученный QALY в размере 47171 евро.

Два года спустя те же авторы опубликовали результаты 149 пациентов с диагнозом ACLF.^[103] Было 67 пациентов (44,9%), получавших MARS, и 82 пациента (55,1%) были распределены для получения SMT. Средняя продолжительность жизни составила 692 дня в группе MARS (33% через 3 года) и 453 дня в контроле (15% через 3 года); результаты были достоверными (р = 0,022). Разница в средней стоимости составила 19853 евро (95% IC: 13,308-25,429): 35,639 евро для пациентов с MARS и 15,804 евро для контрольной группы. Дополнительные затраты на LYG составили 29,985 евро (95% IC: 9,441-321,761) и 43 040 евро (95% IC: 13,551-461,856) за годы жизни с поправкой на качество (QALY).

Системы поддержки печени, такие как MARS, очень важны для стабилизации пациентов с острой или острой хронической недостаточностью печени и предотвращения дисфункции органов, а также для перехода к трансплантации. Хотя первоначальные госпитальные затраты высоки, они окупаются для благоприятного исхода.

Показания к терапии MARS

Острый при хронической печеночной недостаточности

Этиология:

• Хронический вирусный гепатит^[104]
• Алкогольная болезнь печени^[105][106]
• Аутоиммунное заболевание^[107]
• Нарушение обмена веществ, например гемохроматоз
• Идиопатический цирроз

Цели МАРС-терапии

• Повторная компенсация предыдущего хронического состояния.
• Увеличение времени выживания и переход к срочной или плановой трансплантации
• Предтрансплантационная оптимизация пациента

Показания к терапии MARS

• Билирубин> 15 мг / дл (255 мкмоль / л), не отвечает на стандартную медицинскую помощь через 3 дня
• Нарушение функции почек или гепаторенальный синдром.
• Печеночная энцефалопатия ≥ II

График лечения:

• От 3 до 5 восьмичасовых сеансов лечения в последовательные дни
• Непрерывное лечение при нестабильности гемодинамики (в любом случае лечебный набор необходимо менять каждые 24 часа)

Острая печеночная недостаточность

Этиология:

• Вирусная инфекция^{[32][56][108]}
• Отравление (передозировка парацетамолом, грибами)^{[91][109][110][111][112]}
• Полиорганная дисфункция (тяжелый сепсис)
• Сосудистые заболевания (синдром Бадда Киари)
• Гипоксический гепатит^[113]
• Печеночная недостаточность при беременности или синдром Рейе
• Неизвестная этиология

Цели МАРС-терапии

• Восстановление собственной печени.
• Переход к пересадке печени
• Предтрансплантационная оптимизация пациента.

Показания к терапии MARS

• Критерии Королевского колледжа или Клиши для трансплантации печени
• Печеночная энцефалопатия ≥ II
• Повышенное внутричерепное давление
• Острый гипоксический гепатит с билирубином> 8 мг / дл (100 мкмоль / л)
• Почечная дисфункция или гепаторенальный синдром
• Прогрессирующий внутрипеченочный холестаз
• Фульминантная болезнь Вильсона
• Острое нарушение функции печени после передозировки парацетамолом

График лечения:

• От 3 до 5 восьмичасовых сеансов лечения в последовательные дни
• Гипоксический гепатит. 3 восьмичасовых сеанса лечения в последовательные дни
• Передозировка парацетамолом: от 3 до 5 24-часовых сеансов лечения.
• Отравление грибами: от 3 до 5 круглосуточных сеансов лечения.
• Фульминант Уилсон: минимум 5 24-часовых сеансов лечения благодаря насыщению медью лечебного набора
• Передозировка: от 3 до 5 восьмичасовых сеансов лечения в последовательные дни.

MARS при дисфункции трансплантата после трансплантации печени^[114][115]

Этиология:

• Повреждение трансплантата во время подготовки и транспортировки
• Инфекция
• Гепатотоксические препараты
• Отторжение трансплантата
• Технические осложнения (сосудистые, желчные)
• Рецидив основного заболевания

Цели МАРС-терапии

• Восстановление и профилактика повторной трансплантации
• • Продлить время выживания и стабилизировать состояние пациента перед повторной трансплантацией, если вышеуказанная цель не достигнута.

Показания к терапии MARS

• Первичная дисфункция трансплантата
• Печеночная энцефалопатия ≥ II
• Повышенное внутричерепное давление
• Нарушение функции почек или гепаторенальный синдром.
• Прогрессирующий внутрипеченочный холестаз

График лечения:

• От 3 до 5 восьмичасовых сеансов лечения в последовательные дни
• Непрерывное лечение при нестабильности гемодинамики (в любом случае лечебный набор необходимо менять каждые 24 часа)

MARS при печеночной недостаточности после операции на печени

^[116]

Этиология:

• Резекция печени при гепатоцеллюлярной карциноме
• Трансартериальная химиоэмболизация (TACE)
• Частичная резекция при трансплантации от живого донора
• Другие хирургические вмешательства

Цели МАРС-терапии

• Восстановление до регенерации печени

Показания к терапии MARS

• Печеночная энцефалопатия ≥ II
• Нарушение функции почек или гепаторенальный синдром.
• Прогрессирующий внутрипеченочный холестаз

График лечения:

• От 3 до 5 восьмичасовых сеансов лечения в последовательные дни
• Непрерывное лечение при нестабильности гемодинамики (в любом случае лечебный набор необходимо менять каждые 24 часа)

MARS при трудноизлечимом зуде при холестазе^{[64][104][107][117]}

Этиология:

• Первичный билиарный цирроз (ПБЦ), первичный склерозирующий холангит (ПСХ)
• Доброкачественный внутрипеченочный холестаз (БИК)
• Желчная атрезия

Цели МАРС-терапии

• Ослабляют симптомы зуда и улучшают качество жизни пациентов

Показания к терапии MARS

• Зуд, не отвечающий на SMT

График лечения:

• От 3 до 5 восьмичасовых сеансов лечения в последовательные дни
• При повторном появлении симптомов лечение повторить.

Противопоказания к терапии MARS

К терапии MARS могут быть применены те же противопоказания, что и при любом другом экстракорпоральном лечении.

• Нестабильная гемодинамика со средним артериальным давлением (САД) <55 мм рт. Ст., Несмотря на введение вазоконстрикторов
• Неконтролируемое кровотечение
• Тяжелая коагулопатия
• Тяжелая тромбоцитопения

Параметры лечения

Кровоток

Тенденция заключается в использовании высоких скоростей потока, хотя это определяется техническими характеристиками комбинированного аппарата и размером катетеров.

Прерывистое лечение:

• Без нарушения функции почек рекомендуется скорость кровотока и альбумина от 150 до 250 мл / мин.

Непрерывное лечение:

• При почечной недостаточности или без нее рекомендуется использовать скорость потока от 100 до 150 мл / мин.

Скорость потока диализата

Прерывистое лечение:

• Без почечной недостаточности: 1800-3000 мл / час.
• При почечной недостаточности: 3000-6000 мл / час.

Непрерывное лечение:

• Рекомендуемый расход: от 1000 до 2000 мл / час.

Расход при замене

• По медицинским критериям и так же, как при ХВПГ.

Антикоагулянтная терапия гепарином

Как и в случае с CVVHD, это зависит от состояния коагуляции предыдущего пациента. Во многих случаях в этом нет необходимости, если только у пациента не будет РТТ меньше 160 секунд. Пациентам с нормальными показателями можно было ввести болюс от 5000 до 10000 МЕ гепарина в начале лечения с последующей непрерывной перфузией для поддержания ЧТВ в соотношении от 1,5 до 2,5 или от 160 до 180 секунд.

Мониторинг

Рекомендуется биохимический анализ (профиль печени и почек, ионный, глюкоза) вместе с гемограммой в конце первого сеанса и перед началом следующего.

Перед началом сеанса необходимо провести анализ коагуляции для корректировки дозы гепарина.

В случае применения лекарств, которые могут быть устранены с помощью MARS, также рекомендуется контролировать их уровень в крови.

Конец сессии

• После завершения лечения кровь следует вернуть в соответствии с процедурой установки,

и оба просвета катетера гепаринизированы

• Для следующего сеанса необходимо использовать новый комплект.
• Для непрерывного лечения комплект необходимо менять на новый каждые 24 часа.
• Лечение должно быть прекращено досрочно из-за особых обстоятельств, перечисленных ниже:

1. АД ниже 40 мм рт. Ст. Не менее 10 минут
2. Воздушная эмболия экстракорпорального контура
3. Трансмембранное давление (ТМД) более 600 мм рт. Ст.
4. Обнаружение утечки крови в альбуминовом контуре
5. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС)
6. Сильное активное кровотечение

Разрешение FDA (только для США)

Федеральное управление по лекарственным средствам (FDA) утвердило в документе от 27 мая 2005 г. терапию MARS для лечения передозировки и отравления наркотиками. Единственное требование состоит в том, что лекарство или яд должны быть подвержены диализу и удаляться активированным углем или анионообменными смолами.

Совсем недавно, 17 декабря 2012 г., терапия MARS была одобрена FDA для лечения печеночной энцефалопатии из-за декомпенсации хронического заболевания печени. Клинические испытания, проведенные с лечением MARS у пациентов с HE с декомпенсацией хронического заболевания печени, продемонстрировали временный эффект от лечения MARS для значительного снижения показателей печеночной энцефалопатии как минимум на 2 балла по сравнению со стандартной медикаментозной терапией (SMT).

MARS не показан как мост к трансплантации печени. Безопасность и эффективность не были продемонстрированы в контролируемых рандомизированных клинических испытаниях.

Эффективность устройства MARS у пациентов, находящихся под седативным действием, не может быть установлена ​​в клинических исследованиях и, следовательно, не может быть предсказана у пациентов с седативным действием

использованная литература

1. Шакиль, О.А.; Kramer D; Mazariegos GV; Fung JJ; Ракела Дж (2000). «Острая печеночная недостаточность: клинические особенности, анализ результатов и применимость прогностических критериев». Трансплантация печени. 6 (2): 163–169. Дои:10.1002 / л.500060218. PMID  10719014.
2. Джалан, Р. Уильямс Р. (2002). «Острая хроническая печеночная недостаточность. Патофизиологические основы терапевтических возможностей». Кровь Purif. 20 (3): 252–261. Дои:10.1159/000047017. PMID  11867872.
3. Стравиц, RT (2008). «Критические управленческие решения у пациентов с острой печеночной недостаточностью». Грудь. 134 (5): 1092–1102. Дои:10.1378 / сундук.08-1071. PMID  18988787.
4. Auzinger, G; Вендон, Дж. (Апрель 2008 г.). «Интенсивная терапия острой печеночной недостаточности». Текущее мнение в интенсивной терапии. 14 (2): 179–88. Дои:10.1097 / MCC.0b013e3282f6a450. PMID  18388681.
5. Сен, S; Williams R; Джалан Р. (2005). «Новые показания к диализу альбумина». Am. J. Гастроэнтерол. 100 (2): 468–475. PMID  15667509.
6. Аллен, JW; Hassanein, T; Бхатия, С. Н. (сентябрь 2001 г.). «Достижения в устройствах биоискусственной печени». Гепатология. 34 (3): 447–55. Дои:10.1053 / jhep.2001.26753. PMID  11526528.
7. Сассман, Нидерланды; Чонг, MG; Koussayer, T; Он, DE; Шан, Т.А.; Whisennand, HH; Келли, JH (июль 1992 г.). «Обращение фульминантной печеночной недостаточности с использованием экстракорпорального устройства помощи печени». Гепатология. 16 (1): 60–5. Дои:10.1002 / hep.1840160112. PMID  1618484.
8. Штанге, Дж; Рамлоу, Вт; Мицнер, S; Schmidt, R; Клинкманн, H (сентябрь 1993 г.). «Диализ против повторно используемого раствора альбумина позволяет удалить связанные с альбумином токсины». Искусственные органы. 17 (9): 809–13. Дои:10.1111 / j.1525-1594.1993.tb00635.x. PMID  8240075.
9. Деметриу А.А., Браун Р.С. мл., Бусуттил Р.В., Фэйр Дж., Макгуайр Б.М., Розенталь П., Ам Эш Дж. С. 2-й, Лерут Дж., Нюберг С.Л., Салиццони М., Фаган Е.А., де Хемптинн Б., Броелш К.Э., Мурака М., Салмерон Дж. М., Рабкин JM, Metselaar HJ, Pratt D, De La Mata M, McChesney LP, Everson GT, Lavin PT, Stevens AC, Pitkin Z, Solomon BA (май 2004 г.). «Проспективное рандомизированное многоцентровое контролируемое испытание биоискусственной печени при лечении острой печеночной недостаточности». Анналы хирургии. 239 (5): 660–7, обсуждение 667–70. Дои:10.1097 / 01.sla.0000124298.74199.e5. ЧВК  1356274. PMID  15082970.
10. Mazariegos GV, Patzer JF 2nd, Lopez RC, Giraldo M, Devera ME, Grogan TA, Zhu Y, Fulmer ML, Amiot BP, Kramer DJ (март 2002 г.). «Первое клиническое использование новой биоискусственной системы поддержки печени (BLSS)». Американский журнал трансплантологии. 2 (3): 260–6. Дои:10.1034 / j.1600-6143.2002.20311.x. PMID  12096789.
11. Falkenhagen, D; Штробль, Вт; Vogt, G; Schrefl, A; Линсбергер, я; Гернер, Ф.Дж.; Шенхофен, М. (январь 1999 г.). «Система разделения и адсорбции фракционированной плазмы: новая система очистки крови от веществ, связанных с альбумином». Искусственные органы. 23 (1): 81–6. Дои:10.1046 / j.1525-1594.1999.06292.x. PMID  9950184.
12. Сюэ, YL; Zhao, SF; Луо, Y; Ли, XJ; Дуан, З.П .; Чен, XP; Ли, РГ; Хуанг, XQ; Li, YL; Cui, X; Чжун, Д.Г.; Zhang, ZY; Хуанг, ZQ (декабрь 2001 г.). «Гибридная система поддержки искусственной печени TECA в лечении острой печеночной недостаточности». Всемирный журнал гастроэнтерологии. 7 (6): 826–9. Дои:10.3748 / wjg.v7.i6.826. ЧВК  4695603. PMID  11854910.
13. Morsiani E, Pazzi P, Puviani AC, Brogli M, Valieri L, Gorini P, Scoletta P, Marangoni E, Ragazzi R, Azzena G, Frazzoli E, Di Luca D, Cassai E, Lombardi G, Cavallari A, Faenza S, Pasetto А, Жирардис М., Джовин Э., Пинна А.Д. (март 2002 г.). «Ранний опыт применения биоискусственной печени на основе гепатоцитов свиньи у пациентов с острой печеночной недостаточностью». Международный журнал искусственных органов. 25 (3): 192–202. Дои:10.1177/039139880202500305. PMID  11999191.
14. Зауэр, И.М.; Goetz, M; Штеффен, я; Уолтер, G; Кер, округ Колумбия; Schwartlander, R; Hwang, YJ; Пашер, А; Герлах, JC; Neuhaus, P (май 2004 г.). «Сравнение in vitro системы рециркуляции молекулярного адсорбента (MARS) и однопроходного диализа альбумина (SPAD)». Гепатология. 39 (5): 1408–14. Дои:10.1002 / hep.20195. PMID  15122770.
15. Мундт, А; Puhl, G; Мюллер, А; Зауэр, I; Мюллер, К; Ричард, Р.; Fotopoulou, C; Кукла, R; Gäbelein, G; Höhn, W; Hofbauer, R; Neuhaus, P; Герлах, Дж (июнь 2002 г.). «Метод оценки биохимической активности клеток печени при клиническом применении экстракорпоральной гибридной поддержки печени». Международный журнал искусственных органов. 25 (6): 542–8. Дои:10.1177/039139880202500609. PMID  12117294.
16. Ван де Керхове MP, Ди Флорио Э, Скудери V, Манчини А, Белли А, Бракко А, Даури М, Тисоне Джи, Ди Никуоло Джи, Аморосо П, Спадари А, Ломбарди Джи, Хекстра Р., Кализе Ф, Шамуло, РА (октябрь 2002). «Фаза I клинических испытаний AMC-биоискусственной печени». Международный журнал искусственных органов. 25 (10): 950–9. Дои:10.1177/039139880202501009. PMID  12456036.
17. Розга, Дж (сентябрь 2006 г.). «Технология поддержки печени - обновление». Ксенотрансплантация. 13 (5): 380–9. Дои:10.1111 / j.1399-3089.2006.00323.x. PMID  16925661.
18. Сассман, Нидерланды; Гисласон, GT; Конлин, Калифорния; Келли, JH (май 1994). «Экстракорпоральное вспомогательное устройство для печени Hepatix: начальный клинический опыт». Искусственные органы. 18 (5): 390–6. Дои:10.1111 / j.1525-1594.1994.tb02221.x. PMID  8037614.
19. Эллис, AJ; Hughes, RD; Wendon, JA; Данн, Дж; Лэнгли, PG; Келли, JH; Гисласон, GT; Сассман, Нидерланды; Уильямс, Р. (декабрь 1996 г.). «Пилотно-контролируемое испытание экстракорпорального устройства помощи печени при острой печеночной недостаточности». Гепатология. 24 (6): 1446–51. Дои:10.1002 / hep.510240625. PMID  8938179.
20. Phua, J; Ли, К. Х. (апрель 2008 г.). «Аппараты поддержки печени». Текущее мнение в интенсивной терапии. 14 (2): 208–15. Дои:10.1097 / MCC.0b013e3282f70057. PMID  18388685.
21. Пешинский, П; Кламмт, S; Петерс, Э; Мицнер, S; Штанге, Дж; Шмидт, Р. (2002). «Альбуминовый диализ: однократный проход по сравнению с рециркуляцией (MARS)». Печень. 22 Дополнение 2: 40–2. Дои:10.1034 / j.1600-0676.2002.00007.x. PMID  12220302.
22. Чавла, LS; Георгеску, Ф; Abell, B; Сенефф, MG; Киммел, П.Л. (март 2005 г.). «Модификация непрерывной венозной гемодиафильтрации с помощью диализата альбумина за один проход позволяет удалить билирубин сыворотки». Американский журнал болезней почек. 45 (3): e51–6. Дои:10.1053 / j.ajkd.2004.11.023. PMID  15754264.
23. Штанге Дж., Мицнер С.Р., Рислер Т., Эрли К.М., Лаучарт В., Гёль Х., Кламмт С., Пешински П., Фрейтаг Дж., Хикштайн Х., Лёр М., Либе С., Шарек В., Хопт Юта, Шмидт Р. (апрель 1999 г.). «Система рециркуляции молекулярного адсорбента (MARS): клинические результаты новой мембранной системы очистки крови для биоискусственной поддержки печени». Искусственные органы. 23 (4): 319–30. Дои:10.1046 / j.1525-1594.1999.06122.x. PMID  10226696.
24. Капур, Д. (декабрь 2002 г.). «Система рециркуляции молекулярного адсорбента: экстракорпоральное вспомогательное устройство для печени на основе диализа альбумина». Журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 17 Дополнение 3: S280–6. Дои:10.1046 / j.1440-1746.17.s3.14.x. PMID  12472950.
25. Давенпорт, А (1 июня 2003 г.). «Экстракорпоральная поддержка пациентов с печеночной недостаточностью». Международный гемодиализ. 7 (3): 256–63. Дои:10.1046 / j.1492-7535.2003.00046.x. PMID  19379373.
26. Сечсер, А; Осорио, Дж; Freise, C; Осорио, Р.В. (май 2001 г.). «Устройства искусственной поддержки печени при фульминантной печеночной недостаточности». Клиники болезней печени. 5 (2): 415–30. Дои:10.1016 / с1089-3261 (05) 70172-0. PMID  11385970.
27. Штанге, Дж; Мицнер, S (ноябрь 1996 г.). «Опосредованный носителем транспорт токсинов в гибридной мембране. Защитный барьер между кровью пациента и биоискусственной печенью». Международный журнал искусственных органов. 19 (11): 677–91. Дои:10.1177/039139889601901109. PMID  8970836.
28. Мицнер, S; Лук, Дж; Пешинский, П; Кламмт, S; Majcher-Peszynska, J; Грамовский, А; Штанге, Дж; Шмидт, Р. (декабрь 2002 г.). «Улучшение функций центральной нервной системы при лечении печеночной недостаточности с помощью альбуминового диализа MARS - обзор клинических, биохимических и электрофизиологических данных». Метаболическое заболевание мозга. 17 (4): 463–75. Дои:10.1023 / А: 1021986624600. PMID  12602522.
29. Баттерворт, РФ (2003). «Роль циркулирующих нейротоксинов в патогенезе печеночной энцефалопатии: потенциал для улучшения после их удаления с помощью устройств помощи печени». Liver International. 23 Дополнение 3: 5–9. Дои:10.1034 / j.1478-3231.23.s.3.1.x. PMID  12950954.
30. Мэтьюз, С. А. (1922). «Аммиак, причинный фактор мясного отравления при Eck fistula dos». Am J Physiol. 59: 459–460.
31. Авад, СС; Савада, S; Солдес, ОС; Богатый, PB; Klein, R; Аларкон, WH; Ван, Южная Каролина; Бартлетт, Р. Х. (январь – февраль 1999 г.). «Можно ли повысить клиренс фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина 6 с использованием системы гемодиафильтрации диализата альбумина?». Журнал ASAIO. 45 (1): 47–9. Дои:10.1097/00002480-199901000-00011. PMID  9952006.
32. Novelli, G; Росси, М; Pretagostini, R; Поли, L; Novelli, L; Berloco, P; Ферретти, G; Яппелли, М; Кортесини, Р. (2002). «MARS (система рециркуляции молекулярных адсорбентов): опыт лечения 34 случаев острой печеночной недостаточности». Печень. 22 Дополнение 2: 43–7. Дои:10.1034 / j.1600-0676.2002.00008.x. PMID  12220303.
33. Schmidt, LE; Свендсен, LB; Соренсен, ВР; Hansen, BA; Ларсен, Ф.С. (август 2001 г.). «Скорость церебрального кровотока увеличивается при однократном применении системы рециркуляции молекулярных адсорбентов у пациентов с острой или хронической печеночной недостаточностью». Трансплантация печени. 7 (8): 709–12. Дои:10.1053 / jlts.2001.26059. PMID  11510016.
34. Соркин П., Бен Абрахам Р., Сольд О., Бидерман П., Кидрон А., Мерчав Н., Брилл С., Орен Р. (июль 2001 г.). «Роль системы рециркуляции молекулярных адсорбентов (MARS) в лечении пациентов с обострением хронической печеночной недостаточности». Реанимационная медицина. 29 (7): 1332–6. Дои:10.1097/00003246-200107000-00006. PMID  11445681.
35. Spahr, L; Баттерворт, РФ; Fontaine, S; Bui, L; Therrien, G; Милетт, ПК; Lebrun, LH; Зайед, Дж; Леблан, А; Помье-Лайрарг, Г. (ноябрь 1996 г.). «Повышенный уровень марганца в крови у пациентов с циррозом: связь с гиперинтенсивностью сигнала паллидного магнитного резонанса и неврологические симптомы». Гепатология. 24 (5): 1116–20. Дои:10.1002 / hep.510240523. PMID  8903385.
36. Бержерон, М; Layrargues, GP; Баттерворт, РФ (сентябрь 1989 г.). «Ароматические аминокислоты и аминокислоты с разветвленной цепью в аутопсии ткани мозга пациентов с циррозом и печеночной энцефалопатией». Метаболическое заболевание мозга. 4 (3): 169–76. Дои:10.1007 / bf01000293. PMID  2796871.
37. Бержерон, М; Swain, MS; Читатель, ТА; Грондин, Л; Баттерворт, РФ (июль 1990 г.). «Влияние аммиака на метаболизм серотонина в головном мозге в связи с функцией у крыс с шунтированным портакавалом». Журнал нейрохимии. 55 (1): 222–9. Дои:10.1111 / j.1471-4159.1990.tb08842.x. PMID  1693945.
38. Фишер, Дж. Э .; Funovics, JM; Агирре, А; Джеймс, JH; Кин, JM; Wesdorp, RI; Yoshimura, N; Вестман, Т. (сентябрь 1975 г.). «Роль аминокислот в плазме при печеночной энцефалопатии». Хирургия. 78 (3): 276–90. PMID  807982.
39. Лук, Дж; Штанге, Дж; Мицнер, S; Schmidt, R; Грамовский, А; Schiffmann, D; Вайс, Д; Кифер, EW; Гросс, GW (июнь 2001 г.). «Влияние диализа альбумина (MARS) на активность нейронной сети in vitro - первые результаты». Zeitschrift für Gastroenterologie. 39 Дополнение 2: 28–32. Дои:10.1055 / с-2001-919055. PMID  16215892.
40. Novelli, G; Росси, М; Pretagostini, R; Novelli, L; Поли, L; Ферретти, G; Яппелли, М; Berloco, P; Кортесини, Р. (2003). «Трехлетний опыт работы с системой рециркуляции молекулярного адсорбента (MARS): наши результаты на 63 пациентах с печеночной недостаточностью и оценка церебральной перфузии с помощью цветного допплеровского УЗИ». Liver International. 23 Дополнение 3: 10–5. Дои:10.1034 / j.1478-3231.23.s.3.4.x. PMID  12950955.
41. Heemann, U; Treichel, U; Лук, Дж; Филипп, Т; Геркен, G; Малаго, М; Кламмт, S; Loehr, M; Liebe, S; Мицнер, S; Schmidt, R; Штанге, Дж (октябрь 2002 г.). «Диализ альбумина при циррозе с наложенным острым повреждением печени: проспективное контролируемое исследование». Гепатология. 36 (4 Pt 1): 949–58. Дои:10.1053 / jhep.2002.36130. PMID  12297843.
42. Сен, S; Дэвис, штат Северная Каролина; Мукерджи, РП; Чешир, Лондон; Ходжес, SJ; Уильямс, Р. Джалан, Р. (сентябрь 2004 г.). «Патофизиологические эффекты диализа альбумина при острой хронической печеночной недостаточности: рандомизированное контролируемое исследование». Трансплантация печени. 10 (9): 1109–19. Дои:10.1002 / lt.20236. PMID  15350001.
43. Hassanein TI, Tofteng F, Brown RS Jr, McGuire B, Lynch P, Mehta R, Larsen FS, Gornbein J, Stange J, Blei AT (декабрь 2007 г.). «Рандомизированное контролируемое исследование экстракорпорального диализа альбумина при печеночной энцефалопатии при запущенном циррозе». Гепатология. 46 (6): 1853–62. Дои:10.1002 / hep.21930. PMID  17975845.
44. Kramer, L; Гендо, А; Madl, C; Mullen, KD; Камински-Русс, К; Сандер-Плассманн, G; Шаффер, А; Бауэр, Э; Roth, E; Ференчи, П. (июль 2001 г.). «Контролируемое исследование диализа суспензии сорбента при хронических заболеваниях печени и печеночной энцефалопатии». Международный журнал искусственных органов. 24 (7): 434–42. Дои:10.1177/039139880102400707. PMID  11510914.
45. Юань, JZ; Ye, QF; Чжао, LL; Ming, YZ; Вс, ч; Zhu, SH; Хуанг, ZF; Ван, ММ (21 августа 2006 г.). «Предоперационный анализ факторов риска при ортотопической трансплантации печени с предтрансплантационной поддерживающей терапией искусственной печени». Всемирный журнал гастроэнтерологии. 12 (31): 5055–9. Дои:10.3748 / wjg.v12.i31.5055. ЧВК  4087413. PMID  16937506.
46. Gaspari, R; Cavaliere, F; Sollazzi, L; Перилли, В; Мелхионда, я; Агнес, S; Гасбаррини, А; Аволио, AW (январь – февраль 2009 г.). «Система рециркуляции молекулярного адсорбента (Марс) у пациентов с первичной нефункциональностью и другими причинами дисфункции трансплантата после трансплантации печени в эпоху расширенных критериев донорских органов». Трансплантация. 41 (1): 253–8. Дои:10.1016 / j.transproceed.2008.10.066. HDL:10807/141915. PMID  19249528.
47. Stefoni S, Colì L, Bolondi L, Donati G, Ruggeri G, Feliciangeli G, Piscaglia F, Silvagni E, Sirri M, Donati G, Baraldi O, Soverini ML, Cianciolo G, Boni P, Patrono D, Ramazzotti E, Motta R , Roda A, Simoni P, Magliulo M, Borgnino LC, Ricci D, Mezzopane D, Cappuccilli ML (февраль 2006 г.). «Применение системы рециркуляции молекулярных адсорбентов (MARS) при печеночной недостаточности: клинические и гемодепуративные результаты у 22 пациентов». Международный журнал искусственных органов. 29 (2): 207–18. Дои:10.1177/039139880602900207. PMID  16552668.
48. Di Campli C, Santoro MC, Gaspari R, Merra G, Zileri Dal Verme L, Zocco MA, Piscaglia AC, Di Gioacchino G, Novi M, Santoliquido A, Flore R, Tondi P, Proietti R, Gasbarrini G, Pola P, Gasbarrini A (июль – август 2005 г.). «Опыт католического университета с системой рециркуляции молекулярных адсорбентов у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью». Трансплантация. 37 (6): 2547–50. Дои:10.1016 / j.transproceed.2005.06.048. PMID  16182739.
49. Hetz, H; Файбик, П; Берлакович, Г; Бейкер, А; Бахер, А; Burghuber, C; Sandner, SE; Steltzer, H; Кренн, CG (сентябрь 2006 г.). «Система рециркуляции молекулярного адсорбента у пациентов с ранней дисфункцией аллотрансплантата после трансплантации печени: пилотное исследование». Трансплантация печени. 12 (9): 1357–64. Дои:10.1002 / lt.20804. PMID  16741899.
50. Камю, C; Lavoué, S; Гакуен, А; Compagnon, P; Boudjéma, K; Жаклене, К; Thomas, R; Ле Тулзо, Y (декабрь 2009 г.). «Избегать трансплантации печени пациентам с фульминантной печеночной недостаточностью, которые получали диализ альбумина с системой рециркуляции молекулярного адсорбента, находясь в листе ожидания: влияние продолжительности терапии». Лечебный аферез и диализ. 13 (6): 549–55. Дои:10.1111 / j.1744-9987.2009.00708.x. PMID  19954480.
51. Steiner, C; Мицнер, S (2002). «Опыт применения поддерживающей терапии печени MARS при печеночной недостаточности: анализ 176 пациентов из Международного регистра MARS». Печень. 22 Дополнение 2: 20–5. Дои:10.1034 / j.1600-0676.2002.00003.x. PMID  12220298.
52. Камю С., Лавуэ С., Гакуен А., Ле Тулзо И., Лоро Р., Буджема К., Жакелине С., Томас Р. (ноябрь 2006 г.). «Диализ с рециркуляционной системой молекулярного адсорбента у пациентов с острой печеночной недостаточностью, которым назначена трансплантация печени». Интенсивная терапия. 32 (11): 1817–25. Дои:10.1007 / s00134-006-0340-1. PMID  16941171.
53. Parés, A; Deulofeu, R; Cisneros, L; Escorsell, A; Salmerón, JM; Caballería, J; Мас, А (2009). «Альбуминовый диализ улучшает печеночную энцефалопатию и снижает циркуляцию фенольных ароматических аминокислот у пациентов с алкогольным гепатитом и тяжелой печеночной недостаточностью». Критический уход. 13 (1): R8. Дои:10.1186 / cc7697. ЧВК  2688120. PMID  19175915.
54. Мицнер, SR; Штанге, Дж; Кламмт, S; Пешинский, П; Schmidt, R; Нёльдге-Шомбург, Г. (февраль 2001 г.). «Экстракорпоральная детоксикация с использованием системы рециркуляции молекулярного адсорбента для тяжелобольных с печеночной недостаточностью». Журнал Американского общества нефрологов. 12 Дополнение 17: S75–82. PMID  11251037.
55. Laleman, W; Wilmer, A; Evenepoel, P; Эльст, IV; Zeegers, M; Заман, З; Verslype, C; Февери, Дж; Невенс, Ф (2006). «Влияние системы рециркуляции молекулярного адсорбента и устройств Prometheus на системную гемодинамику и вазоактивные агенты у пациентов с острой алкогольной печеночной недостаточностью». Критический уход. 10 (4): R108. Дои:10.1186 / cc4985. ЧВК  1751025. PMID  16859530.
56. Schmidt, LE; Ван, LP; Hansen, BA; Ларсен, Ф.С. (март 2003 г.). «Системные гемодинамические эффекты лечения системой рециркуляции молекулярных адсорбентов у пациентов с острой печеночной недостаточностью: проспективное контролируемое исследование». Трансплантация печени. 9 (3): 290–7. Дои:10.1053 / jlts.2003.50051. PMID  12619027.
57. Каталина, М.В.; Баррио, Дж; Анайя, Ф; Сальседо, М; Ринкон, Д; Клементе, G; Баньярес, Р. (2003). «Печеночные и системные гемодинамические изменения после MARS у пациентов с острой хронической печеночной недостаточностью». Liver International. 23 Дополнение 3: 39–43. Дои:10.1034 / j.1478-3231.23.s.3.10.x. PMID  12950960.
58. Parés, A; Escorsell, A; Сиснерос, Л. (2002). «Влияние системы рециркуляции молекулярных адсорбентов (MARS) на вазоактивные агенты и системную гемодинамику у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом». 4-й ISAD 2002 Abstrac.
59. Детлофф, Т; Tofteng, F; Frederiksen, HJ; Хойсков, М; Hansen, BA; Ларсен, Ф.С. (7 апреля 2008 г.). «Влияние системы помощи печени Prometheus на системную гемодинамику у пациентов с циррозом: рандомизированное контролируемое исследование». Всемирный журнал гастроэнтерологии. 14 (13): 2065–71. Дои:10.3748 / wjg.14.2065. ЧВК  2701529. PMID  18395908.
60. Mitzner SR, Stange J, Klammt S, Risler T, Erley CM, Bader BD, Berger ED, Lauchart W., Peszynski P, Freytag J, Hickstein H, Loock J, Löhr JM, Liebe S, Emmrich J, Korten G, Schmidt R (Май 2000 г.). «Улучшение гепаторенального синдрома с помощью экстракорпорального альбуминового диализа MARS: результаты проспективного рандомизированного контролируемого клинического исследования». Трансплантация печени. 6 (3): 277–86. Дои:10.1002 / л.500060326. PMID  10827226.
61. Арройо, V (май 2000 г.). «Новые методы лечения гепаторенального синдрома». Трансплантация печени. 6 (3): 287–9. Дои:10.1053 / lv.2000.7569. PMID  10827227.
62. Версин П., Хирш-Мари Х, Катан Р. (1962). "Línsufissance rénale circatoire spntané du cirrhotique. Сын эволюции". Sem Hôp Paris. 38: 3598–3602.
63. Макинтайр, CW; Fluck, RJ; Freeman, JG; Lambie, SH (ноябрь 2002 г.). «Характеристика лечебной дозы, доставляемой диализом альбумина при лечении острой почечной недостаточности, связанной с тяжелой печеночной дисфункцией». Клиническая нефрология. 58 (5): 376–83. Дои:10.5414 / CNP58376. PMID  12425489.
64. Saich, R; Коллинз, П.; Ала, А; Стэндиш, R; Ходжсон, Х (май 2005 г.). «Доброкачественный рецидивирующий внутрипеченочный холестаз с вторичной почечной недостаточностью, леченный экстракорпоральным диализом альбумина». Европейский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 17 (5): 585–8. Дои:10.1097/00042737-200505000-00018. PMID  15827452.
65. Карденас, А; Жинес, П. (июнь 2006 г.). «Понимание терапии: управление гепаторенальным синдромом». Клиническая практика в области гастроэнтерологии и гепатологии. 3 (6): 338–48. Дои:10.1038 / ncpgasthep0517. PMID  16741553.
66. Моро, Р.; Лебрек, Д. (2007). «Диагностика и лечение острой почечной недостаточности у больных циррозом печени». Лучшие практики и исследования. Клиническая гастроэнтерология. 21 (1): 111–23. Дои:10.1016 / j.bpg.2006.10.004. PMID  17223500.
67. Вонг, Ф (январь 2007 г.). «Понимание лекарств: роль альбумина в лечении хронических заболеваний печени». Клиническая практика в области гастроэнтерологии и гепатологии. 4 (1): 43–51. Дои:10.1038 / ncpgasthep0680. PMID  17203088.
68. Хуроо, MS; Хуроо, MS; Фарахат, KL (сентябрь 2004 г.). «Система рециркуляции молекулярного адсорбента при острой и хронической печеночной недостаточности: метаанализ». Трансплантация печени. 10 (9): 1099–106. Дои:10.1002 / lt.20139. PMID  15349999.
69. Вонг, Ф; Райна, Н; Ричардсон, Р. (март 2010 г.). «Система рециркуляции молекулярного адсорбента неэффективна при лечении гепаторенального синдрома 1 типа у пациентов с циррозом печени и асцитом, которым не удалось провести вазоконстрикторное лечение». Кишечник. 59 (3): 381–6. Дои:10.1136 / гут.2008.174615. PMID  19710033.
70. Эль-Банаёси, А; Кизнер, Л; Schueler, V; Бергмайер, S; Cobaugh, D; Кёрфер, Р. (июль – август 2004 г.). «Первое применение метода рециркуляционной системы молекулярного адсорбента у пациентов с гипоксической печеночной недостаточностью после кардиогенного шока». Журнал ASAIO. 50 (4): 332–7. Дои:10.1097 / 01.MAT.0000131251.88146.CD. PMID  15307543.
71. Монтехо Гонсалес Дж. К., Каталон Гонсалес М., Менеу Диас Дж. К., Морено Элола-Оласо А., Де ла Крус Дж., Морено Гонсалес Е. (март – апрель 2009 г.). «Система искусственной поддержки печени у пациентов с острой печеночной недостаточностью, ожидающих трансплантации печени». Гепатогастроэнтерология. 56 (90): 456–61. PMID  19579620.
72. Stadlbauer, V; Krisper, P; Beuers, U; Хадич, В; Schneditz, D; Юнг, А; Putz-Bankuti, C; Holzer, H; Траунер, М; Stauber, RE (март – апрель 2007 г.). «Удаление желчных кислот двумя различными системами экстракорпоральной поддержки печени при острой или хронической печеночной недостаточности». Журнал ASAIO. 53 (2): 187–93. Дои:10.1097 / 01.mat.0000249852.71634.6c. PMID  17413559.
73. Lebovics, E; Seif, F; Kim, D; Эльхоссейны, А; Дворкин, Б.М.; Casellas, A; Кларк, S; Розенталь, WS (май 1997 г.). «Зуд при хроническом гепатите C: связь с высоким содержанием желчных кислот в сыворотке, запущенной патологией и аномалиями желчных протоков». Пищеварительные заболевания и науки. 42 (5): 1094–9. Дои:10.1023 / А: 1018865809556. PMID  9149069.
74. Джонс, EA; Бергаса, штат Невада (16 декабря 1992 г.). «Зуд холестаза и опиоидной системы». JAMA. 268 (23): 3359–62. Дои:10.1001 / jama.1992.03490230089034. PMID  1333541.
75. Бергаса, штат Невада; Thomas, DA; Вергалла, Дж; Тернер, ML; Джонс, EA (1993). «Плазма от пациентов с кожным зудом при холестазе вызывает у обезьян опиоидные рецепторы царапин». Науки о жизни. 53 (16): 1253–7. Дои:10.1016 / 0024-3205 (93) 90569-о. PMID  8412484.
76. Marchesini G, Bianchi G, Amodio P, Salerno F, Merli M, Panella C, Loguercio C, Apolone G, Niero M, Abbiati R, Итальянская исследовательская группа по качеству жизни при циррозе печени (январь 2001 г.). «Факторы, связанные с плохим качеством жизни пациентов с циррозом печени». Гастроэнтерология. 120 (1): 170–8. Дои:10.1053 / gast.2001.21193. PMID  11208726.
77. Younossi, ZM; Киви, ML; Boparai, N; Цена, LL; Гайатт, Г. (февраль 2000 г.). «Холестатические заболевания печени и качество жизни, связанное со здоровьем». Американский журнал гастроэнтерологии. 95 (2): 497–502. PMID  10685757.
78. Huster, D; Шуберт, C; Ахенбах, H; Caca, K; Месснер, Дж; Берр, Ф (июнь 2001 г.). «Успешное клиническое применение экстракорпорального диализа альбумина у пациента с доброкачественным рецидивирующим внутрипеченочным холестазом (BRIC)». Zeitschrift für Gastroenterologie. 39 Дополнение 2: 13–4. Дои:10.1055 / с-2001-919024. PMID  16215886.
79. De Simone, P; Ван Нуффелен, М; Донкиер, V (сентябрь 2003 г.). «Использование рециркуляционной системы молекулярного адсорбента для лечения рефрактерного зуда». Трансплантация печени. 9 (9): 997–8. Дои:10.1002 / л.500090918. PMID  12942466.
80. Mullhaupt, B; Куллак-Ублик, Джорджия; Ambühl, PM; Stocker, R; Реннер, Э.Л. (апрель 2003 г.). «Успешное использование системы рециркуляции молекулярного адсорбента (MARS) у пациента с первичным билиарным циррозом (ПБЦ) и лечением рефрактерного зуда». Гепатологические исследования. 25 (4): 442–446. Дои:10.1016 / с 1386-6346 (02) 00310-8. PMID  12699855.
81. Macia, M; Авилес, Дж; Наварро, Дж; Моралес, S; Гарсия, Дж (январь 2003 г.). «Эффективность рециркуляционной системы молекулярного адсорбента для лечения трудноизлечимого зуда при холестазе». Американский журнал медицины. 114 (1): 62–4. Дои:10.1016 / с0002-9343 (02) 01354-2. PMID  12543292.
82. Majcher-Peszynska, J; П. Пешинки; SC Müller (2001). «Препараты при заболеваниях печени и во время диализа альбумина - MARS». Z Гастроэнтерол. 39: 33–35. Дои:10.1055 / с-2001-919048. PMID  16215894.
83. Majcher-Peszynska, J; Т. Шнайдер; С. Мюллер; П. Пешинский; Р. Мундовски; А. Берг; С. Кламмт; Б. Древелов (2002). «Удаление фторхинолонов во время экстракорпорального диализа альбумина (MARS)». 4-й ISAD (Тезисы).
84. Majcher-Peszynska, J; С. Кламмт; ЭМ. Хехк (2000). «Удаление препаратов, связанных с альбумином, при диализе альбумина (MARS) - Новая система поддержки печени». J. Hepatol. Дополнение 2. 32: 60. Дои:10.1016 / s0168-8278 (00) 80562-0.
85. Пшински П.М.; Я. Майчер-Пшинска; Дж. Стангит (2000). «Кинетика лекарственных средств при лечении MARS». Гепатология. 32: 484A. Дои:10.1002 / hep.1840380507.
86. Лю, JP; Gluud, LL; Альс-Нильсен, B; Gluud, C (2004). «Системы искусственной и биоискусственной поддержки при печеночной недостаточности». Кокрановская база данных Syst Rev. 1 (1): CD003628. Дои:10.1002 / 14651858.CD003628.pub2. ЧВК  6991941. PMID  14974025.
87. Кьяргард, LL; Лю, Дж; Альс-Нильсен, B; Gluud, C (2003). «Искусственные и биоискусственные системы поддержки острой и хронической печеночной недостаточности: систематический обзор». JAMA. 289 (2): 217–222. Дои:10.1001 / jama.289.2.217. PMID  12517233.
88. Saliba, F; Камю, C; Дюран, Ф; и другие. (2008). «Рандомизированное контролируемое многоцентровое исследование по оценке эффективности и безопасности альбуминового диализа с использованием MARS у пациентов с фульминантной и субфульминантной печеночной недостаточностью». Гепатология. 48 (4 (Дополнение 1)): 377A. Дои:10.1002 / hep.22615.
89. Lai, WK; Хейдон, G; Мутимер, Д; и другие. (2005). «Влияние рециркуляционной системы молекулярного адсорбента на патофизиологические параметры у пациентов с острой печеночной недостаточностью». Интенсивная терапия. 31 (11): 1544–1549. Дои:10.1007 / s00134-005-2786-у. PMID  16155752.
90. Ли, К. Х .; Ли, МК; Сутеджа Д.С. и другие. (2005). «Результат диализа печени с помощью системы рециркуляции молекулярных адсорбентов (MARS) после лекарственной недостаточности печени». Печень Инт. 25 (5): 973–977. Дои:10.1111 / j.1478-3231.2005.01091.x. PMID  16162155.
91. Чжоу, XM; Мяо, JY; Ян, Y; и другие. (2004). «Клинический опыт использования системы рециркуляции молекулярных адсорбентов (MARS) у пациентов с лекарственной печеночной недостаточностью». Искусственные органы. 28 (5): 483–486. Дои:10.1046 / j.1525-1594.2003.00953.x-i1.
92. Кантола, Т; Койвусало, А; Höckerstedt, K; и другие. (2008). «Влияние системы рециркуляции молекулярного адсорбента на выживаемость, восстановление собственной печени и необходимость трансплантации печени у пациентов с острой печеночной недостаточностью». Transpl Int. 21 (9): 857–866. Дои:10.1111 / j.1432-2277.2008.00698.x. PMID  18510596.
93. Камю, C; Lavoue, S; Гакуен, А; и другие. (2009). «Избегать трансплантации печени пациентам с фульминантной печеночной недостаточностью, которые получали диализ альбумина с системой рециркуляции молекулярного адсорбента, находясь в листе ожидания: влияние продолжительности терапии». Ther Apher Dial. 13 (6): 549–555. Дои:10.1111 / j.1744-9987.2009.00708.x. PMID  19954480.
94. Evenepoel, P; Laleman, W; Wilmer, A; Клаас, К; Кайперс, Д; Бамменс, В; Nevens, F; Vanrenterghem, Y (апрель 2006 г.). «Прометей против системы рециркуляции молекулярных адсорбентов: сравнение эффективности двух различных устройств для детоксикации печени». Искусственные органы. 30 (4): 276–84. Дои:10.1111 / j.1525-1594.2006.00215.x. PMID  16643386.
95. Faenza S, Baraldi O, Bernardi M, Bolondi L, Coli L, Cucchetti A, Donati G, Gozzetti F, Lauro A, Mancini E, Pinna AD, Piscaglia F, Rasciti L, Ravaioli M, Ruggeri G, Santoro A, Stefoni S (Май 2008 г.). «Марс и Прометей: наш клинический опыт острой хронической печеночной недостаточности». Трансплантация. 40 (4): 1169–71. Дои:10.1016 / j.transproceed.2008.03.069. PMID  18555140.
96. Krisper, P; Хадич, В; Stauber, R; Юнг, А; Stadlbauer, V; Траунер, М; Holzer, H; Шнедитц, Д. (сентябрь 2005 г.). «Количественная оценка диализа печени in vivo: сравнение диализа альбумина и фракционного разделения плазмы». Журнал гепатологии. 43 (3): 451–7. Дои:10.1016 / j.jhep.2005.02.038. PMID  16023249.
97. Stadlbauer, V; Krisper, P; Aigner, R; Хадич, В; Юнг, А; Lackner, C; Штаубер, RE (2006). «Влияние экстракорпоральной поддержки печени с помощью MARS и Prometheus на сывороточные цитокины при острой или хронической печеночной недостаточности». Критический уход. 10 (6): R169. Дои:10.1186 / cc5119. ЧВК  1794485. PMID  17156425.
98. Статчфилд, BM; Симпсон, К; Вигмор, SJ (май 2011 г.). «Систематический обзор и метаанализ выживаемости после экстракорпоральной поддержки печени». Британский журнал хирургии. 98 (5): 623–31. Дои:10.1002 / bjs.7418. PMID  21462172.
99. Мицнер, SR; Штанге, Дж; Кламмт, S; Koball, S; Hickstein, H; Райзингер, ЕС (сентябрь – октябрь 2009 г.). «Альбуминовый диализ MARS: знания за 10 лет клинических исследований». Журнал ASAIO. 55 (5): 498–502. Дои:10.1097 / мат.0b013e3181b37d86. PMID  19730006.
100. Hassanein, T; Оливер, Д; Штанге, Дж; Штайнер, С (2003). «Диализ альбумина при циррозе с наложенным острым повреждением печени: возможное влияние диализа альбумином на стоимость госпитализации». Liver International. 23 Дополнение 3: 61–5. Дои:10.1034 / j.1478-3231.23.s.3.6.x. PMID  12950963.
101. Ким В. Р., Гросс Дж. Б. Младший, Потеруча Дж. Дж., Локк Г. Р., третий, Диксон ER (январь 2001 г.). «Результат лечения заболеваний печени, связанных с гепатитом С, в США». Гепатология. 33 (1): 201–6. Дои:10.1053 / jhep.2001.20798. PMID  11124837.
102. Hessel, FP (5 октября 2006 г.). «Экономическая оценка системы поддержки искусственной печени MARS у пациентов с острой или хронической печеночной недостаточностью». Рентабельность и распределение ресурсов. 4: 16. Дои:10.1186/1478-7547-4-16. ЧВК  1601969. PMID  17022815.
103. Hessel, FP; Bramlage, P; Васем, Дж; Мицнер, SR (февраль 2010 г.). «Экономическая эффективность системы поддержки искусственной печени MARS у пациентов с острой или хронической печеночной недостаточностью». Европейский журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 22 (2): 213–20. Дои:10,1097 / мегапиксель. 0b013e3283314e48. PMID  19773666.
104. Дориа, С; Mandalá, L; Смит, Дж; Vitale, CH; Лауро, А; Gruttadauria, S; Марино, Ирландия; Фольени, CS; Магноне, М; Скотт, ВЛ (апрель 2003 г.). «Влияние системы рециркуляции молекулярного адсорбента на трудноизлечимый зуд, связанный с вирусом гепатита С». Трансплантация печени. 9 (4): 437–43. Дои:10.1053 / jlts.2003.50055. PMID  12682899.
105. Сен, S; Мукерджи, РП; Чешир, Лондон; Дэвис, штат Северная Каролина; Уильямс, Р. Джалан, Р. (июль 2005 г.). «Альбуминовый диализ резко снижает портальное давление у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом». Журнал гепатологии. 43 (1): 142–8. Дои:10.1016 / j.jhep.2005.01.032. PMID  15878216.
106. Джалан, Р. Сен, S; Steiner, C; Капур, Д.; Алиса, А; Уильямс, Р. (январь 2003 г.). «Экстракорпоральная поддержка печени с системой рециркуляции молекулярных адсорбентов у больных с тяжелым острым алкогольным гепатитом». Журнал гепатологии. 38 (1): 24–31. Дои:10.1016 / s0168-8278 (02) 00334-3. PMID  12480556.
107. Manz, T; Охс, А; Bisse, E; Стрей, C; Гроц, В. (2003). «Поддержка печени - задача нефрологов? Экстракорпоральное лечение больного с молниеносным кризом Вильсона». Очищение крови. 21 (3): 232–6. Дои:10.1159/000070695. PMID  12784049.
108. Чен, S; Чжан, Л; Ши, Й; Ян, Х; Ван, М. (2002). «Система рециркуляции молекулярного адсорбента: клинический опыт у пациентов с печеночной недостаточностью на основе гепатита B в Китае». Печень. 22 Дополнение 2: 48–51. Дои:10.1034 / j.1600-0676.2002.00009.x. PMID  12220304.
109. Сен, S; Ytrebø, LM; Роза, C; Фускевааг, ОМ; Дэвис, штат Северная Каролина; Недредал, Г.И.; Уильямс, Р. Revhaug, A; Джалан, Р. (март 2004 г.). «Альбуминовый диализ: новая терапевтическая стратегия при интоксикации белками-препаратами». Интенсивная терапия. 30 (3): 496–501. Дои:10.1007 / s00134-003-2141-0. PMID  14735236.
110. Койвусало, AM; Йилдирим, Y; Ваккури, А; Линдгрен, Л; Höckerstedt, K; Isoniemi, H (октябрь 2003 г.). «Опыт диализа альбумина у пяти пациентов с тяжелой передозировкой парацетамола». Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 47 (9): 1145–50. Дои:10.1034 / j.1399-6576.2003.00190.x. PMID  12969110.
111. Рубик, Дж; Пьетрашек-Езерска, E; Камински, А; Скаржинска, А; Jówiak, S; Pawłowska, J; Древняк, Т; Прокурат, С; Grenda, R; Каличинский, П. (июнь 2004 г.). «Успешное лечение ребенка с фульминантной печеночной недостаточностью и комой, вызванной интоксикацией Amanita phalloides с альбуминовым диализом без трансплантации печени». Детская трансплантация. 8 (3): 295–300. Дои:10.1111 / j.1399-3046.2004.00170.x. PMID  15176968.
112. Чович, А; Голдсмит, диджей; Gusbeth-Tatomir, P; Воловат, Ц; Dimitriu, AG; Cristogel, F; Бизо, А (2003). «Успешное использование диализа с системой регенерации молекулярных абсорбентов (MARS) для лечения фульминантной печеночной недостаточности у детей, случайно отравленных токсичными грибами». Liver International. 23 Дополнение 3: 21–7. Дои:10.1034 / j.1478-3231.23.s.3.9.x. PMID  12950957.
113. Файбик, П; Hetz, H; Кренн, CG; Бейкер, А; Germann, P; Берлакович, Г; Steininger, R; Steltzer, H (15 сентября 2003 г.). «Поддержка печени при молниеносной печеночной недостаточности после геморрагического шока». Wiener Klinische Wochenschrift. 115 (15–16): 595–8. Дои:10.1007 / bf03040455. PMID  14531174.
114. Lahdenperä, A; Койвусало, AM; Ваккури, А; Höckerstedt, K; Isoniemi, H (январь 2005 г.). «Значение диализной терапии альбумином при тяжелой печеночной недостаточности». Transplant International. 17 (11): 717–23. Дои:10.1111 / j.1432-2277.2004.tb00500.x. PMID  15580335.
115. Хомманн, М; Kasakow, LB; Геогеган, Дж; Корнберг, А; Schotte, U; Fuchs, D; Hermann, J; Zintl, F; Шееле, Дж (август 2002 г.). «Применение искусственной поддержки печени MARS в качестве промежуточной терапии перед повторной трансплантацией раздельной печени у 15-месячного ребенка». Детская трансплантация. 6 (4): 340–3. Дои:10.1034 / j.1399-3046.2002.02007.x. PMID  12234277.
116. Ван де Керкхове МП, де Йонг КП, Райкен А.М., де Пон А.С., ван Гулик Т.М. (2003). «Лечение MARS при постгепатэктомической печеночной недостаточности». Liver International. 23 Дополнение 3: 44–51. Дои:10.1034 / j.1478-3231.23.s.3.2.x. PMID  12950961.
117. Parés, A; Cisneros, L; Salmerón, JM; Caballería, L; Мас, А; Торрас, А; Родес, Дж (июнь 2004 г.). «Экстракорпоральный диализ альбумина: процедура для длительного купирования неизлечимого зуда у пациентов с первичным билиарным циррозом». Американский журнал гастроэнтерологии. 99 (6): 1105–10. PMID  15180733.