Болезнь Легга – Кальве – Пертеса - Legg–Calvé–Perthes disease

Синдром Легга – Кальве – Пертеса
Другие именаБолезнь Пертеса или же Болезнь Легга – Пертеса
Roe-perthes.jpg
Рентгенограмма человека с болезнью Легга – Кальве – Пертеса
Произношение
СпециальностьОртопедия
СимптомыБоль в бедре, колене, лодыжке (патология бедра может указывать на боль в нормальном колене или лодыжке) или в паху.
Обычное началоОт 4 до 8 лет
ПричиныАртерия ligmentum teres femoris сужена или даже заблокирована слишком рано
Диагностический методРентгеновский снимок
УходОртопедия
Частота1/1200

Болезнь Легга – Кальве – Пертеса (LCPD), является детским заболеванием тазобедренного сустава, вызванным нарушением кровотока к головке бедренной кости. Из-за отсутствия кровотока кость погибает (остеонекроз или же аваскулярный некроз ) и перестает расти. Со временем заживление происходит за счет проникновения новых кровеносных сосудов в мертвую кость и удаления некротизированной кости, что приводит к потере костная масса и ослабление головки бедренной кости.

Заболевание чаще всего встречается у детей в возрасте от 4 до 8 лет, но может возникать и у детей в возрасте от 2 до 15 лет. Оно может привести к необратимой деформации головки бедренной кости, что увеличивает риск развития. остеоартроз у взрослых. Пертес - это форма остеохондрит который влияет только на бедро. Двусторонний Пертес, который означает поражение обоих бедер, всегда следует исследовать, чтобы исключить множественная эпифизарная дисплазия.

Признаки и симптомы

Заболевание чаще всего встречается у детей в возрасте от 4 до 10 лет. Общие симптомы включают боль в бедре, колене или лодыжке (поскольку патология бедра может вызывать боль, которая ощущается в нормальном колене или лодыжке) или в паху; эта боль усугубляется движением бедра или ноги, особенно внутренним вращением бедра (при сгибании колена на 90 °, выворачивание голени от центра тела). Диапазон движений уменьшается, особенно при отведении и внутреннем вращении, и пациент хромает. Боль обычно слабая. Атрофия мышц бедра может возникнуть из-за неиспользования и неравномерной длины ног. В некоторых случаях некоторые действия могут вызвать сильное раздражение или воспаление поврежденной области, включая постоянное стояние, ходьбу, бег, стояние на коленях или наклоны в течение длительного периода времени. В случаях тяжелого остеонекроза бедренной кости боль обычно является хронической, пульсирующей, усиливается при физической активности.[нужна цитата ]

Первые признаки - это жалобы ребенка на болезненность, которые часто отклоняются как усиливающаяся боль и хромота или другая защита сустава, особенно при усталости. Боль обычно возникает в бедре, но может ощущаться и в колене (переданная боль ). В некоторых случаях боль ощущается в непораженном бедре и ноге,[нужна цитата ] из-за того, что дети отдают предпочтение своей травмированной стороне и переносят большую часть своего веса на «здоровую» ногу. Это преимущественно заболевание мальчиков (соотношение 4: 1). Обычно диагноз Пертеса ставят в возрасте от 5 до 12 лет, хотя диагноз ставят уже в 18 месяцев. Обычно болезнь проявляется только в одном бедре, но двусторонняя болезнь Пертеса встречается примерно у 10% детей с диагнозом.[1]

Причина

Болезнь Пертеса - это заболевание тазобедренного сустава у детей, вызванное нарушением притока крови к головке бедренной кости. Из-за отсутствия кровотока кость погибает (остеонекроз или же аваскулярный некроз ) и перестает расти.

Легг полагал, что причиной было нарушение кровоснабжения эпифиза бедренной кости, Кальве полагал, что это рахит, а Пертес предположил, что инфекция, которая может вызывать дегенеративный артрит, приводит к заболеванию LCP. В настоящее время задействован ряд факторов, включая наследственность, травму, эндокринную дисфункцию, воспаление, питание и измененную гемодинамику кровообращения.[2]Факторы риска не ограничиваются замедленным и непропорциональным ростом, низкой массой тела при рождении, задержкой скелетного созревания, низким ростом, системными гормональными изменениями и низким экономическим индексом.[3] Хотя никто не установил причину болезни Пертеса, известно снижение притока крови к суставу.

Предполагается, что это заболевание включает в себя слишком раннее сужение или даже блокировку артерии ligmentum teres femoris, что не позволяет пройти через медиальную огибающую бедренную артерию. Медиальная огибающая бедренная артерия является основным источником кровоснабжения головки бедренной кости. Заболевание LCP представляет собой сосудистое ограничительное состояние идиопатической природы. Такие симптомы, как уродство, уплощение и коллапс головки бедренной кости, обычно возникают в возрасте от четырех до десяти лет, в основном у детей мужского пола кавказского происхождения. Дети, страдающие заболеванием LCP, часто демонстрируют неравномерную походку и ограниченный диапазон движений, а также испытывают легкую или сильную боль в области паха.[4] Например, ребенку может быть шесть лет в хронологическом порядке, но, возможно, он вырос всего на четыре года с точки зрения костной зрелости. Затем ребенок может заниматься деятельностью, подходящей для шестилетнего ребенка, но, не имея прочности костей более старшего ребенка, эти действия могут привести к уплощению или перелому тазобедренного сустава. Генетика, по-видимому, не является определяющим фактором, но дефицит факторов крови с антикоагулянтными свойствами, используемых для рассеивания тромбов, может привести к закупорке сосудов, кровоснабжающих сустав. Дефицит протеин C и белок S, которые также действуют как антикоагулянты крови, также могут существовать; если бы это было так, их недостаток мог бы вызвать образование сгустка в артерии ligamentum teres femoris и затруднить кровоснабжение головки бедренной кости. Однако никаких доказательств этого не обнаружено; За прошедшие годы было опубликовано множество теорий, но ни одна из них не выдержала профессионального исследования.[нужна цитата ]

Патология

Со временем заживление происходит за счет проникновения новых кровеносных сосудов в мертвую кость и удаления некротизированной кости, что приводит к потере костная масса и ослабление головки бедренной кости.[5] Потеря костной массы приводит к некоторой степени коллапса и деформации головки бедренной кости, а иногда и к вторичным изменениям формы тазобедренной впадины.

Его также называют идиопатический бессосудистый остеонекроз бедренной кости эпифиз из бедренная головка поскольку причина прерывания кровоснабжение главы бедренная кость в тазобедренный сустав неизвестно.

Пертес может вызвать необратимую деформацию головки бедренной кости, что увеличивает риск развития остеоартроз у взрослых. Пертес - это форма остеохондрит который поражает только бедро, хотя другие формы остеохондрита могут поражать локти, колени, лодыжки и ступни. Двусторонний Пертес, который означает поражение обоих бедер, всегда следует тщательно исследовать, чтобы исключить множественная эпифизарная дисплазия.

Диагностика

Рентгеновские лучи бедра может предложить и / или подтвердить диагноз. На рентгеновских снимках обычно выявляется уплощенная, а затем фрагментированная головка бедренной кости. А рентген или МРТ может быть полезным при постановке диагноза в тех случаях, когда рентген не дает результатов. Обычно простые рентгенологические изменения откладываются на 6 недель или более от начала клинического заболевания, поэтому для ранней диагностики проводят сцинтиграфию костей и МРТ. Результаты МРТ более точны: от 97 до 99% против 88-93% при простой рентгенографии. Если необходимы МРТ или сканирование костей, положительный диагноз основывается на участках васкуляризации эпифиза верхней части бедра (развивающейся головки бедренной кости).[нужна цитата ]

Уход

Цели лечения - уменьшить боль, уменьшить потерю подвижности бедра и предотвратить или минимизировать необратимую деформацию головки бедренной кости, чтобы снизить риск развития тяжелого дегенеративного артрита во взрослом возрасте.[6] Для оценки рисков и вариантов лечения рекомендуется обследование детским хирургом-ортопедом. У детей младшего возраста прогноз лучше, чем у детей старшего возраста.[7]

Исторически сложилось так, что лечение было сосредоточено на снятии механического давления с сустава до тех пор, пока болезнь не пройдет. Варианты включают тяга (чтобы отделить бедро от таза и уменьшить износ), подтяжки (часто на несколько месяцев, в среднем 18 месяцев) для восстановления диапазона движений, физиотерапия, и хирургическое вмешательство при необходимости из-за необратимого повреждения сустава. Чтобы поддерживать повседневную деятельность, обычай ортопедия может быть использовано. Ночная тяга может использоваться вместо устройств для ходьбы или в комбинации.[8] Эти устройства поворачивают головку бедренной кости внутрь и отводят ногу (-и) на 45 °. Ортезы могут начинаться проксимальнее поясничного отдела позвоночника и увеличивать длину конечностей до пола. Наиболее функциональная фиксация достигается с помощью поясного ремня и набедренных манжет, заимствованных из ортезов Scottish-Rite.[9] Эти устройства обычно предписываются врач и осуществляется ортопедом. Согласно некоторым исследованиям, клинические результаты ортезов Scottish Rite не были хорошими, и его использование вышло из моды. Многим детям, особенно детям, у которых заболевание началось в возрасте до 6 лет, вообще не требуется никакого вмешательства, и их просто просят воздержаться от контактных видов спорта или игр, которые влияют на бедро. Для детей старшего возраста (начало болезни Пертеса после 6 лет) остается неясным лучший вариант лечения. Текущие варианты лечения для детей старшего возраста старше 8 лет включают длительные периоды без нагрузки, остеотомию (бедренную, тазовую или полку) и метод дистракции бедра с использованием внешний фиксатор что избавляет бедро от нагрузки тела. Это дает место для отрастания верхней части бедренной кости.

Несмотря на то, что во время лечения болезни Пертеса не рекомендуется бегать и заниматься спортом с высокой нагрузкой, дети могут оставаться активными с помощью множества других занятий, которые ограничивают механическую нагрузку на тазобедренный сустав. Плавание Настоятельно рекомендуется, так как позволяет тренировать мышцы бедра с полным диапазоном движений, снижая нагрузку до минимума. Велоспорт - еще один хороший вариант, поскольку он также сводит к минимуму стресс. Физиотерапия обычно включает в себя серию ежедневных упражнений с еженедельными встречами с физиотерапевтом для отслеживания прогресса. Эти упражнения направлены на улучшение и поддержание полного диапазона движений бедренной кости в тазобедренном суставе. Выполнение этих упражнений во время процесса заживления важно для обеспечения идеально гладкого сопряжения бедренной и тазобедренной впадин. Это сведет к минимуму отдаленные последствия болезни. Использование бисфосфонат такие как золедронат или ибандронат в настоящее время исследуются, но конкретных рекомендаций пока нет.[10][11]

Болезнь Пертеса проходит самостоятельно, но если оставить головку бедренной кости деформированной, могут возникнуть долгосрочные проблемы. Лечение направлено на минимизацию ущерба, пока болезнь протекает, а не на «излечение» болезни. Не рекомендуется использовать стероиды или алкоголь, поскольку они снижают содержание кислорода в крови, который необходим суставу. По мере того, как пациенты стареют, проблемы в коленях и спине могут возникать вторично по отношению к неправильной осанке и шагу, принятым для защиты пораженного сустава. Это состояние также связано с артритом бедра, хотя это не является неизбежным следствием. Замена тазобедренного сустава довольно распространена, поскольку уже поврежденное бедро постоянно изнашивается; это зависит от человека, но обычно требуется в любое время после 50 лет.[нужна цитата ]

Прогноз

Рентген деформации правого бедра при болезни Легга – Кальве – Пертеса (левая часть рентгеновского снимка)

У детей младше 6 лет прогноз лучший, так как у них есть время для реваскуляризации и ремоделирования мертвой кости с высокой вероятностью того, что головка бедренной кости восстановится и останется сферической после разрешения болезни.[12] Дети, которым диагностировали болезнь Пертеса после 10 лет, подвергаются очень высокому риску развития остеоартрита и большой тазовой кости. Когда диагноз LCP ставится после 8 лет, лучший результат дает хирургическое лечение, а не безоперационное лечение.[13] Форма головки бедренной кости в момент заживления болезни Легга-Кальве-Пертеса является наиболее важным фактором риска дегенеративного артрита; следовательно, форма головки бедренной кости и конгруэнтность бедра являются наиболее полезными показателями результата.[4]

Эпидемиология

Болезнь Пертеса - одно из наиболее распространенных заболеваний тазобедренного сустава у детей раннего возраста, которое встречается примерно у 5,5 из 100 000 детей в год. Риск развития этого заболевания у ребенка составляет примерно один на 1200 человек. Мальчики поражаются примерно в три-пять раз чаще, чем девочки. Новые случаи болезни Пертеса редко возникают после 14 лет (если диагноз диагностирован после 14 лет, то обычно это старое заболевание из раннего детства или аваскулярный некроз, вызванный альтернативной причиной).[3]Белые северные европейцы поражаются чаще, чем другие расы, хотя в Южном полушарии существует нехватка надежных эпидемиологических данных.[14] Сами дети, страдающие этим заболеванием, могут иметь очень незначительный повышенный риск, хотя неясно, связано ли это с генетической предрасположенностью или общим фактором окружающей среды. Чаще всего это наблюдается у лиц в возрасте от трех до 12 лет, средний возраст - шесть лет.[нужна цитата ] Показатели заболеваемости в Великобритании демонстрируют интригующую закономерность: низкие показатели заболеваемости в Лондоне и прогрессирующее увеличение заболеваемости в более северных районах (максимальное значение в Шотландии).[15] Некоторые данные свидетельствуют о том, что, по крайней мере, в развитых странах, более социально-экономически обездоленные сообщества имеют более высокий риск заболеваний (аналогичная тенденция к таким заболеваниям, как сердечные заболевания взрослых), хотя причина этого остается неизвестной.[15][16][17][18][19][20] Одним из возможных объяснений, которое было рассмотрено, является воздействие табачного дыма, хотя это значительно затрудняется сильным социально-экономическим градиентом, общим как для курения, так и для болезни Пертеса.[3][21]

История

  • 1897: Заболевание было впервые описано Карел Майдл (1853–1903).[22]
  • 1909: Хеннинг Вальденстрём (1877–1972) описал болезнь, приписав ее туберкулезу.[23]
  • 1910 г .: Три врача, работающие независимо, признали болезнь не связанной с туберкулезом.[24] Легг-Кальве-Пертес назван в честь этих трех докторов:[24] Артур Легг (1874–1939),[25] Жак Кальве (1875–1954),[26] и Георг Пертес (1869–1927).[27]

Направления исследований

В Великобритании в 2016 году началось общенациональное исследование, собирающее подробную информацию о каждом случае болезни Пертеса в рамках британского исследования по надзору в области ортопедической хирургии.[28] Это нацелено на получение основной информации о заболевании до начала обширных клинических испытаний лучших форм лечения. Каждая больница в Англии, Шотландии и Уэльсе, которая занимается лечением болезни Пертеса, собирает данные о новых случаях. Это исследование поддержано Ассоциацией Пертеса (Великобритания). Исследование одобрено на национальном уровне комитетом по этике Великобритании и группами по утверждению исследований NHS в Англии, Шотландии и Уэльсе. Исследование финансируется Национальным институтом медицинских исследований и благотворительной организацией Alder Hey Charity.

Собаки

Заболевание LCP представляет собой аваскулярный некроз головки бедренной кости у собак мелких пород, обычно весом до 25 фунтов. Заболевание LCP было впервые описано в ветеринарной литературе Туттом в 1935 году.[29] Тутт описал болезнь как почти то же, что Вальденстромин (1909) описал у людей.[30] Мелкие породы, особенно Игрушечные пудели, Йоркширский терьер, Мопсов, Джек Рассел Терьеры, Вест-хайленд-уайт-терьеры, и Таксы могут быть затронуты. У собак не наблюдается предрасположенности к полу, в отличие от людей, у которых 80% случаев заболевания у мужчин очевидны. Однако, как и у детей, заболевание обычно одностороннее, с двусторонним заболеванием только от 10% до 15%. Возраст начала колеблется от 4 до 12 месяцев, с пиком заболеваемости около 7 месяцев.[31] Патология аваскулярного некроза с последующей реваскуляризацией и костным ремоделированием головки бедренной кости у собаки, безусловно, предполагает сосудистую этиологию, хотя причина состояния до конца не выяснена.[32]Боль в бедре обычно проявляется в возрасте от 6 до 8 месяцев.[33] Заболевание двустороннее в 12–16% случаев.[34] Рентген необходим для постановки диагноза и выявления повышенной непрозрачности и очаговой лизис в головке бедренной кости, а позже при заболевании коллапс и перелом шейки бедренной кости. Рекомендуемое лечение: хирургическое удаление головки бедренной кости, но консервативное лечение (отдых, ограничение физических упражнений и обезболивающие) может быть эффективным в ограниченном числе случаев (менее 25%, согласно некоторым исследованиям).[34] У собак прогноз после операции отличный.[нужна цитата ] Преднизолон таблетки также могут быть полезны.

Рекомендации

  1. ^ Визуализация болезни Легга-Кальве-Пертеса Автор: Али Наваз Хан. Главный редактор: Феликс С. Чу. Обновлено: 28 мая 2008 г.
  2. ^ Йохум, Роу (1987). Основы скелетной радиологии. п. 995. ISBN  0-683-09329-0.
  3. ^ а б c Бахманьяр С., Монтгомери С.М., Вайс Р.Дж., Экбом А. (август 2008 г.). «Курение матери во время беременности, другие пренатальные и перинатальные факторы, а также риск болезни Легга-Кальве-Пертеса». Педиатрия. 122 (2): e459–64. Дои:10.1542 / педс.2008-0307. PMID  18625663. S2CID  12645569.
  4. ^ а б Ким ХК (ноябрь 2010 г.). «Болезнь Легга-Кальве-Пертеса». J Am Acad Orthop Surg. 18 (11): 676–86. Дои:10.5435/00124635-201011000-00005. PMID  21041802.
  5. ^ Ким ХК (2012). «Патофизиология и новые стратегии лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса». J Bone Joint Surg Am. 94 (7): 659–69. Дои:10.2106 / JBJS.J.01834. PMID  22488623.
  6. ^ Kim, HK; Дж. А. Херринг (июль 2011 г.). «Патофизиология, классификации и естественная история болезни Пертеса». Ортоп Clin N Am. 42 (2): 285–95. Дои:10.1016 / J.OCL.2011.04.007. PMID  21742140.
  7. ^ Джозеф, Б. (июль 2011 г.). «Прогностические факторы и исходы болезни Пертеса». Ортоп Clin N Am. 42 (3): 303–15. Дои:10.1016 / j.ocl.2011.03.004. PMID  21742142.
  8. ^ http://www.nih.gov
  9. ^ Кац, Джейкоб (1984). Легга-Кальве-Пертеса. Нью-Йорк: Прегер.
  10. ^ Янг, ML; Little DG; Ким HK (сентябрь 2012 г.). «Доказательства использования бисфосфонатов для лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса». Clin Orthop Relat Res. 470 (9): 2462–75. Дои:10.1007 / s11999-011-2240-0. ЧВК  3830104. PMID  22270467.
  11. ^ Johannesen J, Briody J, McQuade M, Little DG, Cowell CT, Munns CF (май 2009 г.). «Системные эффекты золедроновой кислоты у детей с травматическим аваскулярным некрозом головки бедренной кости и болезнью Легга-Кальве-Пертеса». Кость. 45 (5): 898–902. Дои:10.1016 / j.bone.2009.04.255. PMID  19446052.
  12. ^ Агабеги, Элизабет Д; Агабеги, Стивен С. (2008). Шаг вперед к медицине. Повышение серии. Хагерствон, доктор медицины: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п.83. ISBN  978-0-7817-7153-5.
  13. ^ Баласа В.В., Группа РА, Глюк С.Дж. и др. (Декабрь 2004 г.). «Болезнь Легга-Кальве-Пертеса и тромбофилия». J Bone Joint Surg Am. 86-А (12): 2642–7. Дои:10.2106/00004623-200412000-00009. PMID  15590848.
  14. ^ Perry, D.C .; Мачин, Д. ГРАММ.; Папа, Д .; Bruce, C.E .; Dangerfield, P .; Platt, M. J .; Холл, А. Дж. (1 февраля 2012 г.). "Расовые и географические факторы заболеваемости болезнью Легга-Кальве-Пертеса: систематический обзор". Am J Epidemiol. 175 (3): 159–166. Дои:10.1093 / aje / kwr293. PMID  22223709.
  15. ^ а б Perry, Daniel C .; Брюс, Колин Э .; Папа, Даниил; Дэнджерфилд, Питер; Платт, Мэри Джейн; Холл, Эндрю Дж. (Май 2012 г.). «Болезнь Легга-Кальве-Пертеса в Великобритании: географические и временные тенденции заболеваемости, отражающие различия в степени депривации в детстве». Ревматоидный артрит. 64 (5): 1673–1679. Дои:10.1002 / арт.34316. PMID  22143958.
  16. ^ Перри, округ Колумбия, Брюс К.Э., Папа Д., Дэнджерфилд П., Платт М.Дж., Холл А.Дж. (2011). «Болезнь Пертеса: лишения и упадок». Arch Dis Child. 96 (12): 1124–28. Дои:10.1136 / archdischild-2011-300413. PMID  22080458. S2CID  206853890.
  17. ^ Баркер Д. Д., Диксон Э, Тейлор Дж. Ф. (1978). «Болезнь Пертеса бедра в трех регионах Англии». J Bone Joint Surg Br. 60 (4): 478–80. Дои:10.1302 / 0301-620X.60B4.711792. PMID  711792.
  18. ^ Холл AJ, Баркер DJ (1989). «Болезнь Пертеса в Йоркшире». J Bone Joint Surg Br. 71 (2): 229–33. Дои:10.1302 / 0301-620X.71B2.2925740. PMID  2925740.
  19. ^ Перри Д.К., Брюс К.Э., Папа Д. и др. Болезнь Пертеса: социально-экономическое неравенство и городская среда. Arch Dis Child 2012;
  20. ^ Кили В.Д., Мур А.Дж., Кук С., Косгроув А.П. (2000). «Депривация, урбанизация и болезнь Пертеса в Северной Ирландии». J Bone Joint Surg Br. 82 (2): 167–71. Дои:10.1302 / 0301-620x.82b2.0820167. PMID  10755420.
  21. ^ Даниэль А.Б., Шах Х., Камат А., Гуддетту В., Джозеф Б. (сентябрь 2012 г.). «Экологический табак и древесный дым увеличивают риск болезни Легга-Кальве-Пертеса». Clin Orthop Relat Res. 470 (9): 2369–75. Дои:10.1007 / s11999-011-2180-8. ЧВК  3830089. PMID  22090357.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
  22. ^ Чжоу, DTS; Рамачандран, М. (2016). «Глава 7: Болезнь Легга-Кальве-Пертеса: историческая справка». В Арести, штат Северная Каролина; Рамачандран, М; Патерсон, JMH; Барри, М. (ред.). Детская ортопедия в клинической практике. Springer. п. 105. ISBN  978-1-4471-6767-9.
  23. ^ Мостофи, С.Б., изд. (2005). «Хеннинг Вальденстрём». Кто есть кто в ортопедии. Лондон: Спрингер. п. 345. ISBN  9781852337865.
  24. ^ а б Уэйнрайт, AM; Каттералл, А (2010). «Capter 27: болезнь Легга – Кальве – Пертеса: ее название». В Бенсоне, М. Fixsen, J; MacNicol, M; Парш, К. (ред.). Детская ортопедия и переломы (3-е изд.). Лондон: Спрингер. п.465. ISBN  9781848826106.
  25. ^ Мостофи, С.Б., изд. (2005). «Легг Артура Торнтона». Кто есть кто в ортопедии. Лондон: Спрингер. п.189. ISBN  9781852337865.
  26. ^ Мостофи, С.Б., изд. (2005). «Жак Кальве». Кто есть кто в ортопедии. Лондон: Спрингер. п.51. ISBN  9781852337865.
  27. ^ Мостофи, С.Б., изд. (2005). "Георг Пертес". Кто есть кто в ортопедии. Лондон: Спрингер. п. 267. ISBN  9781852337865.
  28. ^ «Исследование BOSS: британское исследование по надзору в области ортопедической хирургии». www.boss.surgery. Получено 28 февраля 2016.
  29. ^ Тутт JFD (1935). «Туберкулез тазобедренного сустава у керн-терьера». Vet Rec. 47: 428.
  30. ^ Вальденстром Х (1909). "Der oobere Tuberculose Collumherd". Ортоп Чир. 24: 487. как туберкулез бедра.
  31. ^ http://cal.vet.upenn.edu/projects/saortho/chapter_82/82mast.htm
  32. ^ Hulth A, Norberg I, Olsson SE (июль 1962 г.). "Coxa plana в собаке". J Bone Joint Surg Am. 44-А (5): 918–30. Дои:10.2106/00004623-196244050-00005. PMID  14036446.
  33. ^ Ettinger, Stephen J .; Фельдман, Эдвард С. (2000). Учебник ветеринарной внутренней медицины. 2 (5-е изд.). W.B. Компания Сондерс. стр.1873, т. ISBN  0-7216-7258-2.
  34. ^ а б Демко Дж, Маклафлин Р. (2005). «Ортопедические болезни развития». Ветеринарная клиника N Am Практика мелких животных. 35 (5): 1111–35, т. Дои:10.1016 / j.cvsm.2005.05.002. PMID  16129135.
Библиография

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы