Рейс 3597 Crossair - Crossair Flight 3597
HB-IXM, самолет, пострадавший за три месяца до катастрофы. | |
Авария | |
---|---|
Дата | 24 ноября 2001 г. |
Резюме | Управляемый полет на местности из-за навигационной ошибки и ошибка пилота |
Сайт | Bassersdorf, возле Цюрих аэропорт, Швейцария 47 ° 27′14 ″ с.ш. 8 ° 37′24 ″ в.д. / 47.45389 ° с.ш. 8.62333 ° в.Координаты: 47 ° 27′14 ″ с.ш. 8 ° 37′24 ″ в.д. / 47.45389 ° с.ш. 8.62333 ° в. |
Самолет | |
Тип самолета | Avro RJ100 |
Оператор | Crossair |
Постановка на учет | HB-IXM |
Начало полета | Берлин Тегель аэропорт, Германия |
Пункт назначения | Цюрих аэропорт, Швейцария |
Жильцы | 33 |
Пассажиры | 28 |
Экипаж | 5 |
Смертельные случаи | 24 |
Травмы | 9 |
Выжившие | 9 |
Рейс 3597 Crossair был регулярным рейсом из Берлин Тегель аэропорт, в Германии, чтобы Цюрих аэропорт, в Швейцарии. 24 ноября 2001 г. Crossair Avro RJ100 управление маршрутом, постановка на учет HB-IXM,[1] врезался в лесистую гряду холмов возле Bassersdorf и загорелся, в результате чего погибли 24 из 33 человек на борту.[2]:12
Самолет
Авария самолета, британского производства Авро 146-RJ100, регистрационный HB-IXM, был изготовлен в 1996 году и наработал в общей сложности более 13 000 часов и 11 500 циклов до аварии. Самолет был оснащен четырьмя Lycoming LF507-1F турбовентиляторные двигатели.[2]:12
Авария
Рейс вылетел Берлин Тегель аэропорт в 21:01 CET с 28 пассажирами, тремя бортпроводниками и экипажем из кабины капитана Ганса Ульриха Лутца (57 лет) и первого помощника капитана Штефана Лерера (25 лет). Лутц был чрезвычайно опытным пилотом с более чем 19 500 летными часами, из которых примерно 19 300 часов были пилот в команде. Лёрер, напротив, не имел опыта, имея всего 490 часов налета.
Swissair, крупный акционер Crossair, была остановлена примерно за месяц до крушения в результате финансовых трудностей.
По прибытии в Цюрих примерно через час после взлета пилоты получили разрешение на заход на посадку по ILS на ВПП 14, но были переведены на заход на посадку по VOR / DME к ВПП 28 из-за ограничения закона по шуму после 22:00. Условия видимости были плохими из-за низкой облачности, и диктофон кабины зафиксировал передачу ранее приземляющегося полета Crossair, сообщив вышке, что они не могут видеть взлетно-посадочную полосу на расстоянии 2,2 морских миль (4,1 км; 2,5 мили).[2] В 22:07 по центральноевропейскому времени самолет врезался в лесистую гряду холмов возле небольшого городка Bassersdorf, примерно в 4 км (2,5 мили) от взлетно-посадочной полосы, где он развалился и загорелся. Двадцать четыре человека погибли (включая экипаж кабины и бортпроводника), а девять (семь пассажиров и два бортпроводника) выжили.
Пассажиры
Национальность[3] | Пассажиры (мертвы) | Экипаж (мертв) | Всего (мертвые) |
---|---|---|---|
Канада | 1 | 0 | 1 |
Германия | 10 | 0 | 10 |
Гана | 1 | 0 | 1 |
Израиль | 3 | 0 | 3 |
Нидерланды | 1 | 0 | 1 |
Швейцария | 2 | 3 | 5 |
Испания | 1 | 0 | 1 |
Швеция[а] | 1 | 0 | 1 |
Соединенные Штаты[b] | 1 | 0 | 1 |
Всего (мертвые) | 21 | 3 | 24 |
Злополучный рейс перевозил 33 человека, на борту находились 5 членов экипажа и 28 пассажиров.
Среди пассажиров были Мелани Торнтон, бывший американский солист немецкой группы Eurodance Ла Буш; она погибла в аварии.
Группа Eurodance Маракуйя был среди тех, кто находился на борту рейса 3597; певцы Натали (т.е.) ван хет Энде и Мария Серрано Серрано были убиты, а певец Дебби Сен-Мартен и менеджер группы выжил с травмами. Травмы Сен-Мартена были классифицированы как «тяжелые».[4]
Расследование
Хотя капитан Лутц был опытным пилотом, его компетентность подверглась тщательной проверке в ходе расследования, которое пришло к выводу, что авария была управляемый полет на местности (CFIT) вызвано серией ошибки пилота и навигационные ошибки, из-за которых самолет сбился с курса.[неудачная проверка ] Это отклонение от курса привело к тому, что самолет врезался в вершину холма, на расстоянии 4,05 км (2,52 мили; 2,19 миль) от назначенной взлетно-посадочной полосы 28 и в 150 метрах (490 футов) севернее.[2]:12
Первоначально планировалось, что рейс 3597 приземлится на взлетно-посадочной полосе 14, главной взлетно-посадочной полосе в Цюрихе, взлетно-посадочной полосе, оборудованной Система посадки по приборам (ILS) который обеспечивает вертикальное и поперечное наведение на взлетно-посадочную полосу. CVR записывает, что Лутц и Лёрер обсуждают "подход 14".[5] а также просьба Лутца, чтобы Лерер назвал высоту, когда самолет достигает 100 футов над DA (высота принятия решения - высота, на которой должно быть принято немедленное решение о посадке или уходе на второй круг). Однако рейс 3597 отстал от графика и прибыл в Цюрих только после 22:00 по центральноевропейскому времени. Эта задержка вынудила рейс 3597 изменить план посадки. Башня управления воздушным движением Цюриха, чтобы соответствовать новому швейцарскому закону, предназначенному для снижения шума в аэропорту от приближающихся самолетов над южной Германией в поздние вечерние часы, должна перенаправить все рейсы на конечном этапе захода на посадку, чтобы переключиться с взлетно-посадочной полосы 14, оснащенной системой ILS, на взлетно-посадочную полосу 14. менее точный Всенаправленный VHF (VOR) /Оборудование для измерения расстояния (DME) -оборудованная взлетно-посадочная полоса 28. Это изменение взлетно-посадочной полосы вынудило капитана Лутца отказаться от запланированного захода на посадку по ILS и потребовало от первого помощника Лерера проконсультироваться с Jeppesen карты взлетно-посадочной полосы 28. Карты включали новый набор параметров захода на посадку, из которых более высокая MDA (минимальная высота снижения) была наиболее важной частью информации.
В MDA указывается минимальная высота в MSL для безопасного полета над любыми препятствиями или местностью на конечном пути захода на посадку до установления визуального контакта с взлетно-посадочной полосой. В отличие от DA при точном заходе на посадку, MDA требует, чтобы после пересечения контрольной точки конечного захода на посадку пилот должен был снижаться и поддерживать MDA до тех пор, пока пилот не сообщит, что взлетно-посадочная полоса находится в поле зрения, что позволяет визуально безопасно завершить посадку. В отличие от захода на посадку по ILS, который отображает горизонтальное и вертикальное положение, заход на посадку по VOR / DME показывает только боковое положение самолета и его дальность до взлетно-посадочной полосы. Из-за увеличения погрешности азимута, связанной с использованием VOR и отсутствием вертикального наведения (глиссадный наклон), MDA часто выше, чем DA (высота принятия решения) для ILS.
Хотя оба пилота базировались в Цюрихе[5] и CVR подбирает запрос Лутца к Лёреру о том, что Лёрер знаком с «подходом 28», который, как подтвердил Лёрер, у него есть,[5] Лутц поставил самолет на слишком крутой спуск, из-за чего рейс 3597 прибыл в MDA слишком рано. Когда Лёрер сообщил, что самолет достиг высоты 100 футов над MDA, CVR записал, как Лутц спрашивает Лёрера: «У нас есть контакт с землей?»[5] Лёрер поколебался, прежде чем ответить «да». Тем не менее, имитаторы полета, запрограммированные на время суток, местность и погоду, с которыми сталкивался Лутц в то время, позволили исследователям определить, что единственная земля, которую Лутц или Лерер мог видеть, - это земля холмистой местности, над которой летел самолет. Достигнув высоты полета 2400 футов (730 м), Лутц заявил, что у него "контакт с землей", и он продолжит движение, а затем намеренно снизил самолет ниже минимальной высоты снижения (MDA), не имея необходимого визуального контакта ни с огнями приближения, ни с огнями приближения. взлетно-посадочная полоса,[2] серьезная ошибка пилотирования, которая в конечном итоге привела непосредственно к катастрофе. Тот факт, что Лёрер не предпринял никаких попыток воспрепятствовать продолжению полета ниже минимальной высоты снижения, также непосредственно способствовал крушению.[2] Лутц допустил дополнительную ошибку, не отслеживая свое дистанционное измерительное оборудование (DME), когда он приближался; CVR записывал рассказ Латца о беге почти при каждом движении, которое он делал в кабине, но не записывал никаких показаний DME после проверки, подтвержденной Лёрером, на расстоянии 6 морских миль (11 км) от взлетно-посадочной полосы 28. Мгновения до После крушения, беглый комментарий Лутца показал следователям, что Лутц, должно быть, думал, что он находился на или около 2,2 морских миль (4,1 км; 2,5 мили) от взлетно-посадочной полосы 28, потому что он сказал: «Кто-то сказал, что видел взлетно-посадочную полосу здесь поздно». Вместо этого Лутц находился более чем в 4 морских милях (7,4 км; 4,6 мили) от взлетно-посадочной полосы и не мог видеть взлетно-посадочную полосу из-за наличия холма ниже MDA высотой 2400 футов (730 м), который мог бы закрыть его взгляд. Именно на этом холме в конечном итоге разбился рейс 3597. Непосредственно перед аварией синтетический голос системы предупреждения о приближении к земле (GPWS) объявил, что радиовысотомер показывает 500 футов над землей. Сразу после этого Лутц воскликнул: «*****, две мили он сказал, он видит взлетно-посадочную полосу». Через несколько секунд Лутц сказал: «Две тысячи», а через секунду синтетический голос дал сообщение GPWS «минимум», которое было вызвано показаниями радиовысотомера на высоте 300 футов.[2] Хотя Лутц наконец понял, что его неспособность видеть взлетно-посадочную полосу означает, что ему необходимо начать маневр ухода на второй круг (так называемый уход на второй круг), его призыв к уходу на второй круг прозвучал слишком поздно; Двигатели самолета не могли набирать обороты достаточно быстро, чтобы создать достаточную тягу, чтобы подняться над холмом, который мешал ему обзор, и самолет врезался в вершину холма в 22:06 CET.[2]
Заключительный отчет
В отчете указано, что пилот ранее не выполнял правильные процедуры навигации и посадки, но авиакомпания не предприняла никаких действий по его отстранению от перевозки пассажиров.[2] Лутцу дважды не удавалось повысить свои летные сертификаты до более сложных. MD-80 из-за недостаточного понимания его компьютеризированных навигационных систем.[2]:23 В отчете также задокументирована роль Лутца в полной гибели Crossair. Saab 340 убрав шасси, пока он был еще на фартук,[2]:25 что привело к тому, что Кроссэр освободил его от обязанностей капитана-тренировщика в 1991 году.[2]:26
Однако, несмотря на эти продемонстрированные недостатки, Crossair продолжал разрешать Лутцу летать с пассажирами (как сообщается, из-за нехватки квалифицированных пилотов Crossair), а Лутц продолжал демонстрировать свои общие недостатки как линейного пилота. Сюда входил инцидент с опасностью промаха на последнем подходе к Лугано аэропорт где Лутц оказался в пределах 300 футов (91 м) от столкновения с берегом озера во время своего последнего спуска[2]:26 и навигационная ошибка во время обзорной экскурсии над Альпами, из-за которой рейс сильно отклонился от курса Сион, Швейцария. В этом конкретном случае Лутц пропустил подъезд к Сиону и несколько минут кружил над тем, что, по его мнению, было аэропортом Сиона, прежде чем пассажиры заметили дорожные знаки на итальянском языке; ошибка навигации привела их к перевалу Сен-Бернар через Альпы, а аэропорт, который они кружили, на самом деле находился недалеко от Аоста, Италия.[2]:27
Заключительный отчет Бюро расследований авиационных происшествий (AAIB, немецкая аббревиатура BFU) утверждает, что на аварию повлияли и другие факторы:
- Гряда холмов, в которую врезался самолет, не была отмечена Jeppesen схема захода на посадку, используемая экипажем.[2]:13
- Несмотря на окружающий холмистый ландшафт, подход к взлетно-посадочной полосе 28 не был оборудован Предупреждение о минимальной безопасной высоте (MSAW), которая подает сигнал тревоги при нарушении минимальной безопасной высоты.[2]:13
- Средства определения видимости в аэропорту не подходили для взлетно-посадочной полосы 28.[2]:13
- Визуальные минимумы во время происшествия фактически не подходили для использования стандартного захода на посадку на ВПП 28.[2]:13
- Неопытный авиадиспетчер был один в диспетчерской. Более опытный диспетчер мог бы позволить самолету приземлиться на ВПП 14 из-за плохих погодных условий.[6]
Драматизация
Часовой Канал Discovery Channel Canada / Национальная география Сериал Первое мая показал аварию в эпизоде 10 сезона под названием Отказ кабины пилота.[6]
Смотрите также
- Рейс 801 Korean Air
- Рейс 733 авиакомпании Asiana Airlines
- Рейс 129 авиакомпании Air China
- Рейс 634 Turkish Airlines
- Рейс 8387 авиакомпании Henan Airlines
- Рейс 222 авиакомпании TransAsia Airways
- Рейс 404 авиакомпании Alitalia, еще одна авария CFIT под Цюрихом
- Рейс 965 American Airlines
Примечания
Рекомендации
- ^ "Швейцарский регистр воздушных судов (HB-IXM)". Федеральное управление гражданской авиации.
- ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q р «Заключительный отчет № 1793 Бюро по расследованию авиационных происшествий об аварии с самолетом AVRO 146-RJ100, HB-IXM, который эксплуатировался Crossair под номером рейса CRX 3597, 24 ноября 2001 г. около Бассерсдорфа / ZH» (PDF). Бюро расследований авиационных происшествий.
- ^ "Пресс-релиз 26 ноября 2001 г. Опубликован список пассажиров рейса LX 3597 Понедельник, 26 ноября, 17:00." Crossair.
- ^ "Liste der tödlich Verunglückten" [Список смертельно раненых]. Neue Zürcher Zeitung (на немецком). 27 ноября 2001 г. Архивировано с оригинал 15 января 2013 г.. Получено 11 декабря 2009.
- ^ а б c d «Отказ кабины», эпизод Первое мая, Сезон 10, серия 1
- ^ а б «Отказ кабины пилота». Первое мая. Сезон 10. 2011г. Канал Discovery Channel Canada / National Geographic Channel.