Рейс 427 USAir - USAir Flight 427

Рейс 427 USAir
USAir Boeing 737-3B7 в аэропорту Джона Уэйна, август 1989.jpg
N513AU, самолет, попавший в аварию, в ливрее 1979 г.
Авария
Дата8 сентября 1994 г. (1994-09-08)
РезюмеПотеря контроля из-за руль Hardover[1]
СайтHopewell Township,
Округ Бивер, Пенсильвания
40 ° 36′14 ″ с.ш. 80 ° 18′37 ″ з.д. / 40,60393 ° с.ш. 80,31026 ° з.д. / 40.60393; -80.31026Координаты: 40 ° 36′14 ″ с.ш. 80 ° 18′37 ″ з.д. / 40,60393 ° с.ш. 80,31026 ° з.д. / 40.60393; -80.31026
Самолет
Тип самолетаБоинг 737-3B7
ОператорUSAir
Постановка на учетN513AU[2]
Начало полетаМеждународный аэропорт О'Хара
Остановка в путиМеждународный аэропорт Питтсбурга
Пункт назначенияМеждународный аэропорт Уэст-Палм-Бич
Жильцы132
Пассажиры127
Экипаж5
Смертельные случаи132
Выжившие0

Рейс 427 USAir был регулярным рейсом из Чикаго с Международный аэропорт О'Хара к Международный аэропорт Питтсбурга, с конечным пунктом назначения Уэст-Палм-Бич, Флорида. В четверг, 8 сентября 1994 г. Боинг 737 полет по этому маршруту потерпел крушение при приближении к ВПП 28R международного аэропорта Питтсбург Финдли, округ Аллегейни, штат Пенсильвания, который в то время был крупнейшим хабом авиакомпании.

После самого длительного расследования в истории Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB), было установлено, что вероятная причина заключалась в том, что самолет руль вышел из строя и перевернулся в направлении, противоположном командованию пилотов, в результате чего самолет вошел в аэродинамический срыв от которого пилоты не смогли оправиться. Все 132 человека на борту самолета погибли.

Участвует

Самолет

Вовлеченный самолет был Боинг 737-3B7, регистрационный N513AU, а ранее зарегистрированный как N382AU. Самолет был поставлен в 1987 году и имел два двигателя. CFM56-3B2 двигатели. До крушения самолет налетал примерно 18 800 часов.[1]:1:6

Экипаж

Летный экипаж состоял из капитана Питера Джермано, 45 лет, нанятого USAir в феврале 1981 года, и первого помощника капитана Чарльза Б. «Чака» Эммета III, 38 лет, который был нанят в феврале 1987 года. Пьемонт Эйрлайнз (которая объединилась с USAir в 1989 году). Оба считались отличными пилотами, и оба были очень опытными: капитан Джермано налетал примерно 12 000 часов (в том числе 4064 на Боинге 737), а первый офицер Эммет налетал 9 000 часов, из них 3644 на Боинге 737. Стюардессы Стэнли. Кэнти и Эйприл Слейтер были наняты в 1989 году авиакомпанией Piedmont Airlines. Стюардесса Сара Слокам-Хэмли была нанята в октябре 1988 года в USAir.[1]:7–11

Крушение

Просмотр аварии на основе информации с регистратора полетных данных.

Во время своего прибытия в Питтсбург рейс 427 следовал за Delta Air Lines Рейс 1083, а Боинг 727 -200. Согласно данным радара, рейс 427 ни разу не находился ближе 4,1 мили к Дельте 1083.[1]:2 Рейс 427 выполнял заход на посадку на высоте 6000 футов (1800 м) с закрылками 1 и примерно 190 узлов.

В 19:02:57 самолет вошел в турбулентность в следе у Delta 727 он шел сзади, и было три внезапных удара, щелчки и более громкий удар, после чего 737 начал крениться и катиться влево.[1]:4 Когда самолет заглох, Джермано воскликнул: «Держись!» много раз,[1]:138 в то время как Эммет под физическим напряжением сказал: «Вот дерьмо!»[1]:143 Джермано воскликнул: "Что это, черт возьми?"[1]:6 Когда авиадиспетчерская служба заметила, что рейс 427 снижается без разрешения, Джермано включил микрофон и сказал: «Четыре двадцать семь, срочно!»[1]:6 Микрофон был задействован до конца мероприятия, в результате чего в вышке в Питтсбурге были слышны следующие возгласы в кабине. Самолет продолжал катиться, когда его нос упал на землю, и в этот момент, несмотря на резко увеличивающуюся перегрузку, Джермано крикнул: «Тяни!» три раза подряд перед криком, во время которых Эммет сказал: «Боже, нет» за секунды до удара. Подано 80о нос вниз и крен 60о уехал при движении со скоростью около 300 миль в час (480 км / ч), 737-й врезался в землю и взорвался в 19:03:25 в Hopewell Township, округ Бивер,[3] возле Аликиппа примерно через 28 секунд после входа в турбулентный след.

Место крушения самолета USAir Flight 427, 10 марта 2018 г.

Расследование

Основная статья: Проблемы с рулем направления Boeing 737
Раннее анимационное видео, созданное NTSB на основе данных Flight Recorder. Обратите внимание на корреляцию между положением траверсы и углом крена.
Обзор аварии из кабины на основе информации с регистратора полетных данных. Когда произошло реверсирование руля направления, самолет летел со «кроссоверной скоростью» или ниже, заданной скоростью, с которой элероны самолета могут противодействовать полностью отклоненному рулю направления. Оттягивая хомуты для поддержания высоты, пилоты заглушили самолет и, неосознанно, лишили элероны возможности противодействовать крену, вызываемому рулем направления.[4][5][6]

В Национальный совет по безопасности на транспорте исследовал крушение. Все 127 пассажиров и пять членов экипажа погибли.[1]:ix Впервые в истории NTSB от следователей требовалось носить защитные костюмы для защиты всего тела при осмотре места происшествия.[7] В результате серьезности столкновения тела пассажиров и членов экипажа были сильно раздроблены, что побудило исследователей объявить это место биологической опасностью, потребовав 2000 мешков с телами для 6000 обнаруженных человеческих останков.[8] USAir не удалось составить список пассажиров рейса 427, столкнувшись с путаницей в отношении пяти или шести пассажиров. Несколько сотрудников Министерство энергетики США имел билеты на более поздние рейсы, но использовал их для полета на рейс 427. Один маленький ребенок не получил билета.[9] Среди жертв авиакатастрофы был отмечен нейроэтолог. Вальтер Хайлигенберг.[10]

И диктофон кабины пилота (CVR), и регистратор полетных данных (FDR) были извлечены и использованы для расследования. Из-за ограниченных параметров, зарегистрированных FDR, исследователи не имели доступа к положению поверхностей управления полетом (руля направления, элеронов, руля высоты и т. Д.) Во время аварии. Однако два параметра, зарегистрированные FDR, были критическими: один - это курс самолета, а другой - положение вилки регулятора тангажа. Во время захода на посадку рейс 427 столкнулся с турбулентность в следе от Дельты 1083; FAA, однако, определило, что «одно только столкновение с вихрем в следе не привело бы к дальнейшему изменению курса, которое произошло после 19:03:00».[1]:245 Резкая смена курса незадолго до пикирования указала следователям сразу на руль направления. Из-за отсутствия данных о положении педалей руля направления следователям пришлось определить, переместился ли руль за борт из-за неисправности или по команде пилота. Это, в свою очередь, привело к тому, что CVR подвергся более тщательной проверке, чем большинство других записей, поскольку заявления и дыхание пилотов потенциально могли сказать следователям, боролись ли они за контроль над неисправностью руля направления или случайно нажали не ту педаль руля в возбуждении от возбуждения. спутная турбулентность. Boeing считал второе более вероятным, в то время как USAir и Союз пилотов считали первое более вероятным.[1][11] В FDR выяснилось, что после остановки самолета он вместе с экипажем и пассажирами подвергся воздействию 4грамм нагрузку на протяжении всего погружения до столкновения с землей под углом 80 градусов носом вниз при движении со скоростью примерно 300 миль в час при значительных скольжение.[1]

Считывание данных с рычага управления от FDR показало, что пилоты совершили серьезную ошибку, потянув назад рычаг управления на протяжении всего погружения с шейкер слышен на CVR с начала погружения. Это увеличило угол атаки самолета, лишило всех полномочий элеронов, предотвратило восстановление после крена, вызванного рулем направления, и вызвало аэродинамическое сваливание. Поскольку самолет вошел в соскальзывать, оттягивание вилки назад только увеличило угол крена.[11] Пилоты-испытатели Boeing воспроизвели фатальное погружение как на симуляторе, так и на испытательном 737-300, пролетев с теми же параметрами на аварийном FDR, и обнаружили, что восстановление после полностью отклоненного руля направления в горизонтальном полете при скорости кроссовера 190 узлов. , было достигнуто поворотом колеса в направлении, противоположном крену, и не оттягиванием вилки назад для восстановления власти элеронов.[11]:153 Позднее FAA отметило, что CVR доказал, что пилоты не использовали надлежащие управление ресурсами экипажа во время расстройства, продолжая подавать полный лифт после получения предупреждения об остановке.[12] В NTSB отметили, что ни одна авиакомпания никогда не обучала пилотов правильной технике восстановления в ситуации, в которой оказались пилоты, и что у пилотов было всего 10 секунд с начала крена на устранение неисправностей, прежде чем восстановление самолета было невозможно.[11]:153

Кратер от удара USAir Flight 427
Извлеченные обломки под осмотром

Позже следователи обнаружили, что восстановленный блок управления мощностью руля направления был намного более чувствителен к стендовым испытаниям, чем другие новые подобные блоки. Точный механизм отказа включал сервоклапан, который оставался бездействующим и холодным на протяжении большей части полета на большой высоте, заклинивая после впрыска горячей гидравлической жидкости, которая непрерывно действовала по всему самолету. Это конкретное состояние наблюдалось менее чем в 1% лабораторных испытаний, но объясняло неисправность руля направления, которая привела к аварии рейса 427. После того, как затор не оставил никаких следов, инженер Boeing позже обнаружил, что затор в этом контролируемом состоянии также может привести к перемещению затвора в направлении, противоположном заданному. В свете этого компания Boeing посчитала, что результаты испытаний не соответствуют действительности и неприменимы из-за экстремальных условий, в которых испытывался клапан.[13][11] Boeing заявил, что переворот руля направления был скорее психологическим, сравнивая его с примерами, когда человек паникует и намеревается нажать на тормоз во время автомобильной аварии, но вместо этого случайно нажимает на педаль газа под давлением.[14][11] Официальная позиция FAA заключалась в том, что не было достаточно доказательств вероятной причины отказа системы руля.[15]

После самого длительного расследования происшествий в истории NTSB - продолжающегося более четырех с половиной лет - 24 марта 1999 года NTSB опубликовал свой окончательный отчет.[1][16] NTSB пришел к выводу, что авария произошла из-за механической неисправности:

Национальный совет по безопасности на транспорте определяет, что вероятной причиной аварии рейса 427 USAir была потеря управления самолетом в результате движения поверхности руля направления до предела продувки. Поверхность руля направления, скорее всего, отклонилась в направлении, противоположном заданному пилотами, в результате заклинивания вторичного золотника сервоклапана главного блока управления мощностью руля на корпус сервоклапана, смещенного от его нейтрального положения и перебега основного суппорта.[1]:ix

NTSB пришел к выводу, что аналогичные руль проблемы вызвали ранее загадочную аварию 3 марта 1991 г. Рейс 585 United Airlines и инцидент 9 июня 1996 г. Рейс 517 Eastwind Airlines, оба Boeing 737s.[1]:292–295 В итоговый отчет также были включены подробные ответы на аргументы Boeing о причинах трех аварий.

Последствия

Во время крушения рейс 427 был вторым по смертельной опасности с участием Боинг 737 (все серии); по состоянию на 2020 год он стал девятым по смертоносности. Это также была седьмая по величине авиационная катастрофа в истории Соединенных Штатов и самая смертоносная катастрофа в США с участием Боинга 737; по состоянию на 2020 год он занимает одиннадцатое место.[17] Авария стала пятой катастрофой USAir за период с 1989 по 1994 год.[9] Содружество Пенсильвания потратил около 500 000 долларов на восстановление и очистку места аварии.[8]

FAA не согласилось с вердиктом NTSB о вероятной причине, и Том МакСвини, директор по сертификации самолетов FAA, опубликовал заявление в тот же день, когда оно было опубликовано: «Мы считаем, что насколько мы изучили этот самолет и эту систему руля направления, что предпринятые нами действия обеспечивают уровень безопасности, соизмеримый с любым самолетом ".[18]

Однако FAA изменило свое отношение после того, как специальная рабочая группа, Комиссия по инженерным испытаниям и оценке,[14] В июле 2000 г. сообщалось, что было обнаружено 46 потенциальных отказов и заклиниваний в системе руля направления 737, которые могли иметь катастрофические последствия. В сентябре 2000 года FAA объявило, что хочет, чтобы Boeing модернизировал руль направления для всех итераций 737-го, которых в то время было более 3400 только в США.[14]

USAir представил NTSB, что пилоты должны пройти обучение относительно скорости пересечения самолета и восстановления после полного отклонения руля направления.[4] В результате пилоты были предупреждены и обучены тому, как справляться с недостаточным элерон на воздушной скорости 190 узлов (352 км / ч) или менее, что раньше было обычной скоростью захода на посадку для Боинга 737. Боинг утверждал, что наиболее вероятной причиной крушения было то, что второй пилот случайно отклонил руль направления. в неправильном направлении, находясь в панике и по неизвестным причинам, сохранял этот вход до удара о землю.[1]:96–100[19] Boeing согласился модернизировать систему управления рулем направления с резервированием и оплатил модернизацию всего мирового парка самолетов 737.[20] В качестве одной из основных рекомендаций NTSB от авиакомпаний потребовали добавить четыре дополнительных канала информации - команды пилота на педаль руля направления - в регистраторы полетных данных, который FAA дал авиакомпаниям до августа 2001 года.[21] В 2016 году бывший следователь Джон Кокс заявил, что время пока что доказало, что NTSB прав в своих выводах из-за отсутствия инцидента с реверсом руля направления после редизайна Boeing.[22]

После реакции авиакомпании на аварию рейса 427 самолет Конгресс США требовал от авиакомпаний более внимательного отношения к семьям жертв авиакатастроф.[23] USAir прекратил использовать рейс 427 в качестве номера рейса. Рейс 427 стал второй авиакатастрофой USAir со смертельным исходом чуть более чем за два месяца. Рейс 1016 в аэропорту Шарлотт-Дуглас в июле 1994 года. Аварии способствовали финансовому кризису, который USAir переживал в то время.[24]

Смотрите также

Подобные инциденты

Рекомендации

  1. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п q Отчет об авиационной катастрофе - неконтролируемое снижение и столкновение с землей, рейс 427 USAir, Boeing 737-300, N513AU, близ Аликиппы, Пенсильвания, 8 сентября 1994 г. (PDF). Национальный совет по безопасности на транспорте. 24 марта 1999 г. NTSB / AAR-99/01. В архиве (PDF) из оригинала 4 марта 2016 г.. Получено 17 января, 2016.
  2. ^ "Реестр FAA (N513AU)". Федеральная авиационная администрация.
  3. ^ "28 секунд ужаса," Pittsburgh Tribune-Review
  4. ^ а б Берторелли, Пол (19 октября 1997 г.). «USAir 427: взгляд на авиационное происшествие со стороны US Airways - статья AVweb Features». Avweb.com. В архиве с оригинала 25 ноября 2016 г.. Получено 3 декабря, 2016.
  5. ^ «28 секунд: Рокси, Трикси и толстяк 3». Sptimes.com. 8 сентября 1994 г. В архиве с оригинала 21 августа 2016 г.. Получено 3 декабря, 2016.
  6. ^ Федеральное управление гражданской авиации (8 сентября 1994 г.). "Уроки выучены". Lessonslearned.faa.gov. Архивировано из оригинал 20 декабря 2016 г.. Получено 3 декабря, 2016.
  7. ^ «Скрытая опасность». Первое мая. Сезон 4. 2007. Канал Дискавери Канада / National Geographic Channel.
  8. ^ а б Федеральная авиационная администрация. «Катастрофа рейса 427 US Air около Аликиппы, штат Пенсильвания» (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) 24 сентября 2017 г.. Получено 23 сентября, 2017.
  9. ^ а б "28 секунд: Тайна рейса 427 USAir, часть первая: Зулу В архиве 12 сентября 2012 г. Wayback Machine. "Проверено 31 декабря, 2012 г.
  10. ^ "Список жертв аварии." Wilmington Morning Star. 10 сентября 1994 г. 4А. Новости Google (28 из 49). Проверено 3 октября, 2009.
  11. ^ а б c d е ж Адэр, Билл (2002). Тайна рейса 427: расследование авиакатастрофы. ISBN  1-58834-005-8.
  12. ^ "Уроки выучены". 2 ноября, 2016. Архивировано с оригинал 2 ноября 2016 г.
  13. ^ «Бизнес - группа экспертов может иметь ключ к решению, которым 737S подвержены наибольшему риску - газета Seattle Times». community.seattletimes.nwsource.com. В архиве из оригинала 28 сентября 2015 г.. Получено 19 декабря, 2012.
  14. ^ а б c Бирн, Джерри (2002). Рейс 427: Анатомия авиакатастрофы. Нью-Йорк: Книги Коперника. С. 267–278. ISBN  0-387-95256-X.
  15. ^ «Архивная копия» (PDF). Архивировано из оригинал (PDF) 11 февраля 2017 г.. Получено 23 сентября, 2017.CS1 maint: заархивированная копия как заголовок (связь)
  16. ^ Управление по связям с общественностью NTSB (24 марта 1999 г.). "NTSB завершает самое долгое расследование в истории; обнаруживает, что изменение направления движения руля было вероятной причиной полета USAIR 427, Boeing 737, под Питтсбургом в 1994 году" (Пресс-релиз). Национальный совет по безопасности на транспорте. В архиве с оригинала 21 апреля 2016 г.. Получено 18 июля, 2016.
  17. ^ Рантер, Харро. "АСН Авиационная катастрофа Boeing 737-3B7 N513AU Аликиппа, Пенсильвания". Aviation-safety.net. В архиве из оригинала 16 июня 2013 г.. Получено 27 мая, 2013.
  18. ^ Бирн, Джерри (2002). Рейс 427: Анатомия авиакатастрофы. Нью-Йорк: Книги Коперника. п. 230. ISBN  0-387-95256-X.
  19. ^ "Сиэтл Таймс: Безопасность под вопросом: Боинг 737". Old.seattletimes.com. 29 октября 1996 г. В архиве с оригинала 21 июня 2017 г.. Получено 3 декабря, 2016.
  20. ^ "Boeing: News Feature - 737 Rudder Enhanced - Enhanced Rudder System". 12 января 2008 г. Архивировано с оригинал 12 января 2008 г.
  21. ^ "NTSB завершает самое долгое расследование в истории; обнаруживает, что переворот руля направления был вероятной причиной полета USAIR 427, Boeing 737, недалеко от Питтсбурга в 1994 году". Ntsb.gov. 24 марта 1999 г. В архиве из оригинала 28 февраля 2017 г.. Получено 22 июля, 2017.
  22. ^ «Смертельные пороки». Почему авиакатастрофы. Сезон 2. 2016. MSNBC.
  23. ^ «Замечания и.о. председателя NTSB, 2002 г.». Архивировано из оригинал 25 сентября 2012 г.
  24. ^ Халвоник, Стив. "Катастрофа только одна из череды неудач для проблемной компании." Pittsburgh Tribune-Review. Воскресенье, 5 сентября, 2004. Проверено 1 января, 2012.

дальнейшее чтение

  • Адаир, Билл, Тайна рейса 427: расследование крушения, ISBN  1-58834-005-8
  • Бирн, Джерри, Рейс 427: Анатомия авиакатастрофы, ISBN  0-387-95256-X

внешняя ссылка