Синдром лизиса опухоли - Tumor lysis syndrome

Синдром лизиса опухоли
Другие имена	TLS
Специальность	Онкология, гематология

Синдром лизиса опухоли это группа метаболические нарушения это может произойти как осложнение во время лечения рак,^[1] где большое количество опухоль клетки убиты (лизированный ) в то же время путем обработки, выпуская их содержимое в кровоток. Чаще всего это происходит после лечения лимфомы и лейкемии. В онкология и гематология, это потенциально смертельное осложнение, и пациенты с повышенным риском TLS должны находиться под тщательным наблюдением до, во время и после курса лечения. химиотерапия.

Синдром лизиса опухоли характеризуется повышенным содержанием калия в крови (гиперкалиемия ), высокий уровень фосфатов в крови (гиперфосфатемия ), низкий уровень кальция в крови (гипокальциемия ), мочевой кислоты с высоким содержанием в крови (гиперурикемия ) и уровень азота мочевины крови выше нормы (BUN ) и другие азотсодержащие соединения (азотемия ). Эти изменения в крови электролиты и метаболиты являются результатом выброса клеточного содержимого умирающих клеток в кровоток в результате распада клеток. В этом отношении TLS аналогичен рабдомиолиз, со сравнимыми механизмами и химическими эффектами крови, но с другой причиной. В TLS поломка происходит после цитотоксический терапии или от рака с высокой скоростью клеточного обмена и пролиферации опухолей. Нарушения обмена веществ, наблюдаемые при синдроме лизиса опухоли, могут в конечном итоге привести к тошноте и рвоте, но более серьезно. острая нефропатия мочевой кислоты, острая почечная недостаточность, припадки, сердечные аритмии, и смерть.^[2][3]

Признаки и симптомы

• Гиперкалиемия. Калий в основном внутриклеточный ион. Высокий оборот опухолевых клеток приводит к попаданию калия в кровь. Симптомы обычно не проявляются до тех пор, пока уровень не станет высоким (> 7 ммоль / л) [нормальный 3,5–5,0 ммоль / л], и они включают:
  • сердечный нарушения проводимости (могут быть фатальными)
  • сильная мышечная слабость или паралич
• Гиперфосфатемия. Как калий, фосфаты также преимущественно внутриклеточные. Гиперфосфатемия вызывает острые почечная недостаточность при синдроме лизиса опухоли из-за отложения фосфат кальция кристаллы в почках паренхима.
• Гипокальциемия. Из-за гиперфосфатемии кальций осаждается с образованием фосфата кальция, что приводит к гипокальциемии. Симптомы гипокальциемии включают (но не ограничиваются ими):
  • тетания
  • внезапная умственная неспособность, включая эмоциональную лабильность
  • Паркинсонические (экстрапирамидные) двигательные расстройства
  • отек диска зрительного нерва
  • миопатия
• Гиперурикемия^[4] и гиперурикозурия. В результате массовой гибели клеток и распада ядер образуется большое количество нуклеиновых кислот. Из них пурины (аденин и гуанин) превращаются в мочевую кислоту посредством пути разложения пуринов и выводятся с мочой. Однако при высоких концентрациях мочевой кислоты, образующейся при лизисе опухоли, мочевая кислота склонна выпадать в осадок в виде кристаллов мононатриевого урата.

Острая нефропатия мочевой кислоты (AUAN) из-за гиперурикозурии была доминирующей причиной острой почечной недостаточности, но с появлением эффективных методов лечения гиперурикозурии AUAN стала менее частой причиной, чем гиперфосфатемия. Два общих состояния, связанных с избытком мочевая кислота, подагра и мочекислый нефролитиаз, не являются признаками синдрома лизиса опухоли.

• Лактоацидоз.^[5][6]
• Синдром спонтанного лизиса опухоли до лечения. Это заболевание связано с острой почечной недостаточностью из-за нефропатии мочевой кислоты до начала химиотерапии и в значительной степени связано с лимфомой и лейкемией. Важное различие между этим синдромом и постхимиотерапевтическим синдромом состоит в том, что спонтанный TLS не связан с гиперфосфатемией. Одно предположение по этой причине состоит в том, что высокая скорость обновления клеток приводит к высоким уровням мочевой кислоты через азотистое основание оборот, но опухоль повторно использует высвободившийся фосфат для роста новых опухолевых клеток. При TLS после химиотерапии опухолевые клетки разрушаются, и новые опухолевые клетки не синтезируются.^{[нужна цитата ]} TLS наиболее распространен во время цитотоксическое лечение из гематологические новообразования.^[7]

Факторы риска

Факторы риска синдрома лизиса опухоли зависят от нескольких различных характеристик пациента, типа рака и типа используемой химиотерапии.^[8]

Характеристики опухоли: Опухоли с высокой скоростью обновления клеток, высокой скоростью роста и большим объемом опухоли, как правило, больше связаны с развитием синдрома лизиса опухоли. Наиболее частыми опухолями, связанными с этим синдромом, являются низкодифференцированные лимфомы (такие как Лимфома Беркитта ), Другой Неходжкинские лимфомы (НХЛ), острый лимфобластный лейкоз (ВСЕ), острый миелоидный лейкоз (AML), хронический лимфолейкоз (CLL) и хронический миелолейкоз (CML).^[3] Другие виды рака (например, меланома ) также были связаны с TLS, но менее распространены.

Характеристики пациента: Некоторые факторы, связанные с пациентом, могут влиять на развитие клинического синдрома лизиса опухоли. Эти факторы включают повышенный исходный уровень сыворотки. креатинин, почечная недостаточность, обезвоживание и другие проблемы, влияющие на отток или кислотность мочи.^[8]

Характеристики химиотерапии: Химиочувствительные опухоли, такие как лимфомы, несут более высокий риск развития синдрома лизиса опухоли. Те опухоли, которые более чувствительны к химиотерапевтическому агенту, несут более высокий риск TLS.^[3] Обычно схема приема провоцирующих препаратов включает комбинацию химиотерапия, но TLS может быть вызван у онкологических больных стероидный препарат только лечение, а иногда и без какого-либо лечения - в этом случае состояние называется «синдромом спонтанного лизиса опухоли».^[7][9]

Диагностика

TLS следует подозревать у пациентов с большой опухолевой массой, у которых развивается острая почечная недостаточность наряду с гиперурикемией (> 15 мг / дл) или гиперфосфатемией (> 8 мг / дл). (Большинство других случаев острой почечной недостаточности возникает при концентрации мочевой кислоты <12 мг / дл и фосфата <6 мг / дл). Острая нефропатия мочевой кислоты связана с малым диурезом или его отсутствием. В анализ мочи могут быть кристаллы мочевой кислоты или аморфные ураты. Гиперсекрецию мочевой кислоты можно обнаружить при высоком соотношении мочевой кислоты и креатинина> 1,0, по сравнению со значением 0,6–0,7 для большинства других причин острой почечной недостаточности.^{[нужна цитата ]}

Каир-епископ определение

В 2004 году Каир и Бишоп определили систему классификации синдрома лизиса опухоли.^[10]

• Синдром лабораторного лизиса опухоли: нарушение в двух или более из следующих случаев, возникающее в течение трех дней до или через семь дней после химиотерапии.
  • мочевая кислота> 8 мг / дл или увеличение на 25%
  • калий> 6 мэкв / л или увеличение на 25%
  • фосфат> 4,5 мг / дл или увеличение на 25%
  • кальций <7 мг / дл или снижение на 25%
• Синдром клинического лизиса опухоли: синдром лабораторного лизиса опухоли плюс одно или несколько из следующих:
  • повышенный креатинин сыворотки (в 1,5 раза выше верхней границы нормы)
  • сердечная аритмия или внезапная смерть
  • захват

Шкала оценок (0–5) используется в зависимости от наличия лабораторного TLS, сывороточного креатинина, аритмий или судорог.

Определение Говарда

В 2011 году Ховард предложил усовершенствовать стандартное определение TLS от Cairo-Bishop с учетом двух ограничений:^[11]

• Два или более лабораторных отклонения от нормы должны присутствовать одновременно, чтобы их можно было считать связанными с TLS. Фактически, у некоторых пациентов может быть одна аномалия, но позже может развиться другая, не связанная с TLS (например, гипокальциемия, связанная с сепсисом).
• Изменение на 25% от исходного уровня не следует рассматривать как критерий, поскольку такое увеличение редко имеет клиническое значение, если только значение уже не выходит за пределы нормального диапазона.

Более того, любая симптоматическая гипокальциемия должна составлять клинический TLS.

Профилактика

Люди, которые собираются получать химиотерапию от рака с высокой скоростью обновления клеток, особенно лимфом и лейкозов, должны получать профилактические пероральные или внутривенные препараты. аллопуринол (а ксантиноксидаза ингибитор, который подавляет выработку мочевой кислоты), а также адекватную внутривенную гидратацию для поддержания высокого диуреза (> 2,5 л / день). Аллопуринол предотвращает образование мочевой кислоты после лизиса опухолевых клеток.^[7]

Расбурикасе альтернатива аллопуринолу^[12][13] и предназначен для людей с высоким риском развития TLS или когда ингибирование ксантиноксидазы противопоказано (прием 6-МП или же азатиоприн ). Это синтетический уратоксидаза фермент и действует путем разложения мочевой кислоты.^[14] Однако неясно, приведет ли это к каким-либо важным преимуществам по состоянию на 2014 год.^[2]Подщелачивание мочи ацетазоламид или же бикарбонат натрия является спорным. Регулярное подщелачивание мочи при pH выше 7,0 не рекомендуется. Подщелачивание также не требуется, если уриказа используется.^{[нужна цитата ]}

Уход

Основные статьи: гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гиперурикемия, и гипокальциемия

Лечение в первую очередь направлено на конкретное нарушение обмена веществ.

Острая почечная недостаточность до химиотерапии. Поскольку основной причиной острой почечной недостаточности в этом случае является накопление мочевой кислоты, терапия состоит из: расбуриказа чтобы вымыть излишки кристаллов мочевой кислоты, а также петлевой диуретик и жидкости. Бикарбонат натрия в это время давать нельзя. Если пациент не отвечает, гемодиализ может быть введен, что очень эффективно для удаления мочевой кислоты, при этом уровни мочевой кислоты в плазме падают примерно на 50% с каждым шестичасовым лечением.^{[нужна цитата ]}

Острая почечная недостаточность после химиотерапии. Основной причиной острой почечной недостаточности в этом случае является гиперфосфатемия, а основным терапевтическим средством является гемодиализ. Используемые формы гемодиализа включают непрерывный артериовенозный гемодиализ (CAVHD), непрерывную веновенозную гемофильтрацию (CVVH) или непрерывный веновенозный гемодиализ (CVVHD).

Рекомендации

1. Дэвидсон МБ, Таккар С., Хикс Дж. К., Бхандаркар, доктор медицины, Вонг А., Шрайбер М. Дж. (Апрель 2004 г.). «Патофизиология, клинические последствия и лечение синдрома лизиса опухоли». Являюсь. J. Med. 116 (8): 546–54. Дои:10.1016 / j.amjmed.2003.09.045. PMID  15063817.
2. Cheuk, Daniel Kl; Чан, Алан Кс; Chan, Godfrey Cf; Ха, Шау Инь (8 марта 2017 г.). «Уратоксидаза для профилактики и лечения синдрома лизиса опухоли у онкологических детей». Кокрановская база данных систематических обзоров. 3: CD006945. Дои:10.1002 / 14651858.CD006945.pub4. ISSN  1469-493X. ЧВК  6464610. PMID  28272834.
3. Niederhuber, John E .; Армитаж, Джеймс О .; Дорошоу, Джеймс Х .; Кастан, Майкл Б .; Теппер, Джоэл Э. (2014). Клиническая онкология Эбелоффа, пятое издание. Филадельфия: Эльзевьер Сондерс. ISBN  978-1-4557-2865-7.
4. Rampello E, Fricia T, Malaguarnera M (август 2006 г.). «Ведение синдрома лизиса опухоли». Нат Клин Прак Онкол. 3 (8): 438–47. Дои:10.1038 / ncponc0581. PMID  16894389. S2CID  23245352.
5. А. Р. Мосса; Стивен С. Шимпфф; Мартин С. Робсон (1991). Комплексный учебник онкологии, Том 2. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN  9780683061475. Получено 2 мая 2012. ... приводят к серьезным метаболическим нарушениям (например, гиперурикемии, гипокальциемии, молочнокислому ацидозу и синдрому острого лизиса опухоли), которые требуют быстрого лечения. Гиперурикемия. Мочевая кислота - конечный продукт катаболизма пуринов.
6. Дармон, Майкл; Малак, Сандра; Гишар, Изабель; Шлеммер, Бенуа (июль – сентябрь 2008 г.). «Синдром острого лизиса опухоли: всесторонний обзор». Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 20 (3): 278–285. Дои:10.1590 / S0103-507X2008000300011. ISSN  0103-507X. PMID  25307096.
7. Weeks, A.C .; Кимпл, М. Э. (26 августа 2015 г.). "Синдром спонтанного лизиса опухоли: отчет о болезни и критическая оценка текущих диагностических критериев и оптимальных схем лечения". Журнал расследований в медицине, отчеты о особо важных случаях. 3 (3): 232470961560319. Дои:10.1177/2324709615603199. ЧВК  4748506. PMID  26904699.
8. Койффье, Бертран; Риоффоль, Кэтрин (01.02.2007). «Управление синдромом лизиса опухоли у взрослых». Экспертный обзор противоопухолевой терапии. 7 (2): 233–239. Дои:10.1586/14737140.7.2.233. ISSN  1473-7140. PMID  17288532. S2CID  41115749.
9. d'Alessandro, V .; Греко, А .; Clemente, C .; Сперандео, М .; De Cata, A .; Di Micco, C .; Maiello, E .; Вендемиале, Г. (2010). «Тяжелый спонтанный синдром острого лизиса опухоли и гипогликемия у пациента с опухолью половых клеток». Тумори. 96 (6): 1040–1043. Дои:10.1177/548.6530. PMID  21388073. S2CID  7889581.
10. Каир М.С., епископ М. (октябрь 2004 г.). «Синдром лизиса опухоли: новые терапевтические стратегии и классификация». Br. J. Haematol. 127 (1): 3–11. Дои:10.1111 / j.1365-2141.2004.05094.x. PMID  15384972. S2CID  35738745.
11. Ховард, Южная Каролина; Джонс, Д.П .; Пуи, Швейцария (12 мая 2011 г.). «Синдром лизиса опухоли». Медицинский журнал Новой Англии. 364 (19): 1844–54. Дои:10.1056 / NEJMra0904569. ЧВК  3437249. PMID  21561350.
12. Мэйн Н., Киди С., Такер М. (февраль 2008 г.). «Расбуриказа в профилактике и лечении синдрома лизиса опухоли». Медсестры интенсивной терапии критических состояний. 24 (1): 59–62. Дои:10.1016 / j.iccn.2007.06.002. PMID  17698360.
13. Coiffier B, Mounier N, Bologna S и др. (Декабрь 2003 г.). "Эффективность и безопасность расбуриказы (рекомбинантной уратоксидазы) для профилактики и лечения гиперурикемии во время индукционной химиотерапии агрессивной неходжкинской лимфомы: результаты GRAAL1 (Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adulte Trial on Rasburicase Activity in Adult Lymphoma" ) изучать". J. Clin. Онкол. 21 (23): 4402–6. Дои:10.1200 / JCO.2003.04.115. PMID  14581437.
14. Cammalleri L, Malaguarnera M (2007). «Расбуриказа представляет собой новое средство для лечения гиперурикемии при синдроме лизиса опухоли и подагре». Int J Med Sci. 4 (2): 83–93. Дои:10.7150 / ijms.4.83. ЧВК  1838823. PMID  17396159.

внешняя ссылка

Классификация	D МКБ -10: E88.3 МКБ -9-СМ: 277.88, 995.29 MeSH: D015275 ЗаболеванияDB: 32051
Внешние ресурсы	eMedicine: med / 2327