Рейс 8968 авиакомпании Merpati Nusantara Airlines - Merpati Nusantara Airlines Flight 8968

Рейс 8968 авиакомпании Merpati Nusantara Airlines
Merpati Xian MA-60 Spijkers.jpg
Авария
Дата7 мая 2011 (2011-05-07)
РезюмеВрезался в море во время прогуляться
СайтУ берегов рядом Утаром аэропорт, Kaimana, Индонезия
03 ° 39′08 ″ ю.ш. 133 ° 41′15 ″ в.д. / 3,65222 ° ю.ш. 133,68750 ° в. / -3.65222; 133.68750Координаты: 03 ° 39′08 ″ ю.ш. 133 ° 41′15 ″ в.д. / 3,65222 ° ю.ш. 133,68750 ° в. / -3.65222; 133.68750
Самолет
Тип самолетаСиань MA60
ОператорМерпати Нусантара: авиакомпании
Номер рейса IATA.MZ8968
Постановка на учетПК-МЗК
Начало полетаDomine Eduard Osok аэропорт, Соронг, Индонезия
Остановка в путиУтаром аэропорт, Kaimana, Индонезия
Пункт назначенияНабире аэропорт, Набире, Индонезия
Жильцы25
Пассажиры19
Экипаж6
Смертельные случаи25
Выжившие0

Рейс 8968 авиакомпании Merpati Nusantara Airlines был пассажирский рейс который разбился у берегов Западное Папуа, Индонезия, 7 мая 2011 г. Самолет Сиань MA60, работал Мерпати Нусантара: авиакомпании 'регулярные внутренние рейсы из Соронг к Kaimana, оба в Западном Папуа. Он упал в море под проливным дождем, когда он подходил к Каймане, примерно в 500 метрах (1600 футов) до взлетно-посадочной полосы.[1][2][3][4]

Все 25 человек на борту самолета погибли. Катастрофа была самой смертоносной катастрофой 2011 года в Индонезии и первой катастрофой Xian MA60 со смертельным исходом.

Заключительный отчет, опубликованный индонезийской Национальный комитет по безопасности на транспорте, не обнаружил признаков технических неисправностей в самолете. Был сделан вывод, что экипаж потерял Осведомленность о ситуации при инициировании уход на второй круг, и позволил самолету спуститься в море. Каймана аэропорт не опубликовал процедура захода на посадку по приборам и все операции должны проводиться визуально. Однако в момент аварии видимость была ниже минимума, необходимого для визуального полета.[5]

История полета

Время вылета для аварийного рейса было из Соронга в Кайману в 12:45 и предполагаемое прибытие в 13:54 с заместителем командира (SIC) в качестве летчика (PF) и командиром (PIC) в качестве пилота. Мониторинг (PM). В сообщении об отправке самолета из Соронга указано, что рейс планировался в соответствии с правила полетов по приборам.

Диспетчер Соронга предоставил летному экипажу фактическую информацию о погоде в Каймане, полученную в 12:00, которая показывала, что погода была «осадки возле аэропорта, горизонтальная видимость 8 км, облака разорвались на высоте 1400 футов, ветер юго-восточный со скоростью 6 узлов и температура грунта 29 ° C ». Отчет о наблюдаемой погоде был выпущен Метеорологическим, климатологическим и геофизическим агентством (BMKG), Каймана. Спутниковый снимок погоды над аэропортом Каймана в 04:50 UTC, предоставленный для расследования BMKG Jakarta, показал, что погода была умеренным дождем.

В 12:57 экипаж MZ8968 установил связь с ФСБ Биак (служба полетной станции). Позже, после прохождения путевой точки JOLAM, экипаж MZ 8968 связался с Kaimana Radio и сообщил, что расчетное время прибытия будет 13:54. Офицер Kaimana AFIS (Aerodrome Flight Information Service) сообщил экипажу, что в Каймане идет дождь, горизонтальная видимость составляет от 3 до 8 километров, кучево-дождевые облака разорваны на высоте 1500 футов, юго-западный ветер дует со скоростью 3 узла и температура грунта 29 ° C. Экипаж сообщил, что MZ 8968 снижается, и получил указание вызвать его, находясь в 5 минутах от Кайманы. На суше Kaimana AFIS сообщил экипажу, что в аэропорту все еще идет дождь и видимость с земли составляет 2 километра.

Авария

Часть фюзеляжа восстановлена ​​после крушения

После пятнадцати минут ожидания в зоне ожидания самолет выполнял последний заход на посадку. Каймана аэропорт примерно в 14:00 по местному времени (05:00 UTC). Во время захода на посадку к Каймане летный экипаж вылетел к югу от аэропорта, пытаясь произвести визуальный заход на посадку. Автопилот был отключен на барометрической высоте 960 футов. На высоте 376 футов экипаж решил прекратить заход на посадку и набрал высоту, повернул налево, увеличил мощность двигателя, убрал закрылки с 15 до 5, а затем в положение 0 и убрал шасси. Самолет катился влево с углом крена 11 и непрерывно увеличивался до 38 градусов. Скорость снижения значительно увеличилась до примерно 3000 футов в минуту. Он упал в воду примерно в 500 метрах (1600 футов) к юго-западу от взлетно-посадочной полосы.[1] Погода во время аварии была дождем и туманом, с видимостью менее 2000 метров (6600 футов).[1] Представитель Министерства воздушного транспорта сказал, что «прошел сильный дождь, который сократил обзор [пилота]. Было также очень темно».[6] После удара о воду самолет раскололся как минимум на две основные части и затонул на глубине около 30 метров (98 футов).[1] По словам местного офицера ВМФ, самолет "взорвался" при ударе, погибли все находившиеся на борту.[7]

Самолет

Речь идет о двухтурбинном двигателе китайского производства. Сиань MA60 с индонезийской регистрацией ПК-МЗК. Он был построен в 2008 году и введен в эксплуатацию в октябре 2010 года, с тех пор наработав менее 700 часов.[1] Аварийный рейс был частью серии рейсов, запланированных для экипажа и самолетов, которые начинались из Джаяпуры в Набире (рейс 8234), из Набире в Кайману и Соронг (рейс 8967), из Соронга в Кайману и Набире (рейс 8968) и, наконец, из Набире в Биак (рейс 8019).

Жертвы

На борту самолета находилось 25 человек, все индонезийцы. На борту находились 19 пассажиров, два пилота, два бортпроводника и два инженера. Между пятнадцатью[7] и восемнадцать[1] тела были обнаружены сразу после крушения, а остальные по-прежнему находятся в ловушке самолета.[7] Из погибших трое были маленькими детьми, включая младенца.[6] Был начат поиск с участием десяти водолазов ВМС, чтобы найти дополнительные тела, хотя погодные условия и трудности с оборудованием сделали попытку неудачной.[8]

Последствия

Обломки корабля были обнаружены в мелком море на глубине от 7 до 15 метров. Самолет самописец был обнаружен 9 мая[9] после поиска, которому препятствовало сильное подводное течение, которое потребовало закрепления фюзеляжа на морском дне.[10] После осмотра было обнаружено, что содержимое диктофона было зашифровано на китайском языке; В итоге диктофон был отправлен на расшифровку в Китай.[11]

10 мая президент Мерпати Нусантара Сарджоно Джони Тжитрокусумо предложил уйти в отставку, если авиакатастрофа произошла по вине авиакомпании, заявив, что «я готов подать заявление об отставке, если ошибка была со стороны Мерпати».[12]

13 мая правительство Индонезии приказало компании Merpati Nusantara провести проверки безопасности на других двенадцати самолетах MA60.[11] Объявляя приказ, Президент Сусило Бамбанг Юдхойоно сказал, что «[t] здесь должны быть предприняты усилия по предотвращению и инспекции того же типа самолетов Merpati [...] Это [] важно для общественности, чтобы они могли получить ясное объяснение».[11]

Расследование

Индонезийский Национальный комитет по безопасности на транспорте (NTSC) начал расследование аварии.[13] Несколько аспектов полета были проанализированы, чтобы определить причину крушения.

Вес и баланс

На основании расчетного веса центр тяжести был определен как находящийся в пределах нормального рабочего диапазона для всего полета. Перегрузка груза при неправильной балансировке исключена.

Коммуникация

Двусторонняя связь между Kaimana AFIS и экипажем прошла нормально и также не способствовала возникновению аварии. Однако между капитаном и старшим помощником была отмечена ограниченная связь. Когда капитан отдавал важные команды первому помощнику, он не использовал стандартную фразеологию, как указано в Руководстве по эксплуатации роты. CVR показал ограниченный разговор между капитаном и старшим помощником. Такая ситуация необычна для хорошей кабины. Было известно, что капитан служил в роте более 30 лет, в то время как первый помощник был новым пилотом. Когда самолет приближался к Каймане, капитан дал несколько инструкций первому помощнику, касающихся направления, скорости, высоты и мощности. установка самолета. Такой тип взаимодействия между капитаном и первым помощником предполагал крутой градиент власти в кабине, при котором первый помощник не мог оспаривать решения и действия капитана. Капитан может не доверять первому помощнику, на что указывает его инструкция по обращению и управление на заключительном этапе подхода. Действия капитана могли создать дополнительную нагрузку на капитана и снизить его ситуационную осведомленность.

Погода

Подход к Каймане должен производиться визуально и при видимости более 5 километров. Во время аварии погода в Каймане была дождливой, а видимость составляла 2 километра. В таком состоянии проводить визуальный доступ не следует. Однако летные экипажи настояли на посадке в аэропорту.

Процедуры

По данным CVR выяснилось, что во время полета экипаж не проводил инструктаж экипажа и не читал контрольный список. В отсутствие инструктажа экипажа экипаж не мог синхронизировать план выполнения захода на посадку и то, какие действия они предприняли бы, если ситуация отклонилась от нормальной. В результате того, что экипаж не выполнил контрольный список захода на посадку, действие по замене двигателя Переключение режима (ERS) из режима CRUISE в режим TOGA не выполнено. В ходе расследования выяснилось, что кнопка ERS находилась в режиме CRUISE. В результате крутящий момент достигал только 70% и 82% во время прекращенного подхода, вместо 95%, если кнопка ERS находилась в режиме TOGA. Меньшая мощность существенно повлияла бы на летно-технические характеристики самолета.

Во время ухода на второй круг капитан приказал убрать закрылки на 5. В FCOM (Руководство по эксплуатации летного экипажа) указано, что два двигателя должны работать на закрылках 30, при этом закрылки должны быть установлены на 15 и оставаться на 15, пока не будет выше. 400 футов и скорость достигает 135 узлов. Существует явное указание на то, что КВС вернулся к процедуре для предыдущего типа самолета, на котором он летал, когда он попросил "Flap 25", которого нет на самолетах типа MA60. Еще одно действие заключалось в установке закрылков на 5 во время ухода на второй круг. Эта процедура была типичной для самолетов типа Fokker. У капитана было 6 982 часа налета на самолетах типа Fokker 100, у которого есть установка закрылков 25. Напротив, он летал на MA60 всего 199 часов. Стресс и рабочая нагрузка могут увеличить вероятность возврата к ранее выученным привычкам.

Выяснилось, что летный офицер прошел обучение в первых трех пакетах, которые проводились инструктором и программой производителя самолетов, в то время как капитан обучался инструктором Merpati с использованием измененной программы. Неадекватность / неэффективность программы обучения может привести к действиям, отклоняющимся от стандартной процедуры, и регрессу к предыдущему типу.

В мае 2012 года NTSC опубликовал окончательный отчет о расследовании. Было установлено, что визуальный заход на посадку не следует предпринимать из-за плохой видимости. Не было чтения контрольных списков или инструктажа экипажа. Летный экипаж не осознавал ситуацию при попытке определить местонахождение взлетно-посадочной полосы и при выполнении ухода на второй круг. Самолет вошел в режим быстрого снижения при уходе на второй круг из-за крена влево на 38 градусов и команды убрать закрылки с 15 до 0 градусов. Оба члена экипажа имели небольшой опыт и налет на типе. Неадекватность и неэффективность программы обучения может привести к действиям, которые отклоняются от стандартной эксплуатационной процедуры и приводят к регрессу к предыдущему типу воздушного судна.[5]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ а б c d е ж Градецкий, Симон (7 мая 2011 г.). «Авария: Merpati MA60 в Каймане 7 мая 2011 года, столкновение с водой перед взлетно-посадочной полосой». Авиационный Вестник. Получено 7 мая 2011.
  2. ^ «Обновление: авиакатастрофа в Индонезии». Джакарта Глобус. 7 мая 2011. Архивировано с оригинал 9 мая 2011 г.. Получено 7 мая 2011.
  3. ^ «27 человек погибли в авиакатастрофе в Индонезии». Синьхуа. 7 мая 2011. Получено 7 мая 2011.
  4. ^ «Самолет с 27 крушениями разбился в восточной Индонезии». MSNBC. 7 мая 2011. Получено 7 мая 2011.
  5. ^ а б Отчет о расследовании авиационных происшествий, PT. Merpati Nusantara Airlines, Xi ’Aircraft Industry MA60; ПК-МЗК, аэропорт Утаром, Каймана - Папуа-Барат, Республика Индонезия, 7 мая 2011 г. (PDF) (Отчет). Национальный комитет по безопасности на транспорте. Май 2012 г. В архиве (PDF) из оригинала 16 апреля 2017 г.. Получено 10 июн 2019.
  6. ^ а б «Около 25 человек погибли в авиакатастрофе в Индонезии». AFP. 7 мая 2011. Архивировано с оригинал 7 мая 2011 г.. Получено 7 мая 2011.
  7. ^ а б c «Индонезия:« Выживших нет »после авиакатастрофы у побережья Папуа». Новости BBC. 7 мая 2011. Архивировано с оригинал 7 мая 2011 г.. Получено 7 мая 2011.
  8. ^ «Офицер ВМФ: выживших в авиакатастрофе в Индонезии нет». Новости залива. 7 мая 2011. Архивировано с оригинал 7 мая 2011 г.. Получено 7 мая 2011.
  9. ^ "Поисковики нашли черный ящик разбившегося индонезийского самолета". NYC Aviation. 9 мая 2011. Архивировано с оригинал 23 мая 2011 г.. Получено 15 мая 2011.
  10. ^ «Исследователи авиакатастрофы ищут в кабине диктофона». Международный рейс. 9 мая 2011. Архивировано с оригинал 23 мая 2011 г.. Получено 15 мая 2011.
  11. ^ а б c "SBY заказывает зонд безопасности самолетов Merpati после крушения". Глобус Джакарты. 13 мая 2011. Архивировано с оригинал 23 мая 2011 г.. Получено 15 мая 2011.
  12. ^ «Президент Мерпати предлагает уволиться после аварии». Международный рейс. 10 мая 2011. Архивировано с оригинал 23 мая 2011 г.. Получено 15 мая 2011.
  13. ^ Отчет о расследовании авиационных происшествий, PT. Merpati Nusantara Airlines, Сиань МА60; ПК-МЗК, аэропорт Утаром, Каймана - Папуа-Барат, Республика Индонезия, 7 мая 2011 г. (PDF) (Отчет). Национальный комитет по безопасности на транспорте. 2011. В архиве (PDF) с оригинала 10 июня 2019 г.. Получено 10 июн 2019.

внешняя ссылка