Walkerton Кишечная палочка вспышка - Walkerton E. coli outbreak

Walkerton Кишечная палочка вспышка
Штамм бактерийкишечная палочка O157: H7 и Campylobacter jejuni
ИсточникЗагрязненный питьевая вода запасы
Место расположенияWalkerton, Онтарио, Канада
Первое сообщение17 мая 2000 г.
Дата12–24 мая 2000 г.
Подтвержденные случаи [заболевания2,000+
Тяжелые случаи27
Летальные исходы
6

В Walkerton Вспышка E. coli в результате загрязнения питьевой воды Уокертон, Онтарио, Канада, с Кишечная палочка и Campylobacter jejuni бактерии. Водоснабжение было загрязнено в результате неправильной очистки воды после проливных дождей в конце апреля и начале мая 2000 года, в результате которых бактерии из навоза соседнего крупного рогатого скота, используемого для удобрения сельскохозяйственных культур, оказались на мелководье. водоносный горизонт соседнего колодца. Первый зарегистрированный случай произошел 17 мая. гастроэнтерит и заболели более 2000 человек и привели к шести смертельным случаям. Впоследствии заместитель главного судьи Онтарио, Деннис О'Коннор начали расследование вспышки, назвав Запрос Уокертона. Операторы Комиссии по коммунальным предприятиям Уолкертона Стэн и Фрэнк Кобель, оба из которых не имели формального образования, были приговорены 20 декабря 2004 года после признания себя виновным по обвинению в: обычная неприятность в результате заражения - Стэн приговорен к одному году тюрьмы, а Фрэнк к девяти месяцам домашнего ареста. В результате правительство ввело более строгие правила очистки воды.

Фон города

Уокертон, Онтарио - небольшой городок в муниципалитет из Brockton, 180 км (110 миль) к северо-западу от Торонто. Он служит административным центром Броктона, в который он был объединен в 1999 году.[1] и как округа Округ Брюс. Население Уокертона в 1996 году составляло записано как 5036 человек на площади 6,4 квадратных километров (2,5 квадратных миль).[2] Во время событий 2000 года городская питьевая вода поступала из трех хлорированных колодцев к западу и юго-западу от города.[3] Скважины принадлежали и эксплуатировались Комиссией по коммунальным предприятиям Уокертона (PUC), которой руководил Стэн Кобель, а бригадир Фрэнк Кобель.[4]

Фон загрязнения

Комиссия по коммунальным предприятиям Уокертона

Системные операторы

В 2000 году Комиссией по коммунальным предприятиям Уокертона руководили двое мужчин, братья Стэн и Фрэнк Кобель.[5] Оба мужчины работали на Комиссию по коммунальным предприятиям Уокертона (PUC) с 1970-х годов, когда они были подростками.[6] и их отец работал в PUC.[7] Ни один из мужчин не имел формального обучения работе с коммунальными предприятиями или управлению водными ресурсами, но к 2000 году оба были продвинуты на руководящие должности на основе своего опыта. Оба брата прошли сертификацию как операторы систем водоснабжения 3-го класса, лицензии получили в рамках программы выдачи, проводимой Министерством окружающей среды (МЭ), и на основании их опыта работы на своих должностях. Хотя закон Онтарио требовал, чтобы операторы систем водоснабжения получали 40 часов непрерывного образования в год, Стэн Кобель интерпретировал это как включение деятельности, лишь незначительно связанной с системами водоснабжения, например CPR Сертификация, и в результате ни один из братьев не использовал время непрерывного обучения, чтобы получить или поддержать опыт в области безопасности воды.[6]

Из-за отсутствия формального обучения и самоконтроля братья Кобель были относительно не осведомлены о безопасности на воде. Позже оба заявили, что они не были знакомы с разделами документации по стандартам питьевой воды Онтарио (ODWS), которые касались задач, которые им необходимо было знать, чтобы выполнять свою работу надлежащим образом: менеджер Стэн Кобель не читал раздел ODWS о выявлении загрязненных воды, а бригадир Фрэнк Кобель не прочитал главу о химических испытаниях воды в целях безопасности. Ни один из мужчин мало знаком с Кишечная палочка или опасность, которую бактерии представляют для водных систем, ни стандарты хлорирования и передовые методы.[6]

Система колодцев и обслуживание

Колодцы, из которых поступала вода для Уокертона, были известны как колодец 5, колодец 6 и колодец 7, причем колодец 5 был как самым южным, так и самым близким к жилой части городка.[3] Скважина 5, забирающая воду с глубины от 5,5 до 5,8 метров (18,0 до 19,0 футов) и от 7,0 до 7,3 метра (от 23,0 до 24,0 футов) через мягкий известняк, была введена в водную систему Walkerton в 1978 году после гидрологической оценки по заказу PUC. Поскольку водоносный горизонт скважины 5 частично забирался из подпитываемых источниками, загрязненных гравием зон, которые были склонны к поглощению поверхностного стока, гидрологическая оценка рекомендовала регулярно контролировать скважину 5, чтобы гарантировать, что вода забирается из более низких глубин, а не из более высоких. Он также рекомендовал ограничить использование земли в непосредственной близости от колодца в связи с обнаружением стоков сельскохозяйственных отходов в воде колодца. Ни одна из этих рекомендаций не была реализована в качестве условий эксплуатации, когда скважина 5 получила Сертификат одобрения в 1979 году. В результате многочисленных последующих испытаний скважины в период с 1979 по 2000 год был сделан вывод, что из-за небольшой глубины, на которой была пробурена скважина 5, и тенденции на уровень воды и подпитку должен непосредственно влиять поверхностный сток, рекомендуется соблюдать осторожность в отношении уровней загрязнения в колодце.[8]

Скважины 6 и 7 были пробурены более глубоко и извлекались из участков земли со значительно меньшей трещиноватостью коренных пород, чем в скважине 5.[9]

В 2000 году закон Онтарио указал, что в сообществе размером с Уокертон, по крайней мере, тринадцать проб воды в месяц должны сдаваться на микробиологические исследования, причем пробы отбираются из «точки, в которой очищенная вода поступает в систему распределения».[10] Однако давнишний стандарт Walkerton PUC заключался в том, чтобы соответствовать более раннему правительственному требованию о девяти пробах в месяц.[11] Сотрудникам было поручено собирать четыре еженедельных пробы из каждой из трех скважин, которые обслуживали Уокертон.[12] Это означало, что даже в идеальный месяц PUC обычно предоставлял на один образец меньше, чем требуется по закону; на практике чаще было представлено восемь или девять образцов, чем тринадцать.[11] Кроме того, отправляемые образцы часто имели неправильную маркировку; Для удобства сотрудники, проводящие тестирование, могут взять две пробы из одного места, но пометить бутылки как полученные из двух мест, или взять пробу воды из водопровода собственного дома, а не из точек распределения системы. В результате не все источники воды проверялись надлежащим образом, и было мало регулярности того, какие из них проверялись и когда.[12] Во многих документах Министерства окружающей среды, датируемых 1990-ми годами, отмечается, что методы отбора проб Уолкертона отсутствовали. В 1997 году Уокертон был включен в список муниципалитетов, не соответствующих требованиям, но вскоре после этого был исключен из списка после заверений Стэна Кобеля, что соблюдение требований улучшится. Тем не менее, проверка 1998 года подтвердила, что восемь или девять образцов по-прежнему являются стандартом для сбора в Уокертоне. PUC снова был предупрежден о несоответствии, и снова Стэн Кобель согласился улучшить методы тестирования.[11]

В отчетах Министерства энергетики за 1990-е годы также отмечалось, что PUC неадекватно хлорировал воду, протекающую через систему Walkerton. Лучшие практики диктовали, что остаточный хлор уровни через пятнадцать минут контакта между хлором и водой должны поддерживаться на уровне 0,5 мг / л, с подтверждением этого уровня путем ежедневного тестирования; это будет означать, что вода должным образом очищалась от потенциально вредных микроорганизмов. Инспекции системы Walkerton в 1991, 1995 и 1998 годах показали остаточные уровни хлора в системе Walkerton от 0,12 мг / л до 0,4 мг / л, причем иметь в виду уровень 0,27 мг / л. Согласно последнему Запрос Уокертона«Стэн Кобель показал, что обычно он устанавливал хлоратор на немного меньше 0,5 мг / л и что Франк Кебель понижал его примерно до 0,3 мг / л несколько раз в месяц». Оба мужчины считали воду Walkerton достаточно чистой и безопасной без остаточного хлора 0,5 мг / л - они, как известно, охотно пили сырую воду из колодцев - и они получали жалобы от членов общины на чрезмерно хлорированную на вкус воду в системе.[13] Оценка остаточных уровней хлора PUC обычно проводилась еженедельно, а не ежедневно, и фактическое тестирование часто избегалось в пользу визуального осмотра «пузыря» на хлораторе для «приблизительной оценки» остатка. Эти «приблизительные оценки» будут отмечаться в ежедневных операционных таблицах PUC, как если бы они были фактическими испытанными уровнями. Когда проводилось фактическое тестирование, 15-минутный временной интервал теста часто сокращался, что приводило к показаниям остаточного хлора выше реальных.[14]

Фекальные колиформные бактерии и Кишечная палочка испытания скважины 5 в период с 1990 по 2000 год показали продолжающееся ухудшение качества воды из скважины.[8] В середине 1990-х годов в Цели питьевой воды Онтарио (ODWO) было добавлено положение о более интенсивном мониторинге колодцев, чувствительных к загрязнению подземных вод; однако Министерство окружающей среды (МЭ) не применило это положение к реклассификации существующих скважин. В результате, несмотря на неоднократные испытания, показывающие, что Скважина 5 была подвержена загрязнению, в ней не было никаких сигнализаций о загрязнении или механизмов аварийного отключения.[8] В апреле 2000 г. отбор проб воды из скважин 5 и 6 показал наличие фекальных колиформных бактерий в воде из скважины 5, как сырой, так и очищенной, но не в воде из скважины 6. Скважина 7 в это время не эксплуатировалась и не тестировалась. Испытания 1 мая 2000 г. показали аналогичные результаты, при этом скважина 5 была единственным источником явно загрязненной воды.[15]

15 мая тестирование воды на проекте строительства водопроводной магистрали 9 в Уокертоне дало положительные результаты на фекальные колиформные бактерии и Кишечная палочка.[16] Из-за неточной маркировки источников проб персоналом PUC, испытательной лаборатории было неясно, какие пробы воды были взяты из неочищенной воды Walkerton по сравнению с ее очищенной водой, или какая вода поступила из какого источника;[17] однако лаборатория уведомила Стэна Кобеля 17 мая, что представленные образцы дали положительный результат на Кишечная палочка и фекальные колиформные бактерии. Персонал испытательной лаборатории, не подозревая, что Цели питьевой воды Онтарио требуют уведомления Министерства окружающей среды в таком случае, не уведомили никакое агентство, кроме PUC, о неудавшихся результатах тестирования.[16]

Период загрязнения

Используя знания о типичных инкубационных периодах Кишечная палочка O157: H7 (в среднем 3–4 дня) и Campylobacter (в среднем 2–5 дней) бактерии [18] и работая в обратном направлении от первого появления симптомов в сообществе, исследователи определили, что большинство инфицированных членов сообщества подверглись воздействию бактерий в период с 13 по 16 мая, и, таким образом, заражение, вероятно, проникло в инфекционную лунку 12 мая или около того.[19]

Весной 2000 года система Уокертона обычно забирала большую часть воды из одной скважины за раз, неравномерно чередуя скважины 5, 6 и 7. Скважина 7 была отключена в период с 10 марта по 2 мая, работала одна с 2 по 2 мая. 9 мая перед повторным отключением, а затем снова использовался в период с 15 по 19 мая. С 9 по 13 мая скважина 5 обеспечивала основную часть воды Уолкертона, которую с 10 по 13 мая дополняла скважина 6.[20][примечание 1] Хотя скважина 7 работала без хлорирования с 3 по 9 мая,[21] Экспертная оценка графика откачки скважины 7 и отсутствия физической уязвимости к загрязнению пришла к выводу, что маловероятно, что она была причастна к вспышке. Скважина 6, согласно записям, не эксплуатировалась 13 мая.[22] аналогично было определено, что оно вряд ли могло быть источником загрязнения, исходя из его местоположения и характеристик.[9]

Источник загрязнения

Непосредственно к югу и западу от скважины 5 лежали сельхозугодья, используемые для животноводства, на четырех участках (18–21, с запада на восток). 22 апреля 2000 г., после проливных дождей 20–21 апреля, навоз крупного рогатого скота был использован для удобрения сельскохозяйственных культур на участке 20 участка, ближайший край которого находился примерно в 81 м (266 футов) от скважины 5. Затем навоз был внесен в почву на участке 20 с помощью дисковая борона.[23]

Апрельское включение Кишечная палочка-Загрязненный навоз в прохладную влажную почву возле скважины 5 означал, что бактерии находились в идеально подходящей среде для долголетия.[23] Последующие проливные дожди в общей сложности 134 миллиметра (5,3 дюйма) выпали в период с 8 по 12 мая, в результате чего бактерии проникли глубже в почву возле скважины 5.[24] В ходе более поздних расследований вспышки, эксперты Экспертной группы комиссии Уолкертона определили, что загрязненная навозом вода, вероятно, просочилась в водоносный горизонт, лежащий под скважиной 5, хотя, возможно, причиной был поверхностный сток, а не загрязненные грунтовые воды. источник бактерий.[9]

Навоз крупного рогатого скота, даже в соответствии с передовой практикой, обычно содержит фекальные колиформные бактерии, в том числе Кишечная палочка. В последующем правительственном отчете был сделан вывод о том, что при разведении крупного рогатого скота соблюдались все передовые методы безопасности и содержания в отношении хранения и использования навоза, и Кишечная палочка загрязнение почти наверняка произошло из-за использования навоза на ферме, оператор фермы не виноват в загрязнении колодца.[23]

Вспышка

Начиная с 17 мая 2000 г. количество прогулов в школьной системе Уокертона резко возросло. В тот день в больнице Уокертона прошли курс лечения семерых детей, страдающих желудочно-кишечными заболеваниями, включая спазмы и диарею. Заболевания изначально не были признаны частью паттерна, и в Отделение здоровья Брюс-Грей-Оуэн-Саунд,[25] который отвечал за общественное здравоохранение в графствах Грей и Брюс.[26]

18 мая двадцать учеников не учились в школе Матери Терезы в Уокертоне; на следующий день их было двадцать пять, еще четверых отправила домой мать Тереза, а восемь отправили домой из государственной школы Уокертона.[4] Рост числа общинных болезней стал еще более заметным 19 мая, когда врач-педиатр[4] и дом престарелых[25] оба сообщили о вспышках гастроэнтерита среди своих подопечных. К 20 мая в больницу Уокертона поступили звонки от более чем сотни человек о случаях гастроэнтерита в городе, и еще десяткам обратились в отделение неотложной помощи.[27] Лечащие врачи и медицинские работники, знающие, что симптомы гастроэнтерита, которые они наблюдают, соответствовали возможным Кишечная палочка инфекции, начали сбор образцов стула у пораженных пациентов.[4]

Когда представители общественного здравоохранения составили общие отчеты, они обнаружили, что в трех районных больницах регистрировали случаи, когда пациенты страдали симптомами гастроэнтерита. В больнице Уолкертона зарегистрировано самое большое количество таких пациентов: 20 мая в отделение неотложной помощи обратилось не менее двадцати пациентов с кровавой диареей, а еще два пациента поступили с диагнозом обезвоживания, связанного с диареей. В больницах двух соседних городов по одному случаю кровавой диареи.[28]

Первоначальные ответные меры общественного здравоохранения

20 мая были завершены ранние лабораторные исследования образцов кала, представленных накануне. Кишечная палочка O157 был найден по крайней мере в одном образце из больницы Оуэн Саунд; Когда представители здравоохранения связались с другими больницами системы Брюса-Грея, они обнаружили, что все они обслуживают пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями, соответствующими Кишечная палочка инфекционное заболевание.[25] Потенциал Кишечная палочка инфекция изменила план лечения пациентов, обращающихся в эти больницы или к местным врачам; лекарство от моторики которые обычно назначают пациентам, страдающим диареей, не связанной с Кишечная палочка на самом деле может усугубить состояние пациентов, у которых диарея была вызвана Кишечная палочка инфекция, и любой пациент, инфицированный Кишечная палочка O157 подвергался риску смертельного исхода гемолитико-уремический синдром.[27]

Дэвид Паттерсон, помощник директора отдела охраны здоровья в отделении здравоохранения Брюс-Грей-Оуэн-Саунд (BGOSHU), немедленно связался с Беверли Миддлтон, инспектором общественного здравоохранения в офисе Отделения здравоохранения Оуэн-Саунд, и оба чиновника начали передавать информацию. в местные медицинские учреждения о том, как правильно лечить Кишечная палочкагастроэнтерит. Позже в тот же день Паттерсон попросил Джеймса Шмидта, коллегу Миддлтона в отделе здравоохранения Уокертона, связаться с Комиссией по коммунальным предприятиям Уокертона (PUC) и получить информацию об уровнях хлорирования в системе водоснабжения. Стэн Кобель (менеджер PUC) сообщил Шмидту, что остатки хлора в системе распределения составляют от 0,1 до 0,4 частей на миллион; Основываясь на незнании хлорирования воды, Паттерсон пришел к выводу, что присутствие остаточного хлора на любом уровне указывает на отсутствие загрязнений в системе водоснабжения. Он приступил к исследованию других возможных источников Кишечная палочка. В течение 20 мая Паттерсон выразил свое понимание членам сообщества и другим исследователям, что вода Уокертона не могла быть источником вспышки;[27] Персонал BGOSHU также призвал PUC выпустить пресс-релиз, заверяющий общественность в безопасности воды.[28]

Первоначальный ответ Комиссии по коммунальным предприятиям

К 18 мая уже ходили слухи о том, что вода Комиссии по коммунальным предприятиям Уолкертона (PUC) была причиной болезни, от которой страдает все больше жителей.[25] Сотрудники PUC также начали получать звонки с вопросами о безопасности городской воды.[25] 19 мая официальные представители общественного здравоохранения связались с Walkerton PUC по поводу возможности передачи гастроэнтерита через водную систему; им сказали, что питьевая вода в городе нормальная.[25] После разговора с представителями общественного здравоохранения в тот день Стэн Кобель (менеджер PUC) начал процесс промывки системы и повышения уровней хлорирования, процедуры, которые он описал Дэвиду Паттерсону как «меры предосторожности».[29] Это промывание продолжалось до 20 мая; В протоколах испытаний Кобеля с того дня отмечается резкое повышение уровня остаточного хлора, хотя позже доказательства показали, что испытания Кебеля, вероятно, были проведены неправильно и, таким образом, дали результаты хлорирования, превышающие реальные. В тот же день Кобель вернул в эксплуатацию скважину 5, которая не снабжала водой Уокертон с 15 мая.[27] Затем в 1:15 21 мая скважина была отключена.[30]

Главный судья Онтарио Деннис О'Коннор В более позднем отчете об этом событии делается вывод, что к 19 мая Кобель знал, что тестирование воды в системе Уокертона 15 мая дало результаты, указывающие на загрязнение, и его действия по промывке системы сильно хлорированной водой из скважины 7 мая. 19 был взят в надежде искоренить заражение, прежде чем можно будет провести дальнейшие испытания. Примечательно, что Кобель не сообщил инспекторам здравоохранения, с которыми он разговаривал 19 мая.[29] или 20 мая[27] любую информацию об известных неблагоприятных результатах испытаний или о том, что он знал, что из скважины 7 с 15 по 19 мая в систему подавалась нехлорированная вода. В отчете О'Коннора это интерпретировалось не как случайное упущение, а как преднамеренная попытка со стороны Кобеля, чтобы скрыть то, что он знал как некачественные и потенциально опасные методы работы в своем отделе.[29] В то же время, однако, Кобель продолжал потреблять воду, подаваемую PUC, и позволял своей семье делать то же самое, не беспокоясь о ее безопасности; О'Коннор пришел к выводу, что, хотя Кобель знал, что система заражена, он не понимал, что Кишечная палочка бактерии, вызывающие заражение, были потенциально смертельными.[29]

Кристофер Джонстон: Я просто хочу узнать, что происходит, вот и все.

Стэн Кобель: У нас было изрядное строительство, и есть некоторые опасения - я не уверен, мы ничего не находим ... но я делаю это [промывку и хлорирование] в качестве меры предосторожности ...

Кристофер Джонстон: Значит, у вас не было никаких неблагоприятных образцов?

Стэн Кобель: У нас был странный случай, вы знаете, мы находимся в процессе смены компании, потому что другая компания закрыла двери, поэтому мы сейчас делаем некоторые усилия, чтобы запустить его.

Выдержка из телефонного разговора 20 мая между Стэном Кобелем из Комиссии по коммунальным предприятиям Уокертона и Кристофером Джонстоном из Министерства окружающей среды.[27]

20 мая Роберт Маккей, сотрудник PUC, находившийся в то время в отпуске по болезни, анонимно связался с Центром действий при разливах воды Министерства окружающей среды (SAC), чтобы сообщить о потенциальных проблемах с водоснабжением Уокертона; после наблюдения за использованием пожарных кранов для промывки системы, он пришел к выводу, что промывка могла быть связана с продолжающейся вспышкой болезни в сообществе, и почувствовал, что ему необходимо сообщить о своем заключении. Маккей также сообщил SAC, что вода Walkerton не прошла «лабораторные испытания», но он не смог подробно рассказать о том, какой аспект качества воды стал причиной сбоя. Позже в тот же день, 20 мая, Маккей попытался напрямую связаться с Министерством здравоохранения по поводу своих подозрений, но не смог связаться с кем-либо, уполномоченным решать проблемы в Уокертоне; надеясь ускорить время ответа правительства, он снова позвонил в SAC, чтобы сообщить, что ему известно, что Walkerton PUC использует «нелицензированного оператора».[27]

В ответ на эту информацию сотрудники SAC в тот же день связались с Walkerton PUC для получения информации о возможных неблагоприятных результатах тестирования воды. Стэн Кобель подтвердил Министерству окружающей среды (МЭ), что «у нас был странный [неблагоприятный образец]» из-за предыдущих строительных работ.[27] но промывка системы происходила только в качестве «меры предосторожности».[27] Сотрудник Министерства энергетики, который разговаривал с Кобелем, полагал, что это означает, что любые неблагоприятные пробы воды Уокертона были в прошлом, и соответственно подал свой последующий отчет о разговоре; Кобель снова не заметил, что ему были известны результаты текущих испытаний, которые показали доказательства Кишечная палочка и фекальные колиформные бактерии.[27]

Борьба со вспышкой

События 21 мая

В утренних новостях по общественному радио 21 мая было опубликовано заявление доктора Мюррея Маккуигге, медицинского специалиста по здравоохранению Уокертона, отражающее нынешнее понимание медицинских следователей о том, что система водоснабжения Уокертона считалась безопасной и не участвовала в вспышке. Цитируемое мнение доктора Маккуигге также характеризует Кишечная палочка как «маловероятный» источник вспышки гастроэнтерита.[30]

К 12 часам.[30] 21 мая, однако, лабораторные исследования подтвердили достаточно случаев Кишечная палочка O157 у пациентов с местным гастроэнтеритом, чтобы заслужить заявление Отделения здравоохранения Брюса-Грея-Оуэн-Саунда (BGOSHU) о том, что инфекционная вспышка существует и была вызвана Кишечная палочка Загрязнение O157 где-то. Отделение здравоохранения выдало номер вспышки и уведомило соседние медицинские учреждения о своей ситуации, а также уведомило ряд центральных правительственных и управленческих органов Уолкертона, включая Комиссию по коммунальным предприятиям Уокертона (PUC) .1.[31]

Вскоре после получения окончательных результатов лабораторных исследований д-р Маккуигге, представлявший BGOSHU, связался с Дэвидом Томпсоном, мэром Броктона, муниципалитета, в котором проживает Уокертон. По словам доктора Маккуигге, в разговоре доктор Маккуигге предупредил Томпсона о том, что члены сообщества заболели потенциально смертельным исходом. Кишечная палочка инфекции; по словам Томпсона, Кишечная палочка не упоминался в разговоре, и у него сложилось впечатление, что болезни не представляют непосредственной угрозы для здоровья населения. Несмотря на противоречивые воспоминания о разговоре, более поздние показания д-ра Маккуигга и Томпсона согласились с тем, что не поступало никакого запроса о том, чтобы мэр принял меры в ответ на болезнь; Чрезвычайный план Броктона не был приведен в действие, и Томпсон не связывался с какими-либо государственными учреждениями за информацией или действиями.[30]

Учитывая, что вспышка продолжается и достоверная информация об источнике заражения еще не доступна, BGOSHU выпустило для населения предупреждающее сообщение о кипячении воды (BWA), которое будет распространяться только через местные радиостанции.[31] С местными телевизионными станциями не обращались по поводу этой рекомендации, а также с национальными CBC Radio; в тот день бумажная версия рекомендаций не была распространена среди населения. Местная радиостанция CKNX-FM под впечатлением, что BWA носит исключительно предупредительный характер, сообщал об этом примерно каждые час, начиная с 13:30, а не быстрее, как они позже заявили, что могли бы это сделать, если бы смысл объявления был разъяснен им в время. В результате ограниченного распространения информации о BWA, большая часть сообщества оставалась в неведении о рекомендации по кипячению воды до тех пор, пока она не была опубликована 21 мая.[31]

Примерно в то время, когда BWA впервые транслировалась, Дэвид Паттерсон (помощник директора по охране здоровья в BGOSHU) связался с Центром действий при разливах (SAC) МЧС, чтобы официально сообщить о Кишечная палочка вспышка в Уокертоне. Пол Уэбб, сотрудник SAC, принимающий телефонный звонок Паттерсона, упомянул, что ранее с ними связывался анонимный источник (Роберт Маккей) по поводу качества воды, поступающей из Walkerton PUC. Мужчины обсудили заверения PUC в том, что их вода безопасна, и звонок закончился безрезультатно. Однако вскоре после этого Паттерсон снова связался со Стэном Кобелем, менеджером Walkerton PUC. Кобель выразил тревогу по поводу рекомендаций по кипячению воды и того факта, что PUC не был уведомлен об этом заранее. Он спросил у Паттерсона совета, как лучше сделать следующие шаги; Паттерсон предложил увеличить уровень хлорирования в системе.[31]

В тот же день Центр по борьбе с разливами напрямую связался со Стэном Кобелем (менеджером PUC), чтобы обсудить происходящие события; Кобель снова не упомянул о ранее известных неблагоприятных результатах тестирования. В более поздних показаниях он признал, что это было преднамеренное упущение; В отчете О'Коннора делается вывод, что Кобель надеялся, что, когда 23 мая будут собраны новые образцы, они проведут чистые испытания и снимут бремя с его плеч.[31] 21 мая Стэн и Фрэнк Кобель снова провели часть своего дня, промывая систему.[30]

В 14:30. 21 мая BGOSHU созвало группу стратегического реагирования для борьбы со вспышкой. После обсуждения команда решила напрямую уведомить организации, подверженные риску, или вовлеченные организации, включая больницы, о рекомендации по кипячению воды. Больница Уокертона получила уведомление в 15:30. этот день. До этого, несмотря на многочисленные контакты с персоналом BGOSHU, персонал больницы не знал о потенциальной опасности воды Walkerton; в некоторых случаях персоналу больниц специально сообщали, что вода нет причина вспышки.[30]

Министерство окружающей среды официально получило уведомление о вспышке болезни из сообщения, оставленного на домашнем автоответчике сотрудника Филипа Бая. Пока, однако, не осознавал значения Кишечная палочка находясь в воде Уокертона и, полагая, что меры, принятые официальными органами здравоохранения, будут достаточными для борьбы с загрязнением, в тот день он не передал эту новость в подразделение экстренного реагирования Министерства здравоохранения.[30]

Перед лицом растущего числа жертв среди населения - к вечеру 21 мая 270 человек обратились в больницу Уокертона после того, как испытали симптомы гастроэнтерита, и одного пациента пришлось доставить в больницу по воздуху. Лондон, Онтарио для лечения - ситуация воспринималась большинством участников как все более серьезная. Вечером того же дня представители BGOSHU связались с министром здравоохранения и главой медицинской службы здравоохранения Онтарио. В Министерство здравоохранения были поданы запросы на получение эпидемиолог и для персонала, помогающего лечить пациентов с гастроэнтеритом из региона Уокертон; сотрудники общественного здравоохранения начали искать оборудование, которое понадобится для лечения любых Кишечная палочка пациенты, чьи инфекции прогрессировали до гемолитико-уремического синдрома (ГУС).[30]

Дэвид Паттерсон приказал провести дальнейшие испытания воды в Уокертоне, послав Джеймса Шмидта для сбора образцов воды из различных источников в Уокертоне, включая «помещения для еды, больницы и офис медицинского учреждения».[30] Паттерсон получил собранные Шмидтом образцы и на ночь отвез их в Лондон.[30] Образцы были получены Лондонской региональной лабораторией общественного здравоохранения в 12:45 22 мая; на следующий день было приказано провести следующий раунд отбора проб.[31]

События 22 мая

Несмотря на возросшую осведомленность о серьезности вспышки, с начала 22 мая некоторые звенья цепи общественной безопасности все еще не были информированы ни о существовании вспышки, ни о том, что она представляет реальную и реальную опасность для здоровья населения. Мэр Дэвид Томпсон, сам страдавший от симптомов гастроэнтерита, который, как он предполагал, грипп 22 мая не предпринял никаких действий по расследованию или обеспечению готовности к чрезвычайным ситуациям, равно как и Джеймс Киффер, председатель Комиссии по коммунальным предприятиям Уокертона (PUC), который был предупрежден о вспышке накануне. Сотрудник Министерства окружающей среды (МЧС) Филип Бай, которого накануне вечером оповестил по телефону Отделения здравоохранения Брюса-Грей-Оуэна-Саунда (BGOSHU), не понял этого. Кишечная палочка заражение было опасной для жизни чрезвычайной ситуацией; он не предпринимал никаких действий до тех пор, пока 22 мая с ним снова не связался обеспокоенный доктор Маккуигге. В этот момент Бай отправил сотрудника по охране окружающей среды присоединиться к расследованию в Уокертоне.[32]

Сотрудник Министерства экологии, направленный Бай, Джоном Эрлом, сначала поговорил с Дэвидом Паттерсоном (помощником директора по охране здоровья в BGOSHU), который выразил свое растущее подозрение, что вода Walkerton PUC была источником загрязнения; Паттерсон попросил Эрла получить дополнительную информацию и записи от Стэна Кобеля, менеджера PUC. Кобель в своем устном интервью с Эрлом снова не смог предоставить информацию о неблагоприятных результатах тестирования воды и другую потенциально важную системную информацию; он сообщил Эрлу, что, например, в скважине 7 был установлен новый хлоратор, но не упомянул, что это произошло после того, как из скважины в течение нескольких дней закачивалась нехлорированная вода. Эрл запросил и получил документацию относительно испытаний скважин, карт распределения воды и истории откачки для скважин. В эту документацию включены записи о неблагоприятных результатах испытаний 17 мая 15 мая проб из водопровода «Шоссе 9»; исключена история закачки скважины 7. Эрл вернулся в Министерство энергетики с этими документами и просмотрел их, отметив результаты испытаний 17 мая, но никого не уведомил об этих результатах.[32]

После того, как Эрл покинул PUC, Стэн Кобель связался со своим братом Фрэнком, чтобы попросить его «очистить».[33] журнал откачки скважины 7. Стэн Кобель надеялся, что на следующий день он представит Эрлу новый документ, в котором не будет отражено, что скважина 7 оставалась без присмотра и не подвергалась хлорированию. Франк Кебель выполнил эту просьбу. Он уничтожил предыдущую версию документа и создал новую с фиктивными данными: новый документ показал, что скважина 7 не работала в те дни, когда она фактически закачивала нехлорированную воду в систему, и содержал записи об остаточном хлоре для скважины 7, которые были полностью вымышленными.[33] Фрэнк Кобель позже показал, что он подделал этот документ, «чтобы он выглядел лучше для МЧС».[33]

В то время как Министерство окружающей среды расследовало вспышку с процессуальной точки зрения, официальные лица здравоохранения начали медицинское расследование. Раннее эпидемиологическое расследование довольно убедительно продемонстрировало, что риск заражения, по-видимому, коррелирует с физическим присутствием в Уокертоне - даже для пациентов, посещающих другие местные больницы, исследователи обычно обнаруживали, что пациент жил или посещал Уокертон в период их заражения[28] Теперь исследователи начали звонить пациентам по телефону, собирая информацию о появлении симптомов, возможных методах воздействия и личной демографической информации пациентов.[34]

Обобщение данных этого вторичного исследования продемонстрировало, что у большинства пациентов симптомы проявились в течение довольно узкого промежутка времени, при этом наибольшая частота появления наступила 17 мая. С учетом инкубационного периода Кишечная палочка инфекции, медицинская бригада определила, что большинство пациентов подвергались воздействию патогена в период с 12 по 14 мая.[32] Следователям не удалось установить физический источник инфекции; когда были нанесены на карту жилища пораженных пациентов, их распределение на карте Уокертона не показало очевидной закономерности,[34] с затронутым населением, присутствующим во всех районах, обслуживаемых системой водоснабжения Уокертона.[32]

К вечеру исследователи общественного здравоохранения на основе опросов пациентов и демографического картирования пришли к выводу, что система водоснабжения является наиболее вероятным переносчиком инфекции, несмотря на то, что они не знали о подтверждающих документах, которые собрал Джон Эрл.[32] Начали уведомлять филиалы БГОШУ о вспышке и ее причине.[34]

События 23 и 24 мая

Предполагаемое заключение Отделения здравоохранения Брюса-Грея-Оуэн-Саунда (BGOSHU) от 22 мая о воде Уолкертона было подтверждено в 8:45 на следующее утро, когда Лондонская региональная лаборатория общественного здравоохранения сообщила о результатах тестирования воды, которую Шмидт собрал в мае. 21 и 22: оба Кишечная палочка и результаты анализа фекальных колиформ оказались положительными на образцах 21 мая, и, хотя тестирование образцов 22 мая не было завершено, признаки роста колиформ уже были очевидны.[33][35]

Джон Эрл (сотрудник по охране окружающей среды Министерства окружающей среды (МО)) вернулся в Комиссию по коммунальным предприятиям Уолкертона в то утро, чтобы продолжить расследование. Стэн Кобель, менеджер PUC, дал ему документы, относящиеся к скважине 7, которые он и Фрэнк Кобель, начальник PUC, сфальсифицировали, и Эрл начал анализировать документацию, собранную им за последние несколько дней. Он отметил очевидные нарушения в истории откачки всех трех скважин, а также маловероятные уровни хлорирования, зарегистрированные для скважины 5. Он сообщил об этих нарушениях Филипу Бай из Министерства энергетики, но ни один человек не сообщил о них за пределами его собственной организации.[33]

В 9:45 утра 23 мая Дэвид Паттерсон (заместитель директора по охране здоровья в BGOSHU) связался со Стэном Кобелем из Walkerton PUC и сообщил ему о результатах тестирования 21 мая. Кобель, понимая, что его попытки очистить систему, начиная с 19 мая, были недостаточными, признался Паттерсону, что он знал о загрязнении воды Уокертона с 17 мая. Кобель, как сообщается, был «обезумел».[33] в этот момент в разговоре. Завершив разговор с Кобелем, Паттерсон немедленно передал информацию о результатах анализов 15 мая председателю Совета по здравоохранению и доктору Мюррею Маккуигге, местному медицинскому работнику здравоохранения.[33]

Вскоре после 11 часов утра в больнице Уокертона состоялась пресс-конференция. Эта пресс-конференция, проводимая доктором Маккуигге и посещенная персоналом больницы, сотрудниками BGOSHU и средствами массовой информации, стала первым достоверным сообщением общественности о существовании и причинах Кишечная палочка вспышка в сообществе.[33][35]

В 13:00 в больнице Уокертона прошел круглый стол. в тот же день, чтобы сообщить местным врачам о правильном лечении Кишечная палочка O157: H7 -ассоциированный гастроэнтерит, особенно у инфицированных детей, у которых был повышенный риск почечной недостаточности из-за гемолитико-уремического синдрома.[35] Вскоре после этого сотрудники BGOSHU встретились с представителями городского совета Броктона в залах совета. На встрече присутствовали представители Минприроды и Комиссии ЖКХ, а также БГОСХУ и городского совета. Участники встречи рассмотрели то, что было известно о сроках вспышки, обсудили, какие шаги можно предпринять в будущем, и попытались проанализировать адекватность их реакции на кризис на данный момент. Представитель Министерства образования Филип Бай объявил, что Министерство образования будет исследовать способы, которыми водная система Уокертона могла стать причиной вспышки. Д-р Маккуигге, отвечая на вопросы, утверждал, что он не верил, что общественность могла быть уведомлена с помощью рекомендаций по кипячению воды раньше, чем они были; до 21 мая ни распределение госпитализаций, ни текущие результаты тестирования не позволяли публично заявить о проблеме в Уокертоне.[33]

Встреча стала жаркой, доктор Маккуигг призвал Стэна Кобеля «признать правду», Кобель отказался раскрыть неблагоприятные результаты испытаний, а доктор Маккуигге и мэр Томпсон обменялись конфронтационными словами, когда встреча прервалась. Доктор Маккуигге позже утверждал, что он убеждал Томпсона «рассказать публике то, что вы знаете»; Томпсон утверждал, что доктор Маккуигге угрожал ему, если он «посветит свистком мне или Броктону».[33]

Во второй половине дня Томпсон и совет созвали частную встречу без сотрудников BHOSHU, чтобы решить, что делать дальше. Стэн Кобель сообщил участникам встречи, что тестирование показало бактериологические проблемы в скважинах 5 и 7; хотя он допустил, что хлоратор в скважине 7 не работал должным образом, он не сообщил, что в скважине 7 фактически вообще не было хлоратора. При содействии Кобеля и Стива Бернса, инженера консалтинговой фирмы проекта Highway 9, было решено, что фирма Бернса разработает план действий по устранению загрязнения воды. На основе этого плана реабилитации участники собрания решили, что в Уокертоне нет необходимости объявлять чрезвычайное положение.[33]

Несмотря на это заявление, пропаганду эпидемии и рекомендации по кипячению воды, местные больницы продолжали лечить пациентов с гастроэнтеритом в последнюю неделю мая в количестве, более чем в два раза превышающем типичный объем ER. Персонал больницы был вынужден принять экстренные меры: плановое и отсроченное лечение было перенаправлено в другие больницы, а медицинский персонал из других городов был задействован. К 24 мая в больнице Уолкертона и БГОСХУ умерли четыре пациента, и к ним приехали трое эпидемиологов из разных стран. Министерство здравоохранения Канады.[36] 27 человек разработали HUS, серьезное и потенциально смертельное осложнение Кишечная палочка инфекционное заболевание.[28] Первоначально сообщалось, что полное число погибших от вспышки составляет семь, но позже было увеличено до шести.[37]

Последствия

В то время как община пыталась оправиться от событий мая 2000 года, гнев и обвинения усилились. 25 мая доктор Мюррей Маккуигг сделал публичное заявление, в котором заявил, что, по его мнению, распространению информации среди населения препятствовало отсутствие раскрытия неблагоприятных результатов тестирования Комиссией по коммунальным предприятиям (PUC) Уокертона, и что смерть пациентов могла быть предотвращено, если раскрытие информации было сделано ранее;[заметка 2][36] к 29 мая коллективный иск на 1 миллиард долларов[38] были поданы членами общины, также утверждающими, что местные власти не выполнили свои обязанности по уведомлению общины.[39]

Власти из Агентство чистой воды Онтарио 25 мая по просьбе мэра Томсона возглавил Комиссию по коммунальным предприятиям Уокертона.[40] На следующий день Полиция провинции Онтарио начали расследование причин вспышки,[40] в течение нескольких дней следовало коронерское расследование и экологическое расследование.[41]

Во время вспышки и Стэн, и Фрэнк Кобель отрицали какие-либо нарушения и твердо утверждали, что воду в Уокертоне можно пить. Однако по мере того, как вспышка стала более серьезной, эти двое в конечном итоге стали участниками уголовного расследования инцидента, и в результате оба в конечном итоге признали себя виновными по обвинению в совершении преступления. обычная неприятность через сделка, соглашение между обвинением и защитой. В своей просьбе они признались в фальсификации отчетов, а Фрэнк признался, что пил на работе, поскольку пивной холодильник действительно существовал на объекте.[42]

Стэн и Фрэнк Кобель были официально приговорены 20 декабря 2004 года; Стэн до одного года в тюрьме, а Фрэнк до девяти месяцев домашний арест.[43]

В Агентство чистой воды Онтарио был назначен ответственным за очистку системы водоснабжения Уокертона после вспышки.[44]

Расследование, известное как Комиссия Уолкертона, возглавил Апелляционный суд Онтарио Заместитель главного судьи Деннис О'Коннор, написал отчет из двух частей в 2002 году. Часть 1 был выпущен в январе 2002 года.[45] Отчет Уокертона, часть первая, описывает события в сообществе и серию неудач, как человеческих, так и системных, которые привели к загрязнению системы водоснабжения. В отчете содержатся рекомендации, основанные на обстоятельствах вспышки. Было подсчитано, что загрязнение воды в Уокертоне стоило минимум Канадский доллар 64,5–155 миллионов и возложили большую часть вины на Комиссию по коммунальным предприятиям Уокертона:

Операторы Комиссии по коммунальным предприятиям Уокертона применяли множество ненадлежащих методов работы, в том числе не использовали адекватные дозы хлор, неспособность ежедневно контролировать остаточный хлор, делать ложные записи об остатках в ежедневных операционных отчетах и ​​неверно указывать места, в которых микробиологический были взяты образцы. Операторы знали, что такая практика неприемлема и противоречит Министерство окружающей среды руководящие принципы и директивы.[45]

Правительство Онтарио Майк Харрис также обвиняли в том, что не регулировали качество воды и не обеспечивали соблюдение действующих руководящих принципов. Тестирование воды было приватизирован в октябре 1996 г.[46]

Часть 2 В отчете содержится много рекомендаций по улучшению качества воды и здоровья населения Онтарио.[46] Во второй части обсуждалась безопасность воды в провинции и шаги, необходимые для предотвращения подобных трагедий. Он вынес девяносто три рекомендации. Все его рекомендации были приняты последующими правительствами провинции. Рекомендации также повлияли на политику провинций Канады.

Ключевые рекомендации затронуты охрана исходной воды в рамках комплексного многобарьерный подход, обучение и сертификация операторов, система управления качеством для поставщиков воды и более компетентное правоприменение. В Онтарио эти требования были включены в новое законодательство.[47]

Способствующие причины

Физический
  • Скважина 5: небольшая глубина скважины, ее окружение трещиноватыми породами и ее физическое расположение рядом с источником стока навоза крупного рогатого скота - все это способствовало тому, что скважина 5 была необычно восприимчива к загрязнению.[48]
Химическая
  • Неадекватное хлорирование воды из скважины 5 (а также воды во всей системе Walkerton PUC) означало, что однажды она была заражена такими бактериями, как Кишечная палочкаТак и осталось.[48]
Организационная халатность
  • Персонал Коммунальной комиссии:
  • Недостаточная подготовка и повышение квалификации сотрудников Walkerton PUC означали, что лица, ответственные за безопасность воды в этом районе, не были оснащены для принятия обоснованных решений в этой области.
  • Walkerton PUC долгое время не соответствовал минимальным требованиям к испытаниям и очистке воды.
    • Неадекватный мониторинг воды в системе: сотрудники PUC регулярно собирали меньше проб, чем требуется, и собирали их в ненадлежащих зонах системы. Было известно, что оба этих метода потенциально могут привести к ложноотрицательным результатам загрязнения.[49] Точно так же сотрудники PUC обычно не выполняли тесты по мониторингу остаточного хлора так часто, как это необходимо, и часто выполняли их неправильно, когда выполняли их.[50]
    • Неправильное хлорирование: хотя Министерство окружающей среды неоднократно напоминало PUC о важности поддержания системы на уровне остаточного хлора 0,5 мг / л через 15 минут, сотрудники PUC полагались на свое личное мнение о том, что в этом стандарте нет необходимости из-за присущих воде качества и решили хлорировать систему до меньшего уровня, частично в ответ на жалобы населения на привкус хлора в воде в системе.[13]
  • Уполномоченные по коммунальным предприятиям (двое избранных, один - мэр города, ex oficio):
  • Комиссары по коммунальным предприятиям должны были нести ответственность за наем и поддержание информированного и способного персонала PUC, начиная с высшего руководства;[51] в Уокертоне этим пренебрегли, поскольку члены комиссии считали, что их обязанности включают только «бюджетные и финансовые аспекты операции».[52]
  • Члены комиссии полагались на менеджера PUC Стэна Кобеля в разработке политики и информировании Комиссии об интересных событиях, связанных с качеством воды, даже если члены комиссии были или должны были знать такую ​​информацию и отвечать за разработку политики. Комиссары также не смогли проверить, адекватно ли Кобель выполнял эти аспекты своей работы.[52]
  • Членам комиссии не предлагалось никакого образования по теме безопасности на воде, и от них не требовалось ни одного, чтобы быть избранным или служить. Комиссары обычно не считали эти знания обязательными для выполнения своей работы, даже если у них был доступ к соответствующим ресурсам.[52]
Халатность со стороны физических лиц
  • Фальсификация отчетов: сотрудники PUC регулярно вносили результаты остаточного хлора в журналы, которые не отражали фактических результатов тестирования или представляли собой тесты, которые никогда не проводились.[53]
  • Стэн Кобель, генеральный директор Walkerton PUC:
    • Кобель сознательно не уведомил отдел здравоохранения Брюс-Грей-Оуэн-Саунд, когда 15 мая ему стало известно, что вода из его системы сильно загрязнена.[54]
    • До того, как следователи общественного здравоохранения установили, что водопроводная система была вероятной причиной вспышки, Кобель сообщил отделу здравоохранения ложное впечатление, что система водоснабжения была проверена и безопасна.[54]

В СМИ

Уроки, извлеченные из этого инцидента, были описаны Ким Висенте в его книге Человеческий фактор.

2005 г. CBC Television документальная драма называется Преданный был основан на Уолкертоне Кишечная палочка вспышка.[55]

11 мая 2018 г. Торонто Стар сообщил, что после 18 лет страданий Робби Шнурр попросил врачей помочь ему совершить самоубийство из-за болезни, вызванной вспышкой.[56]

Двадцать два ребенка, заболевших в 2000 году, получили стойкое повреждение почек.[56]

Смотрите также

Источники

  • «Отчет о расследовании вспышки водного гастроэнтерита в Уокертоне» (PDF). Отделение здоровья Брюс-Грей-Оуэн-Саунд. 10 октября 2000 г.. Получено 3 декабря, 2013.
  • О'Коннор, Деннис Р. (18 января 2002 г.). «Часть I: Резюме». Отчет о расследовании Уолкертона: майские события 2000 г. и связанные с этим вопросы. Онтарио Министерство генерального прокурора. Получено 3 декабря, 2013.
  • О'Коннор, Деннис Р. (23 мая 2002 г.). «Часть II: Стратегия безопасной питьевой воды». Отчет о расследовании Уолкертона: майские события 2000 г. и связанные с этим вопросы. Онтарио Министерство генерального прокурора. Получено 3 декабря, 2013.

Рекомендации

  1. ^ Уэлч, Дебора и Майкл Пейн (1 ноября 2012 г.). "Уокертон". Канадская энциклопедия. Historica Canada. Получено 3 декабря, 2013.CS1 maint: несколько имен: список авторов (связь)
  2. ^ "Профили сообщества 2001". Статистическое управление Канады № по каталогу 93F0053XIE. Статистическое управление Канады. 27 июня 2002 г.. Получено 3 декабря, 2013.
  3. ^ а б Bruce-Gray-Owen-Sound Health Unit 2000, стр. 1–2.
  4. ^ а б c d О'Коннор 2001 С. 7–13.
  5. ^ О'Коннор 2001 С. 182–184.
  6. ^ а б c О'Коннор 2001 С. 184–188.
  7. ^ Браун, Барри (10 декабря 2002 г.). "ЗАПИСИ ФАЛЬСИФИЦИРОВАНЫ ПОСЛЕ ОНТАРИО E. COLI ВСПЫШКА". Новости Буффало. Буффало, штат Нью-Йорк. Получено 15 июня, 2016.[мертвая ссылка ]
  8. ^ а б c О'Коннор 2001 С. 112–126.
  9. ^ а б c О'Коннор 2001 С. 143–147.
  10. ^ О'Коннор 2001, п. 188.
  11. ^ а б c О'Коннор 2001, п. 190.
  12. ^ а б О'Коннор 2001, п. 189.
  13. ^ а б О'Коннор 2001 С. 192–194.
  14. ^ О'Коннор 2001, п. 194.
  15. ^ О'Коннор 2001 С. 133–143.
  16. ^ а б О'Коннор 2001 С. 63–65.
  17. ^ О'Коннор 2001 С. 60–62.
  18. ^ Bruce-Gray-Owen-Sound Health Unit 2000, п. 3.
  19. ^ О'Коннор 2001 С. 147–154.
  20. ^ О'Коннор 2001 С. 130–131.
  21. ^ а б О'Коннор 2001, п. 130.
  22. ^ О'Коннор 2001 С. 146–154.
  23. ^ а б c О'Коннор 2001 С. 126–129.
  24. ^ О'Коннор 2001 С. 132–133.
  25. ^ а б c d е ж Bruce-Gray-Owen-Sound Health Unit 2000, стр. 4–7.
  26. ^ "О нас". publichealthgreybruce.on.ca. Отделение здоровья Брюс-Грей-Оуэн-Саунд. Получено 16 декабря, 2013.
  27. ^ а б c d е ж грамм час я j О'Коннор 2001 С. 73–79.
  28. ^ а б c d Bruce-Gray-Owen-Sound Health Unit 2000, стр.5.
  29. ^ а б c d О'Коннор 2001 С. 67–73.
  30. ^ а б c d е ж грамм час я j О'Коннор 2001 С. 79–88.
  31. ^ а б c d е ж Bruce-Gray-Owen-Sound Health Unit 2000, стр. 5–6.
  32. ^ а б c d е О'Коннор 2001 С. 88–92.
  33. ^ а б c d е ж грамм час я j k О'Коннор 2001 С. 92–97.
  34. ^ а б c Bruce-Gray-Owen-Sound Health Unit 2000, стр. 6–7.
  35. ^ а б c Bruce-Gray-Owen-Sound Health Unit 2000, п. 7.
  36. ^ а б c О'Коннор 2001 С. 97–102.
  37. ^ "Список погибших в Уокертоне пересмотрен". CBC News. 26 июля 2000 г.. Получено 26 августа 2014.
  38. ^ «Загрязненная вода поднимает вопросы безопасности: по мере того, как число заболеваний утихает, вопросы сосредотачиваются на том, почему государственные чиновники скрывают информацию». The Christian Science Monitor. 30 мая 2000 г. Архивировано с оригинал 26 апреля 2018 г.. Получено 26 августа, 2014.
  39. ^ «Обнародованы правила проведения испытаний воды в Онтарио». - через HighBeam (требуется подписка). Ассошиэйтед Пресс. 29 мая 2000 г. Архивировано с оригинал 7 марта 2016 г.. Получено 26 августа, 2014.
  40. ^ а б Коэн, Том (26 мая 2000 г.). "Исследование полицейских Онтарио" Кишечная палочка Вспышка". AP Online - через HighBeam (требуется подписка). Ассошиэйтед Пресс. Архивировано из оригинал 15 апреля 2016 г.. Получено 26 августа, 2014.
  41. ^ "Кишечная палочка кризис утихает, но вина усиливается ". The Charleston Gazette. Ассошиэйтед Пресс. 28 мая 2000 г. Архивировано с оригинал 9 апреля 2016 г.. Получено 26 августа 2014.
  42. ^ "Внутри Уолкертона: сельский центр Онтарио в шоке". CBC News. 1 мая 2000 г. Архивировано с оригинал 23 октября 2004 г.
  43. ^ «Стэн Кобель получит 1 год тюрьмы, Фрэнк - 9 месяцев домашнего ареста». cbc.ca. 20 декабря 2004 г.
  44. ^ Канадская энциклопедия, "Последующие действия в связи с кризисом в Уокертоне"
  45. ^ а б Отчет Уокертона, часть 1. Январь 2002 г.
  46. ^ а б Отчет Уолкертона, "Часть 2: Отчет о расследовании Уолкертона: Стратегия безопасной питьевой воды", май 2002 г.
  47. ^ О'Коннор, достопочтенный. Деннис Р. (2002), Часть 2: Отчет по запросу Уолкертона: Стратегия безопасной питьевой воды В архиве 2010-01-22 на Wayback Machine, п. 73.
  48. ^ а б О'Коннор 2001, п. 105.
  49. ^ О'Коннор 2001 С. 188–189.
  50. ^ О'Коннор 2001 С. 194–195.
  51. ^ О'Коннор 2001 С. 221–224.
  52. ^ а б c О'Коннор 2001 С. 224–227.
  53. ^ О'Коннор 2001 С. 195–197.
  54. ^ а б О'Коннор 2001 С. 182–183.
  55. ^ Дойл, Джон (18 апреля 2018 г.). "Преданный реалити-шоу" - через The Globe and Mail.
  56. ^ а б Хантер, Пол (11 мая 2018 г.). «В 2000 году отравленная вода Уокертона разрушила его жизнь. Он решил, что пора положить ей конец».. Звезда.

Примечания

  1. ^ Детали откачки скважины 6 в период с 14 по 18 мая были неправильно зарегистрированы и не могли использоваться в качестве источников для расследования загрязнения.[21]
  2. ^ Позже Маккуигге отказался от этого заявления, посчитав, что, хотя число заражений могло быть уменьшено за счет более раннего раскрытия информации, число погибших вряд ли было таковым.[36]

внешняя ссылка

Координаты: 44 ° 08′N 81 ° 09'з.д. / 44,133 ° с. Ш. 81,150 ° з. / 44.133; -81.150