Штатив бета - Tripod Beta

Штатив Beta это методология анализа инцидентов и аварий, предоставленная Stichting Tripod Foundation[1] через Энергетический институт. Методика разработана, чтобы помочь следователю по расследованию авиационных происшествий проанализировать причины инцидента или аварии в сочетании с проведением расследования. Это помогает направить расследование, поскольку следователь сможет увидеть, где требуется дополнительная информация о том, что произошло, или как и почему произошел инцидент.

Ранняя разработка

Штатив Beta был разработан Shell International Exploration and Production B.V. в результате академических исследований, финансируемых Shell в 1980-х и 1990-х годах. Такие исследования способствовали развитию швейцарский сыр модели причинно-следственных связей, а в конце 1990-х - начале 2000-х годов в направлении развития Сердца и умы инструментарий культуры безопасности.

Исследование основывалось на следующих гипотезах.

  1. Несчастные случаи происходят из-за отказа средств управления (теперь известная как модель Swiss Cheese)
  2. Основные причины сбоя средств контроля связаны с первопричинами того, как мы управляем
  3. Эти основные причины, образно сравнимые с «патогенами», присутствуют задолго до того, как произойдет несчастный случай.
  4. Эти «недостатки» известны некоторым людям еще до того, как произошел инцидент.
  5. У людей обычно хорошие намерения, они стараются выполнить свою задачу, несмотря на недостатки системы.
  6. Если мы сможем выявить эти сбои и принять меры по их устранению, мы снизим вероятность несчастных случаев.

Ранние исследования были сосредоточены на прогностическом инструменте для выявления основных причин инцидентов до их возникновения, а не на методологии расследования инцидентов. Это позже станет основой для Штатив Delta.

Методология расследования инцидентов, которая всегда была частью исследования, появилась позже, примерно в 1990 году. Первоначальное расследование со штатива проводилось в виде таблиц, поскольку графическая программа еще не была доступна.

После 1988 г. Пайпер Альфа Отчет о стихийных бедствиях и лорд Каллен в 1990 году, Shell International создала группу для изучения систем управления безопасностью и случаев безопасности. Эта команда работала до 2004 года, они разработали ряд подходов, руководство форума EP (позже Ассоциация производителей нефти и газа) по вопросам безопасности было основано на работе этой группы. Команда работала в тесном сотрудничестве с университетами Лейдена и Манчестера над пониманием причин аварий, которое было разработано в исследовательской программе 1984–2000 годов.

В 1992 году Microsoft выпустила версию Windows 3.1. Это дало команде возможность впервые создавать графические представления разработанных теорий. Были разработаны два программных инструмента: Галстук-бабочка[2] и Tripod Beta соответственно.[3][4]

Фонд Stichting Tripod Foundation

В 1998 году после огласки Tripod Beta компания Shell International Exploration and Production B.V. передала авторские права на методологию Tripod Beta фонду Stichting Tripod Foundation, благотворительной организации в соответствии с законодательством Нидерландов. Цель фонда - продвигать передовой опыт в отрасли за счет разумного использования технологий штатива, чтобы помочь в понимании и предотвращении несчастных случаев и инцидентов. В 2012 году Фонд сотрудничал с Энергетическим институтом Великобритании, чтобы помочь в достижении этой цели. В настоящее время Институт энергетики издает официальное руководство по использованию методологии Tripod Beta.[5] Фонд Stichting Tripod Foundation также аккредитует утвержденные учебные курсы и оценивает компетентность пользователей методологии Tripod. Пользователи, признанные компетентными в бета-тестировании штатива, аккредитованы как «Практики штатива».

Методология

Бета-версия штатива - это методика, которую можно использовать ручкой и бумагой или с помощью специального программного обеспечения.[6][7]

Методология сочетает в себе ряд теорий причин аварии для создания единой модели («дерево треноги») аварии или инцидента, в первую очередь модели швейцарского сыра (барьерное управление рисками) и теорий, ориентированных на человеческий фактор, таких как GEMS. (Общая система моделирования ошибок).[8][страница нужна ] а также признанную во всем мире в качестве «основной модели» GOP (Gap, Outcome and Power) Мартин Фишбейн и Айсек Айзен, расширяющие «Теорию разумных действий» (TRA) (WIKI) ...

Дерево штатива разделено на три части.

Что случилось неожиданно?

Событие с точки зрения бета-версии Tripod - это неожиданный, нежелательный или неблагоприятный результат умышленно выполненного и запланированного процесса. Последовательность таких событий в инциденте показана в дереве в виде серии «троек», простой логической логики (И), которая сообщает, как комбинация двух событий привела к результату. Результатом может стать событие, которое может объединиться с другим событием, чтобы вызвать последующий результат, и так далее.

По мере того, как последовательность троек продвигается вперед во времени, дерево заканчивается, когда происходит последний инцидент, но, если необходимо, может также учитывать то, что произошло после инцидента (например, аварийное реагирование).

Возможные события также могут быть расследованы; Такие События, которые не «материализовались» либо потому, что «препятствие» помешало этому случиться, либо из-за чистой «случайности», что менее вероятно.

Поскольку последовательность движется назад во времени, дерево обычно начинается с последнего «нормального» события, то есть события, которое было нормальной частью (бизнес) операций.

Это представляет собой логичное место, с которого можно начать расследование инцидента, поскольку все, что произошло после этого, было необычным и, следовательно, заслуживает расследования, «что пошло не так?».

Трио состоит из трех элементов: Событие (результат, изменение состояния объекта, вызывающее такой эффект, как травма), объект (человек или вещь, которые были изменены (повреждены) и агент изменения ( энергия, «движущая» сила или опасность, которые привели к изменению или повреждению объекта). Для проверки правильности идентификации этих элементов используется логический тест: «Агент изменения» воздействует на «объект» и приводит к «событию». Например, «Огонь» действует на «Человека» и приводит к «Человеку, обгоревшему в огне».

Практикующий со штатива сначала моделирует инцидент, создавая серию Трио, которые объясняют «что произошло».

Деревья обычно имеют от двух до пяти трио через соединяющиеся узлы, где либо событие превращается в «агента перемен» в последующем трио, либо объект одновременно превращается в событие, если на него воздействует другой агент изменений.

Швейцарский сыр model.jpg

Как это случилось?

В теории штатива управление авариями осуществляется с помощью «барьеров». Барьеры - это (предполагаемые) функции системы управления (безопасностью), такие как автоматические отключения, предохранительные клапаны и т. Д., Которые не позволяют агенту изменений или опасности вызвать неожиданное изменение или инцидент. Барьеры часто представляют собой действия (вмешательства) людей при выполнении критических задач (например, реагирование на сигналы тревоги), часто описываемые правилами и процедурами, но не обязательно.

Таким образом, инциденты «допускаются» из-за неэффективности в данный конкретный момент одного или нескольких из этих барьеров.

После того, как практикующий треножник создал серию Трио, следующим шагом будет определение барьеров, которые должны были быть на месте, чтобы предотвратить инцидент. Это делается для каждого отдельного Трио. Учитываются только препятствия, которые действительно могли смягчить или предотвратить следующее событие. Преимущественно рассматриваются «несостоявшиеся барьеры». Это барьеры, которые должны были предотвратить инцидент, но потерпели неудачу по разным причинам. Например, препятствием для предотвращения травм в автомобиле является ремень безопасности; однако этот барьер может выйти из строя, потому что водитель не пристегнут ремнем безопасности или неисправен сам механизм ремня безопасности.

«Недостающие барьеры» (барьеры, которые должны были быть установлены в соответствии с «передовой практикой», но не были установлены организацией), «Неадекватные барьеры» (барьеры, которые функционировали, как предполагалось, но не могли выполнить требуемую функцию для предотвращения инцидента; например, ремень безопасности предотвратит серьезную травму только при определенных обстоятельствах) и «Эффективные барьеры» (препятствия, которые смогли предотвратить последующее событие). Если анализ моделирует «потенциальное событие», за исключением случаев, когда событие было предотвращено исключительно благодаря удаче, на траектории инцидента будет один или несколько эффективных барьеров. Например, ремень безопасности предотвращает смерть водителя.

Почему так случилось?

Приложение 8, рисунок 12.jpg

После того, как исследователь определил последовательность событий, а также Неудачные, отсутствующие и неадекватные барьеры, следующим шагом будет понимание причин их неэффективности в случае необходимости.

Непосредственные причины

Согласно теории штатива, барьеры рушатся из-за действий или бездействия человека. Это может быть действие человека, непосредственно связанное с функциональностью барьера (например, водитель не пристегнут ремнем безопасности), но также может быть косвенным, например, сбой во время проектирования или установки барьера, или отказ руководства рассмотреть возможность внедрения барьер. Это человеческое действие или бездействие называется «Непосредственной причиной». Это некачественный акт или человеческая ошибка. Часто, когда (без штатива) расследования определяют, что причиной аварии является человеческая ошибка, в терминах штатива это относится только к непосредственной причине.

Предварительные условия

Причины некачественных действий и человеческих ошибок не всегда могут быть окончательно известны, однако известно, что человеческие ошибки имеют ситуативные или психологические предшественники. Эти «предварительные условия» представляют собой аспекты рабочей среды, которые, вероятно, способствовали некорректному действию или бездействию. Например, типичными предварительными условиями могут быть: утомляемость из-за неправильного баланса между работой и личной жизнью; ощущение, что охрана не нужна, потеря осведомленности о ситуации, неправильная мотивация, плохой надзор; спешка, чтобы быстро выполнить работу; шумная или темная среда; запутанные процедуры, неправильное понимание цели работы и т. д.

Посредством собеседований и расследования следователь может определить ряд предварительных условий, которые, вероятно, способствовали некорректному действию.

Основные причины

В теории штатива предварительные условия представляют собой аспекты рабочей среды, которыми организации должны пытаться управлять, обычно с помощью хорошего руководства, культуры безопасности и хорошо задокументированной и внедренной системы управления (безопасности). Например: с усталостью персонала можно справиться с помощью адекватной ротации смен и политики в отношении продолжительности смен и сверхурочной работы; поспешное выполнение работы может управляться лидерами, не рассылающими противоречивые сообщения, в которых производительность важнее безопасности и т. д. Эти слабые места или неудачи в лидерстве, культуре или системах управления являются первопричинами аварий и инцидентов. Они помогают создать или не могут исправить Предварительные условия.

Исследователь ищет свидетельства сбоев на уровне системы управления, которые создали или не смогли контролировать Предварительные условия. Например, это может быть двусмысленная формулировка или отсутствие письменной политики, нечеткие обязанности на уровне руководства, очевидное отсутствие видимости руководства, неэффективные процессы управления рисками и т. Д. Tripod Beta побуждает исследователя учитывать эти аспекты инцидента.

Важно отметить, что Tripod Beta уделяет большое внимание выявлению основных причин аварий и инцидентов, поскольку, хотя многие аспекты аварии (такие как последовательность событий, препятствия и предварительные условия) могут быть весьма специфичными для конкретной аварии или инцидента, основные причины будут быть неспецифичным для аварии и, вероятно, будет причиной или потенциальной причиной множества различных аварий и инцидентов, даже тех, которые кажутся совершенно не связанными.

Рекомендации

Результатом бета-анализа штатива обычно является ряд рекомендаций по улучшениям внутри организации, чтобы предотвратить возникновение тех же или других инцидентов. Рекомендации могут или не могут быть сформированы лицом, проводящим расследование.

Рекомендации фокусируются только на двух аспектах анализа штатива: барьеры и основные причины.

Важно укрепить или восстановить барьеры, чтобы можно было продолжить расследование конкретной операции. Рекомендации по улучшению барьеров состоят в том, чтобы предотвратить возникновение того же (или аналогичного) инцидента и могут включать в себя ремонт оборудования или установку дополнительных проверок и дополнительных независимых барьеров, когда барьеры чрезмерно зависят от действий человека.

Поскольку основные причины могут быть причиной многих различных типов инцидентов, устранение основных причин может иметь большую пользу в долгосрочной перспективе для предотвращения множественных инцидентов. Рекомендации по устранению первопричин часто нацелены на уровень системы управления, и иногда их намного сложнее реализовать.

По другим аспектам инцидента (например, по непосредственным причинам) рекомендации не делаются, поскольку такие рекомендации вряд ли будут эффективны для предотвращения дальнейших инцидентов. Например, рекомендации по устранению непосредственных причин (некачественных действий) часто сосредоточены на переобучении или наказании вовлеченного лица, что вряд ли предотвратит другие люди, совершающие ту же ошибку в будущем.

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ «Штатив | Домашняя страница». Publishing.energyinst.org. Получено 2016-03-14.
  2. ^ М.Дж. Примроуз (Shell International Exploration and Production B.V.) | П.Д. Bentley (Shell International Exploration and Production B.V.) | G.C. ван дер Грааф (Shell International Exploration and Production BV), диссертация - Сохранение системы управления «вживую» и охват рабочей силы Материалы конференции SPE «Здоровье, безопасность и окружающая среда при разведке и добыче нефти и газа», 9–12 июня, Новый Орлеан , Луизиана Дата публикации 1996 г.
  3. ^ J.A. Доран (Shell International Exploration and Production B.V.) | G.C. ван дер Грааф (Shell International Exploration and Production B.V.) Tripod-BETA: расследование и анализ инцидентов, Труды конференции SPEE по охране здоровья, безопасности и окружающей среде при разведке и добыче нефти и газа, 9–12 июня, Новый Орлеан, штат Луизиана. Дата публикации 1996 г.
  4. ^ А.Д. Гауэр-Джонс (Shell International Exploration and Production) | G.C. ван дер Граф (Shell International Exploration and Production) Опыт работы со штативом BETA Анализ происшествий Труды Международной конференции SPE по охране здоровья, безопасности и окружающей среде при разведке и добыче нефти и газа, 7–10 июня, Каракас, Венесуэла Дата публикации 1998 г.
  5. ^ Бета-версия штатива: руководство по использованию бета-версии штатива при расследовании и анализе инцидентов, несчастных случаев и коммерческих убытков. Энергетический институт. 2015 г. ISBN  9780-8529-3728-0.
  6. ^ «Следователь 3 | Kelvin TOP-SET | Расследование инцидентов и решение проблем | Великобритания, США». www.kelvintopset.com. Получено 2016-03-14.
  7. ^ "IncidentXP | CGE Risk Management Solutions | Ведущий поставщик барьерных решений для управления рисками | NL". www.cgerisk.com. Получено 2016-04-25.
  8. ^ Джеймс Ризон, Жизнь в заблуждении (2013), ISBN  9781472418418 (мягкая обложка)