Рейс 3130 Dirgantara Air Service - Dirgantara Air Service Flight 3130

Рейс 3130 Dirgantara Air Service
	Зарегистрированный индонезийский житель острова Бриттен Норман, похожий на разбившийся самолет
Авария
Дата	18 ноября 2000 г.
Резюме	Потеря управления из-за перегрузки и ошибка пилота
Сайт	Рядом с аэропортом Датах Давай, район Лонг Панхангай, Регентство Малинау, Восточный Калимантан, Индонезия
Самолет
Тип самолета	Бриттен Норман BN-2 Островитянин
Оператор	Dirgantara Air Service
Постановка на учет	ПК-ВИЙ
Начало полета	Датах Давай аэропорт, Махакам Улу Регентство, Индонезия
Пункт назначения	Самаринда Теминдунг: аэропорт, Самаринда, Индонезия
Пассажиры	17 (в том числе 2 младенца и пятимесячная беременная)
Экипаж	1
Смертельные случаи	0
Травмы	18
Выжившие	18

Рейс 3130 Dirgantara Air Service (DIR3130 / AW3130) был регулярным внутренним пассажирским рейсом, выполнявшимся Dirgantara Air Service от аэропорта Датах Давай, Регентство Малинау, Восточный Калимантан, до аэропорта столицы провинции, Самаринда Теминдунг: аэропорт, Самаринда, Восточный Калимантан. 18 ноября 2000 г. самолет, выполнявший рейс, Бриттен Норман Айлендер БН-2 срезал верхушки деревьев и вскоре после взлета разбился о лес недалеко от аэропорта. Поисково-спасательная группа немедленно обнаружила обломки рейса 3130 и выживших. В результате крушения никто не погиб, но все 18 человек на борту были ранены в результате крушения; 11 из них серьезно пострадали.^[1]^[2]

Итоговый отчет, опубликованный Национальный комитет по безопасности на транспорте, пришел к выводу, что авария была вызвана несколькими факторами, которые ошибка пилота, перегрузка и небезопасность в аэропорту (взяточничество ). Неправильное восприятие пилота, связанное с перегрузкой самолета, вызванной взяточничеством, в результате чего самолет разбился. Авиакомпания прекратила свою деятельность в 2009 году и официально обанкротилась в 2013 году.^[3]

Авария

«Бриттен Норман Айлендерс» вылетел в 10:51 по местному времени, на борту которого находились 17 пассажиров, в том числе 2 младенца, женщина на пятом месяце беременности и 1 член экипажа. Вскоре после взлета радистка аэропорта заметила, что самолет скрылся за лесом. Самолет коснулся первого дерева и начал поворачивать влево. Затем он ударился о другое дерево и начал зигзагообразно двигаться. Затем самолет коснулся третьего дерева и начал терять управление. Затем шасси ударилось о последнее затронутое дерево, и оно упало вниз головой на лесную подстилку. Оба крыла были оторваны от фюзеляжа, топливо вытекало из правого крыла. Это создало опасный риск пожара после удара, поскольку тип почвы на Борнео часто был легковоспламеняющимся.^[4]

Вскоре после крушения власти аэропорта Датах Давай быстро собрали поисково-спасательную группу. Обломки в конце концов были обнаружены в 2 км от аэропорта. Все 18 человек на борту, в том числе 2 младенца и женщина на пятом месяце беременности, получили травмы, 11 из них получили серьезные травмы. Экипаж самолета, опознанный как капитан Абдул Хайи, пришлось доставить в Джакарту из-за перелома ног. Пострадавшие были доставлены в местную больницу и городскую больницу Вахаба Сьякрани в Самаринде. Самолет был полностью потерян, его передняя часть была «полностью разрушена». Руль направления и вертикальные стабилизаторы были обнаружены в 7 метрах от основных обломков. Фюзеляж был раздавлен и сильно погнут. Пассажиры и экипажи изначально оказались в ловушке внутри обломков. Сиденья внутри самолета пришлось выбросить из самолета, чтобы эвакуировать выживших.^[4]

Фон

Самолет, пострадавший от крушения, был Бриттен Норман Айлендер БН-2, зарегистрированная в Индонезии как PK-VIY. Изготовлен в 1981 г. в г. объединенное Королевство, общий цикл составил 22 336 часов. В нем было одно место экипажа и всего 9 пассажирских мест. Сертификат летной годности был опубликован 27 сентября 2000 года. Все пассажиры и экипаж на борту были гражданами Индонезии. Единственный экипаж, капитан Абдул Хайи, налетал в общей сложности 7,560 часов.^[5]

Аэродром принадлежит местным властям и используется для выполнения первых полетов. Координаты 00 47 северной широты, 114 34 восточной долготы. Высота не публикуется официально, она измеряется только высотомером самолета, который находится на высоте около 650 футов над уровнем моря. Обозначения взлетно-посадочной полосы - 02 и 20. Длина взлетно-посадочной полосы составляет 750 метров при ширине 23 метра. Для взлетно-посадочной полосы 02 предусмотрена остановочная полоса длиной 30 метров. Поверхность взлетно-посадочной полосы - асфальт, прочность которого может выдержать до CASA 212 самолет. У него есть перрон, рулежная дорожка, но нет высотного здания, поскольку аэродром является неконтролируемым аэродромом. Взлетно-посадочная полоса не оборудована указателями направления посадки, и из-за преобладающих местных ветров у поверхности земли предпочтительным направлением взлета и посадки является взлетно-посадочная полоса 02. Существенным препятствием является холмистый лес в северном направлении продолжения взлетно-посадочной полосы 02. Первое препятствие находится на высоте около 200 футов над отметкой взлетно-посадочной полосы и расположено примерно на 533,3 метра от конца взлетно-посадочной полосы 02, а второе препятствие находится на высоте примерно 500 футов над отметкой взлетно-посадочной полосы в 1,262,9 метра от конца взлетно-посадочной полосы 02. Наклон взлетно-посадочной полосы составляет 3 % от направления взлетно-посадочной полосы 02.^[4]^[6]

Расследование

Первоначальный осмотр

Обломки ПК-ВИЙ после крушения. На фото виден сильно раздавленный фюзеляж.

Следователи осмотрели обломки рейса 3130 и обнаружили, что во время крушения не было ни одного признака вращения пропеллера. Дальнейший осмотр обломков показал, что рычаги воздушного винта, смеси и дроссельной заслонки были полностью возвращены. Это указывало на то, что двигатель мог не работать во время аварии. Двигатель мог быть остановлен капитаном Абдулом. Отключение вызвано тремя возможными причинами; это пожар двигателя, отказ двигателя или аварийная процедура.^[4]

Установка рычага, обнаруженная следователями на рейсе 3130

На винтах не было никаких признаков возгорания двигателя. Были обнаружены гребные винты с мелким шагом и без опор, что указывает на неправильную процедуру остановки двигателя. Обломки свидетельствовали о том, что положение рычагов гребного винта не было вызвано ударом. Все рычаги на постаменте погнуты влево из-за удара с правой стороны. Возможно, что капитан Абдул не успеет выполнить надлежащую процедуру выключения двигателя. Это, а также тот факт, что настройки для обоих двигателей были одинаковыми, указывают на то, что отказа одного двигателя не произошло. Были проверены по одной свече зажигания от каждого цилиндра. Свечи были сухими и чистыми, что свидетельствовало об отсутствии признаков нарушения горения.^[4]

Следователи опросили выживших. Основываясь на показаниях выживших, они утверждали, что самолет обслужил больше пассажиров, чем обычно. Обычное количество пассажиров было 9, так как максимальное количество пассажирских мест - 9. В то время оно достигало 17. Ряд сидений, которые обычно занимали 2 человека, должен был быть ограничен до 4 человек, в результате чего большинство пассажирам не пристегивать ремни безопасности. Это вызывает большое количество травм. Во время первоначального набора высоты самолет не набрал высоту и впоследствии разбился. Выжившие считают причиной аварии перегрузку. Был проведен анализ веса и балансировки рейса 3130. Dirgantara Air Service's Стандартные рабочие процедуры заявил, что максимальная взлетная нагрузка с Datah Dawai была ограничена 496 килограммами, в то время как фактическая взлетная нагрузка составляла 913,5 кг, что превышало стандарты компании на 417,5 кг, или на 84% от разрешенной массы полезной нагрузки. Бриттен Норман выдал максимальную взлетную массу (для аэропорта Датах Давай, которая составляет 650 футов) составляет 6,300 фунтов или 2,860 кг. Взлетный вес самолета на Datah Dawai составлял 6,572 кг, что на 272 фунта, или 4,32%, превышает максимальную взлетную массу производителя. Однако Dirgantara Air Service утверждала, исходя из руководства, что максимальный взлетный вес составляет 6 600 фунтов. Рассчитанный центр тяжести все еще находится внутри огибающей полета момента, но близко к заднему пределу оболочки. Триммер самолета при взлете был установлен примерно на -1, что означает, что центр тяжести находился немного позади.^[4]

Расчет летно-технических характеристик показал, что с заявленной массой самолета 6,007 фунтов (допустимой для Datah Dawai в соответствии с СОП авиакомпании) и работой двух двигателей самолет может набирать высоту до 200 футов от взлетно-посадочной полосы на расстоянии 533,3 метра (первый сегментный подъем). Самолет должен иметь возможность достигать высоты 500 футов на расстоянии 1,261 метра (набор высоты на втором участке). Эти рабочие характеристики обеспечат безопасный пролет от существующих препятствий. Используя линеаризованную модель характеристик, применив фактический вес 6,572 фунта, чистый градиент набора высоты был рассчитан как 12,6%. Поправочный коэффициент, примененный к линеаризованной модели, дает расчетный градиент набора высоты в 11%. При таком градиенте набора высоты самолет может достигать высоты только 176 футов на расстоянии 533,3 м вместо требуемых 200 футов. На высоте 176 футов над уровнем земли аэропорта высота самолета над вершиной деревьев составляла 11 футов (крайнее значение).^[4]

Анализ последовательности полета

Самолет совершал взлет со сдвоенным двигателем и развивал скорость 70 узлов. Судя по интервью, в тот момент, когда самолет взлетал с Датах Давай, кажется, что он не набрал никакой высоты, будь то с нисходящий поток, отказ двигателя или и то, и другое. Заметив, что самолет не набирает высоту, капитан Абдул решил повернуть обратно в аэропорт и повернул самолет влево, чтобы избежать высоких деревьев. Этот маневр с поворотом обратно в аэропорт с поворотом влево не был основан на опубликованных процедурах или визуальных схемах траектории, так как они не были доступны для вылетов с взлетно-посадочной полосы 02. Расследование также не обнаружило опубликованной информации об аварийном возвращении на -базовые маневры. Понимая, что самолет продолжает терять высоту, капитан Абдул приготовился к вынужденной посадке. Времени на проведение надлежащей аварийной процедуры было буквально некогда, поскольку самолет продолжал падать с резким падением носом вниз.^[4]

Для вылета Datah Dawai первый полетный сегмент покрывает дальность 1600 футов, и самолет должен набрать высоту 200 футов от взлетно-посадочной полосы. Полет, однако, достиг высоты только 150 футов от взлетно-посадочной полосы на расстоянии 6 000 футов. Это свидетельство доказывает, что рейс 3130 был перегружен. Интервью с капитаном Абдулом показало, что у него была привычка взлетать с Datah Dawai со скоростью 70 узлов, что выше рекомендованной для самолета скорости взлета в 55–60 узлов. Он упомянул, что это улучшит его характеристики преодоления препятствий. Образ мышления / восприятие, полученное капитаном Абдул, неверно, поскольку, если самолет взлетел со скоростью 70 узлов, расстояние между ним и препятствиями (возвышенность и деревья) стало меньше. Поскольку расстояние между самолетом и препятствиями стало меньше, самолет должен набирать высоту с большей скоростью набора высоты. Из-за перегрузки самолет набирал высоту, но его скорость снижалась. После преодоления препятствия самолет потерял бы такую скорость, что больше не мог бы набрать высоту. Эта комбинация привела к остановке рейса 3130.^[4]

Преступность

Dirgantara Air Service заявила, что на борту самолета находилось всего 9 пассажиров. Изучение грузовой ведомости и пассажирских билетов, а также опросы пассажиров показали, что только 12 из 18 пассажиров имеют действующие билеты. В Datah Dawai неправильно измеряли вес пассажиров. Тот факт, что капитан Абдул или наземная команда не возражали против возможной перегрузки, указывает на то, что существовала обычная практика или понимание того, как извлекать сверхзаконную прибыль из этой практики. Скорее всего, такая практика была и раньше.^[4]

Расследование показало, что экипаж Dirgantara Air Service никогда не заполнял разрешения на полеты на все операции из Самаринды. Это нарушение правил безопасности гражданской авиации (CASR). Офис инструктажа аэропорта должен подписать разрешение на полет и, следовательно, контролировать процесс. В операциях Pioneer Flight местное правительство требует, чтобы оператор нанимал местные предприятия / человеческие ресурсы для работы, например, для агентов по продаже билетов, поставщиков и т. Д. Региональный менеджер Dirgantara Air Service в Самаринде упомянул, что во многих случаях местный персонал не имеют квалификации или не имеют права работать в авиакомпании, но в любом случае должны быть приняты на работу. Это может повлиять на уровень безопасности работы. Расследование установило, что было два манифеста нагрузки. В оригинальном манифесте, полученном полицией района Тенггаронг и предположительно принадлежавшем Датах Давай, перечислены семь взрослых, один ребенок и один младенец с несколькими предметами багажа. Второй манифест под номером 012905 предположительно был составлен в Самаринде. Номер в правом верхнем углу документа наклеен, очевидно, чтобы покрыть действительный номер документа. В манифесте говорилось, что на борту самолета находились восемь взрослых, двое детей и двое младенцев, но без багажа. Это грубое нарушение правил безопасности полетов, которое может быть классифицировано как умышленное неправомерное поведение, если не рассматривается как преступное деяние.^[4]

Поскольку выполнение первых рейсов субсидируется местным правительством, возникают некоторые проблемы, связанные с финансированием, и оператор должен компенсировать это, продавая билет по очень низкой цене, чтобы обычные люди могли позволить себе летать. Это сделало спрос пассажиров очень высоким. Однако авиакомпания не может принять решение о добавлении количества рейсов. Органы местного самоуправления как спонсор имеют право принимать решения. Высокий спрос и низкое предложение повышают вероятность взяточничества. Без строгого надзора сотрудник или официальное лицо авиакомпании могут брать взятки у пассажиров, которые не хотят стоять в очереди.^[4]

Пассажиры сообщили, что капитан Абдул заключил сделку по продаже мест двум последним пассажирам за 60 000 рупий и 1 миллион рупий (фактическая цена билета составляет 68 000 рупий). Пассажиры согласились заплатить цену, чтобы их можно было включить в рейс. Капитан Абдул подтвердил, что такие сделки - обычное дело и что он уже делал это раньше; однако он все же назвал цену. Капитан Абдул и его главный пилот заявили, что такие практики часто выполняются вместе с их коллегами, чтобы получить дополнительные деньги, чтобы компенсировать их более низкую зарплату по сравнению с навыками и услугами, которые они должны обеспечить по заданию компании.^[4]

Хотя Dirgantara Air Service уведомляла весь персонал и персонал о последствиях таких недисциплинарных мер, Dirgantara Air Service никогда не осуществляла такой контроль. Это отсутствие контроля свидетельствует о том, что персонал, участвующий в такой практике, сформировал веру в то, что эта несанкционированная практика была действительно полезной и при любой возможности будет повторяться.^[4]

Упомянутая выше практика становится угрозой безопасности, когда экипажи, соблазненные суммой денег, которую они получат, и зная, что для них не будет никаких неблагоприятных последствий, начали пренебрегать эксплуатационными пределами самолета. Все это можно классифицировать как преступные действия и нарушение безопасности.^[4]

Вывод

NTSC заключил окончательный отчет и причину аварии. Крушение было вызвано неправильным восприятием капитана Абдула при взлете. Он думал, что с более высокой скоростью он достигнет оптимальных взлетных характеристик, в то время как это только приблизит самолет к препятствию. Это вынудило самолет набрать высоту и наклониться выше, в то время как самолет был перегружен из-за капитана Абдула и наземных бригад, которые позволили загрузить в самолет больше пассажиров, чем количество доступных мест. Эта перегрузка была вызвана неправильным расчетом общего веса, получением взятки от пассажиров и отсутствием системы наблюдения, которая могла бы предотвратить такую практику. По мере того, как самолет набирал высоту с большей скоростью набора высоты, скорость самолета начала падать. К тому времени, когда рейс 3130 преодолел препятствие, он потерял слишком большую скорость. Самолет потерял высоту и врезался в лес.^[4]

Смотрите также

Рейс 5481 авиакомпании Air Midwest
UTAGE, рейс 141, самая смертоносная авария в Бенин история, вызванная перегрузкой