Этика первичной медико-санитарной помощи - Primary care ethics

Этика первичной медико-санитарной помощи представляет собой изучение повседневных решений, которые принимают врачи первичной медико-санитарной помощи, таких как: сколько времени проводить с конкретным пациентом, как согласовать свои собственные ценности и ценности своих пациентов, когда и куда направлять или исследовать, как соблюдать конфиденциальность, когда работа с пациентами, родственниками и третьими лицами.^{[нужна цитата ]}Все эти решения предполагают значения а также факты и поэтому являются этическими проблемами. Эти вопросы могут также касаться других работников первичной медико-санитарной помощи, таких как администраторы и менеджеры.

Этика первичной медико-санитарной помощи - это не дисциплина; это теоретическая область исследования, которая одновременно является аспектом первая медицинская помощь и прикладная этика. Де Зулуэта утверждает, что этика первичной медико-санитарной помощи занимает «решающее место»карта биоэтики », представленный значительным объемом эмпирических исследований, литературных текстов и критического дискурса (2, 9, 10). Значительная часть исследований, на которые ссылается Де Зулуэта (9), имеет тенденцию касаться конкретных проблем, например, связанных с нормирование (11), конфиденциальность, медицинские заключения или отношения с родственниками.

Большая часть литературы по этике первичной медико-санитарной помощи касается врачей первичной медико-санитарной помощи. Период, термин лечащий врач является синонимом семейный врач, или же терапевт; имеется в виду квалифицированный врач, который является первой точкой доступа к медицинской помощи, с общими обязанностями, которые могут, но не обязательно включать здоровье ребенка или акушерство и гинекологию. Другие врачи первичной медико-санитарной помощи; медсестры, физиотерапевты, акушерки и, в некоторых случаях, фармацевты могут столкнуться с аналогичными проблемами, а некоторые (конфиденциально, приоритизация пациентов) могут также привлекать административный персонал. В некоторых системы здравоохранения Специалисты первичной медико-санитарной помощи также могут столкнуться со многими из этих проблем.

Место этики первичной медико-санитарной помощи в биоэтике

Хотя этические решения, принятые в первая помощь часто менее драматичны, чем в высокотехнологичной медицине (1), их совокупный эффект может быть значительным (2) из-за огромного количества обращений за медицинской помощью, которые происходят в первичной медико-санитарной помощи (примерно 400,3 миллиона в Англия только в 2008 г. (3, 4)). Каждый из них включает в себя этические суждения, иногда сложные, а часто и простые; часто преднамеренно, но чаще без сознания. Кроме того, поскольку первичная медико-санитарная помощь часто является первым шагом на пути к пациенту, принятые затем небольшие решения могут иметь большое значение в дальнейшем. Однако большая часть литературы по биоэтике посвящена третичной медицине, и гораздо меньше внимания уделяется повседневным заботам врачей первичного звена и членов бригады первичной помощи (5).

В странах с хорошо развитой первичной медико-санитарной помощью пациенты часто остаются с одной и той же практикой в ​​течение многих лет, что позволяет практикам собирать большой объем информации и со временем развивать личные отношения. Пациенты часто обращаются к одному и тому же врачу по поводу различных проблем одновременно или в разное время. Целые семьи могут посещать одних и тех же врачей и медсестер, которые также могут быть их друзьями и соседями. Эти факторы влияют на моральные решения при оказании первичной медико-санитарной помощи и порождают этические дилеммы, которые могут не часто возникать при вторичной и третичной медицинской помощи (6, 7). Более того, передача сообществу услуг, ранее предоставляемых в больницах (таких как специализированное ведение хронических заболеваний и психическое здоровье), может привести к возникновению этических дилемм, которые ранее встречались только в сфере вторичной помощи (8).

Спайсер и Боуман утверждают, что этические проблемы «третичного» уровня, которые доминируют во многих дебатах об этике здравоохранения, таких как генетика, клонирование, донорство органов и исследования, в первичной медико-санитарной помощи воспринимаются совершенно по-другому. Более того, то, что можно было бы назвать основным моральные принципы, Такие как автономия и справедливость, можно переосмыслить, если смотреть через призму первичной медико-санитарной помощи (13). Мульт, напротив, утверждает, что такие переосмысления не являются исключительными для общей практики и первичной медико-санитарной помощи. Врачи других специальностей (таких как психиатрия, ревматология, медицина ВИЧ, где специалисты берут на себя основную ответственность за лечение пациента в течение значительного периода времени) могут выполнять то, что он называет интерпретативной функцией, но когда они это делают, они действуют как универсалы и практикуют генерализм (14). Расширение этого аргумента состоит в том, что не только хорошие врачи первичного звена осознают этику повседневной жизни, но и хорошие клиницисты (15).

Ценности первичной помощи

Согласно Toon (16), перед врачами первичного звена стоят три задачи:

1. Чтобы добиться наилучшего, доказательная медицинская помощь для пациентов с физическими или психическими заболеваниями, которые можно понять и вылечить или вылечить в рамках биомедицинской системы.

2. Насколько это в их силах, помочь предотвратить предотвратимые болезни и смерть их пациентов.

3. Помогать тем, кто болеет или считает себя больным, справиться со своими болезнями, реальными или опасными, в меру своих возможностей и, таким образом, реализовать свой максимальный потенциал как людей.

Первые две задачи в значительной степени связаны с пониманием пациента как биопсихосоциальная система на что врач пытается повлиять, в то время как третье предполагает рассмотрение пациента как нуждающегося человека. Согласовать эти задачи непросто.

Контроль доступа

Во многих системах здравоохранения пациенты могут обращаться к специалистам только по направлению врачей первичной медико-санитарной помощи, система, которая ограничивает доступ к вторичной помощи и часто называется «привратником первичной медико-санитарной помощи». Хотя исторически в некоторых странах это развивалось как взаимовыгодное соглашение между специалистами и врачами первичной медико-санитарной помощи, а не из желания улучшить уход за пациентами, широко признано, что это приносит пользу как отдельным пациентам, так и системе здравоохранения. Отдельным пациентам выгодно иметь личного врача, который может интегрировать их медицинское обслуживание и рассматривать их проблемы вместе, а не изолированно, и который может защитить их от чрезмерного изучения и чрезмерного лечения, что Toon характеризует как «терапевтический фурор» в специализированной медицине. (16). Пациенты в целом выигрывают, потому что система гарантирует, что дорогостоящие ресурсы вторичной помощи расходуются на тех, кто больше всего в ней нуждается.

Некоторые люди, однако, обеспокоены тем, что привлечение ворот может повредить отношениям между врачом и пациентом, поскольку врач не может действовать исключительно в интересах отдельного пациента (17). Другие задаются вопросом, возможно ли это вообще, даже без контроля. Многое зависит от системы, в рамках которой действует служба контроля, и от того, насколько велико давление на врача первичной медико-санитарной помощи, чтобы он не направлял его, и насколько сильны личные, профессиональные и финансовые стимулы за или против направления. Все согласны с тем, что «позитивное наблюдение», при котором врачи награждаются за поощрение пациентов к ненужным или сомнительным процедурам, как это существует во многих частных системах, является неэтичным и что желательно избегать ненужного лечения (терапевтическая экономия). Хит указал, что врач первичной медико-санитарной помощи имеет влияние на два других «врата» между болезнью и здоровьем, а также между самопомощью и профессиональной помощью (18).

Сертификация и конфиденциальность

Во многих странах принято, что врачи первичного звена выдают справки, позволяющие пациентам отсутствовать на работе по болезни. В некоторых странах такие справки требуются даже в случае отсутствия на работе в течение одного дня, и это может составлять значительную часть рабочей нагрузки врача первичного звена. В других странах эти справки нужны только при более длительных периодах болезни. В любом случае это может работать, что может создать этические проблемы для врачей, поскольку они пытаются совместить обязанность делать все возможное для пациента, обязанность не лгать работодателям и необходимость поддерживать отношения между врачом и пациентом в профессиональных и / или финансовых вопросах. причины.

Многие люди хотят получить информацию о здоровье пациентов и готовы за это платить. Страховые компании, работодатели, социальные агентства, такие как полиция, суды и многие другие органы, заинтересованы в состоянии здоровья людей. Врач первичной медико-санитарной помощи часто лучше всего может предоставить эту информацию, но это может вызвать этические проблемы, особенно в отношении конфиденциальности. Хотя пациенты могут подписать форму согласия, чтобы разрешить раскрытие информации, это согласие не всегда является бесплатным, поскольку пациент часто находится в положении, в котором ему было бы трудно отказаться, и / или он не информирован, поскольку пациенты часто предоставленные формы согласия на выдачу медицинских записей без должного объяснения им того, что это означает. В этой ситуации врачи могут столкнуться с конфликтом интересов, поскольку они могут получить финансовую выгоду от гонораров, уплаченных за разглашение такой информации. Это создает сложный этический конфликт, поскольку врач пытается «служить двум господам»; пациент, имеющий право на конфиденциальность, и работодатель или другое агентство, которое оплачивает информацию. Конфиденциальность была определена как основная проблема для врачей общей практики в Великобритании и описана как один из способов, которым они демонстрируют свою приверженность делу ориентированность на пациента (19).

Доступ и использование времени

В качестве первого контактного лица со службами здравоохранения врачи первичной медико-санитарной помощи несут особые обязанности в отношении доступа. Пациенты, как правило, по вполне понятным причинам хотят обратиться к врачу по своему выбору в удобное для них время и в любом месте, не дожидаясь, и в течение того периода времени, который, по их мнению, им необходим; однако редко удается выполнить все эти условия. Решения, которые принимают врачи о том, как наилучшим образом согласовать эти противоречивые требования при назначении приема на прием, организации срочной консультации и т. Д., Имеют сильный этический, а также практический компонент.

Точно так же врачи принимают решения о распределении своего времени и ресурсов между разными проблемами и разными пациентами. Три аспекта общей практики упомянуты выше, но даже в рамках этих врачей делают этичный выбор. Один врач может уделять приоритетное внимание лечению пациентов с диабетом, другой - здоровью женщин, а третий - психологическим проблемам и так далее.

В некоторых странах врачи часто бастуют, в других это считается неэтичным. Это опять же зависит от ценностей, которых придерживаются врачи, и в данном случае, в частности, от понимания докторами природы отношения врача с пациентом.

Врач, пациент и семья

Характерной чертой первичной медико-санитарной помощи является то, что врачи часто оказывают помощь нескольким пациентам, которые связаны друг с другом. Они также часто заботятся о нескольких людях и семьях, которые живут и / или работают в непосредственной близости и чьи жизни тесно связаны друг с другом. В особенности, хотя и не только в сельской местности, то же самое относится к врачу и его персоналу. Это может быть значительным преимуществом общей практики, поскольку врачи получают более полное представление о социальном контексте, в котором их пациенты живут и заболевают. Это также может создавать этические проблемы, особенно в случае конфликтов между обязанностями перед разными людьми - членами семьи, работодателями и работниками и даже между друзьями, когда болезнь одного влияет на жизнь или здоровье другого. Конфиденциальность также может быть проблемой, поскольку пациенты могут не понимать или не соглашаться с тем, что информация, предоставленная врачу одним членом семьи, не может быть разглашена другим.

Уважение конфиденциальности и поддержание уверенности пациентов в том, что конфиденциальность соблюдается, могут быть трудными не только для врачей, но и для других сотрудников их персонала в таких ситуациях.

Анализ этических проблем в первичной медико-санитарной помощи

Как и в других аспектах прикладной этики, для понимания этих проблем могут использоваться разные подходы; их можно рассматривать с точки зрения права и обязанности занимаются медицинской практикой, или как максимизировать хорошее через работу клиницистов или с точки зрения добродетели необходимо, чтобы процветать как врач или пациент. Решение о том, какую моральную основу применить, приводит этику первичной медико-санитарной помощи в контакт с метаэтикой и эпистемологией. Растет интерес к эмпирическому исследованию этики первичной медико-санитарной помощи, часто с использованием качественные методы исследования, что поднимает важные метаэтический и методологические вопросы о соотношении фактов и ценностей.

Источники

• Папаникитас А., Мультяшный П. И последнее, но не менее важное: этика обыденного. Br J Gen Pract. 2010; 60 (580): 863-4.
• Папаникитас А., Тун П. Этика первичной медико-санитарной помощи, совокупность литературы и сообщество ученых? Журнал Королевского медицинского общества. 2011; 104 (3): 94-6.
• Саймон С., Эверит Х., фон Дорп Ф. Общая практика в Великобритании. Оксфордский справочник общей практики. 3-е изд. Оксфорд: издательство Оксфордского университета; 2010. с. 4-5.
• Хипписли-Кокс Дж., Винградова Ю., Информационный центр здравоохранения и социальной помощи С. Заключительный отчет Информационному центру NHS: Тенденции в частоте консультаций в общей практике, 1995-2008 гг .: Анализ базы данных QResearch. В: Care TICfHaS, редактор. Лондон: QResearch; 2009 г.
• Роджерс WA. Систематический обзор эмпирических исследований этики в общей практике. Br J Gen Pract. 1997; 47 (424): 733-7.
• Доял Л. Этико-правовые дилеммы в общей практике: моральная неопределенность и абстрактная мораль. В: Доурик С., Фрит Л., редакторы. Общая практика и этика. Лондон: Рутледж; 1999 г.
• Доял Л., Дойал Л. и Сокол Д. Врачи общей практики также сталкиваются с этико-правовыми проблемами! Postgrad Med J. 2009; 85 (1006): 393-4.
• Мартин Р. Переосмысление этики первичной медико-санитарной помощи: этика в современной первичной медико-санитарной помощи в Соединенном Королевстве. Исследования и разработки в области первичной медико-санитарной помощи. 2004; 5: 317–28.
• Де Зулуэта П. Этика первичной медицинской помощи. Лондонский журнал первичной медицинской помощи. 2008; 1 (1): 5-7.
• Папаникитас А., Де Зулуэта П., Спайсер Дж., Найт Р., Тун П., Мисселбрук Д. Этика обычных людей - Встреча, проводимая Королевским медицинским обществом с Королевским колледжем врачей общей практики. Лондонский журнал первичной медицинской помощи. 2011; 4: 70-2.
• Слоутер А. Консультации по вопросам этики в первичной медико-санитарной помощи: контекстуальные проблемы для специалистов по клинической этике. Этика Camb Q Healthc. 2009; 18 (4): 397-405.
• Хуссейн Т., Уайт П. Взгляды врачей общей практики на практику самоубийств с помощью врача и их роль в предложенной легализации в Великобритании: качественное исследование. Br J Gen Pract. 2009; 59 (568): 844-9.
• Боуман Д., Спайсер Дж. Введение. В: Bowman D, Spicer J, редакторы. Этика первичной медицинской помощи. Лондон: Рэдклифф Паблишинг; 2007. с. xii-xiv.
• Мультяшный П. Центральное место интерпретации в обобщении. В: RCGP, редактор. Представление комиссии РКГП по универсализму под ред. Лондон; 2011 г.
• Щипка А. Всем добрым врачам (Личное сообщение). В: Toon P, редактор. Лондон; 1998 г.
• Toon P, Глава 8: Этика и семейная медицина, в Mathers NJ (главный редактор), Maso G, Bisconcin M. Европейский учебник семейной медицины. Passoni Editore. Милан; 2006 г.
• Шихан М. Быть комиссаром неэтично для врачей общей практики. BMJ. 2011; 342: d1430.
• Хит I. Тайна общей практики: Фонд провинциальных больниц Наффилда; 1995 г.
• Папаникитас А., Этичность и конфиденциальность: существует ли обратная проблема в этике общей практики? Клиническая этика 2011; 6 (4): 186-190