Управление результатами поведенческого здоровья - Behavioral health outcomes management

Управление результатами поведенческого здоровья (BHOM) включает использование данных измерения результатов поведенческого здоровья, чтобы помочь направлять и информировать лечение каждого отдельного пациента. Подобно артериальному давлению, холестерину и другим рутинным лабораторным работам, которые помогают направлять и информировать общую медицинскую практику, использование рутинных измерений в области поведенческого здоровья оказывается неоценимым в оказании помощи терапевтам в предоставлении более качественной помощи.

Макро-контекст

В сфере психиатрической помощи (психическое здоровье и лечение наркозависимости) стандартное измерение результатов в отношении здоровья вышла за рамки агрегирования измерений для исследований по повышению качества и уделяет такое же внимание терапевтическому эффекту, обеспечиваемому обратной связью результатов на уровне пациента в режиме реального времени.[1] Рынок поведенческого здоровья стоимостью 200 миллиардов долларов находится в состоянии кризиса общественного здравоохранения, как это определено Главным хирургом США.[2] Поскольку большинство пациентов получают некачественную помощь, управление исходом помогает обеспечить контроль качества, данные и структуру для большой части (более 27%) населения США.

Практически по определению психотерапия - это довольно неструктурированный процесс, в результате чего многие люди, которые проходят через процесс управляемого самопознания и изменения поведения, задаются вопросом, помогает ли терапия. Отслеживание прогресса путем повторного заполнения анкеты самооценки позволяет и терапевту, и клиенту знать, что становится лучше с точки зрения, которая имеет наибольшее значение - пациента.

Использование данных управления результатами поведенческого здоровья

Данные, собранные с помощью формальных (обычно самоотчетных) измерений (например, PHQ-9 для депрессии[3]) был использован для повышения точности клинических оценок, обеспечения основы для планирования лечения, предоставления объективной методологии для отслеживания прогресса лечения, предупреждения терапевтов с помощью клинически проверенных рекомендаций, чтобы вернуть рефрактерные случаи в нужное русло, помощи в предотвращении госпитализаций с помощью предупреждений и предоставлять врачи первичного звена и другие источники направлений с направлениями на основе результатов, связывающими новых пациентов с терапевтами с подтвержденным опытом оказания исключительной помощи пациентам с аналогичными потребностями в поведении.

Более точные клинические оценки

В рамках психиатрической помощи редко используются генетические маркеры или анализы крови для диагностики большой депрессии или других расстройств поведенческого здоровья, таких как шизофрения и токсикомания. Вместо этого для постановки официального диагноза эта область полагается на тщательную оценку симптомов, таких как изменения настроения и поведения. Однако более половины услуг по охране психического здоровья предоставляется врачами первичного звена.[4] там, где редко бывает достаточно времени или опыта для проведения официального собеседования, неоценимы стандартизированные процедуры оценки и отбора с использованием формальных вопросников, вводимых в зале ожидания или через Интернет. Даже для специалистов по поведенческому здоровью, таких как психологи, психиатры и социальные работники, которые обучены проводить собеседования и диагностировать проблемы с поведенческим здоровьем, их усилиям мешает готовность пациента или ее отсутствие честно сообщать о соответствующих симптомах. Например, в ходе первоначального интервью только половина пациентов честно раскрывают предыдущие попытки суицида,[5] значительно затрудняет усилия терапевтов по обеспечению безопасности пациентов. Напротив, шесть контролируемых исследований документально подтверждают, что пациентам нравится не только заполнять бумажные и карандашные или веб-анкеты, но и пациенты более точны, когда они это делают.[6][7][8][9][10][11] предоставление терапевтам и врачам первичной медико-санитарной помощи более точной оценки симптомов и проблем клиента, а также новой и потенциально иной точки зрения, чем при личных беседах.

Планирование лечения

Проведя формальную оценку потребностей пациента, врач может разработать индивидуальный план лечения, который включает эти потребности, а также практики и принципы, основанные на фактических данных.[12] Некоторые планы медицинского страхования теперь требуют интеграции BHOM в плановый уход и планирование лечения.[13] а хорошо спроектированная система BHOM предоставляет клиницистам отзывы и рекомендации, чтобы не отставать от этих основанных на фактических данных принципов.[14]

Отслеживание прогресса лечения

Очевидно, что наиболее фундаментальное использование BHOM - это использование данных для отслеживания прогресса лечения для каждого пациента. Эти данные позволяют врачам и пациентам получать отличную обратную связь о ходе лечения и о том, нужно ли вносить коррективы в план лечения, особенно с помощью оценки сеанса за сеансом, оценки в реальном времени и создания отчетов.[15] Некоторым инструментам BHOM первого и второго поколений мешала их способность документировать достоверное улучшение состояния пациента.[16] только в 20-30% случаев наблюдается достоверное улучшение,[17][18] в то время как некоторые из более продвинутых инструментов могут документировать достоверные улучшения более чем в 50% случаев в одной области и более чем в 90% при многомерном анализе.[19] Если документирование улучшения состояния пациента для плательщиков и покупателей важно, эти статистические данные могут быть жизненно важными для оценки перед созданием и развертыванием системы BHOM (см. Ниже).

Оповещения о огнеупорных футлярах

Исследователи из Brigham Young и других университетов клинически доказали, что BHOM помогает терапевтам оказывать более качественную помощь, выявляя случаи, которые вряд ли улучшатся при текущем плане лечения.[20] Эти рефрактерные случаи или пациенты с отрицательным ответом составляют примерно 15% всех случаев лечения, когда система BHOM не используется. Хорошо спроектированная система BHOM может сократить количество людей с отрицательным ответом до менее 5%, повышая эффективность психотерапии как минимум на 10%. Поскольку врачи сами по себе не могут предсказать, какие пациенты будут отрицательно реагировать на лечение,[21] Система BHOM - единственный известный способ повысить этот уровень эффективности.

Госпитализация и другие предупреждения

Другие применения BHOM также появляются по мере того, как системы развиваются от простых однодоменных систем оповещения, таких как OQ-45.[22] к более сложным, многомерным системам. Однодоменные системы оповещения, хотя и эффективны для выявления некоторых негативных респондентов с помощью единой глобальной меры дистресса, не охватывают всю сложность проблем, связанных с поведенческим здоровьем (например, депрессия, психоз, мания, тревога, злоупотребление психоактивными веществами и т. Д.) . Было показано, что при более тщательном измерении BHOM облегчают выявление случаев высокого риска (клиентов, которые подвергаются высокому риску госпитализации по причине психического здоровья из-за самоубийства, насилия и т. Д., А также других дорогостоящих / высокорисковых услуг) позволяя плану медицинского страхования и клиницисту совместно использовать преимущества лечения для предотвращения смерти и увеличения расходов на здравоохранение.[23]

Рефералы на основе результатов

Не все терапевты равны;[24] у одних больше опыта и они лучше в лечении алкогольных расстройств, в то время как у других больше опыта и эффективности в лечении депрессии или психоза. Некоторые исследователи эффективно утверждали, что большинство различий, наблюдаемых в контролируемых исследованиях, сравнивающих различные виды лечения (когнитивно-поведенческая терапия, межличностная / психодинамическая терапия, управление лекарствами и т. Д.), Действительно подтверждают относительные различия между терапевтами, участвовавшими в исследованиях.[25] Фактически, было показано, что отличный психиатр, использующий плацебо, может получить лучшие результаты, чем плохой психиатр, использующий хорошо задокументированный антидепрессант.[26]

Запатентованное приложение BHOM,[27] Пакет результатов лечения или TOP, система помогает крупным организациям (планам здравоохранения, общинным центрам психического здоровья, детским благотворительным организациям и больницам) определять, какие терапевты достигают отличных результатов с конкретными диагностическими или специфическими проблемами, и направлять поступающих пациентов, прошедших скрининг с первоначальным оценка ТОП наиболее эффективных клиницистов.

Как создать или оценить BHOM

Для управления результатами поведенческого здоровья требуется множество взаимосвязанных компонентов, чтобы обеспечить максимальную пользу пациентам. Они рассматриваются ниже.

Обработка данных и отчетность в реальном времени

Если у клиницистов нет времени для оценки, записи и составления графиков каждой клиентской администрации, им необходимо создать инфраструктуру для обработки этих данных в реальном времени. Пациенты обычно заполняют анкеты перед каждым сеансом, и эти анкеты наиболее полезны, если результаты доступны до начала сеанса.

Методы обработки

Компьютерные приложения очень привлекательны. Они могут быстро обрабатывать данные и сокращать участие персонала, но не все пациенты чувствуют себя комфортно при взаимодействии с компьютером или КПК, и им может потребоваться система резервного копирования на бумажном носителе. Бумажные анкеты можно сканировать или отправлять по факсу в центральную систему обработки, где специальный персонал может проверить и обработать данные. Также доступны гибридные системы, которые позволяют пользователям гибко использовать оба типа подходов к обработке в одном приложении с бумажными формами для печати по требованию со штрих-кодом, содержащими необходимую информацию о пациенте и только для офисной информации, устраняя необходимость в ручном письме. признание.

Системы интерактивного распознавания голоса (IVR) были предприняты, но без особого успеха. Не забывать нажимать один для «все время», два для «иногда» и т. Д. Довольно громоздко, а сложная формулировка вопроса может потребовать, чтобы система повторила и вопросы, и ответы несколько раз перед сбитым с толку или психотическим пациентом. может эффективно ответить на один вопрос.

Исходящие домены

В Американская психологическая ассоциация и крупнейшее международное сообщество исследователей психотерапии (The Общество психотерапевтических исследований - соучредитель Кен Ховард, основоположник исследований в области управления результатами поведенческого здоровья) провел в 1994 г. конференцию Core Battery Conference (CBC), чтобы разработать минимальные требования к батарее результатов.[28] Согласно CBC, в диагностических группах основная батарея должна оценивать три различных домена:

  • Общее недомогание или качество жизни
  • Кластеры симптомов (например, депрессия, тревога, психоз, мания и т. Д.) И
  • Функциональные области (например, работа и социальное функционирование)

Как правило, хорошо спроектированная система BHOM должна включать в себя несколько вопросников для измерения всех этих областей, поскольку в литературе есть только одна, в настоящее время идентифицированная батарея результатов, которая удовлетворяет всем критериям, определенным CBC, с помощью одного короткого вопросника.[19]

Ключевые психометрические качества, особенно важные для приложений BHOM, включают:

  • Соответствие текущим стандартам подтверждающей факторной аналитики [29] включая отчетную статистику по CFI, GFI, TLI и RMSEA.
  • Процент пациентов, зафиксировавших достоверное улучшение. Как указывалось ранее, инструменты первого и второго поколения обычно имели значения в диапазоне 20-30%. В более современных инструментах значения одного домена находятся в диапазоне 50%, а многомерная статистика всего инструмента достигает 90%. Если цель состоит в том, чтобы задокументировать улучшение состояния клиента (пациента, терапевта, плательщика, покупателя, аккредитующих органов и т. Д.), Это становится наиболее важной статистикой и ориентиром для сравнения показателей.

Сочетание случаев и корректировка рисков

Недостаточно просто измерить уменьшение симптомов и функциональное улучшение. Некоторые клинические случаи лечить труднее, чем другие. Например, пациентов, перенесших несколько госпитализаций, сопутствующих заболеваний и значительного жизненного стресса, сложнее лечить, чем тех, у кого нет ни одного из этих осложнений. Чтобы оценить относительную эффективность лечения каждого клинициста, эти переменные необходимо идентифицировать и измерять в системе BHOM, чтобы проводить точные сравнения.[30]

База данных сравнительного анализа

Компьютеры первого поколения внушали трепет, занимая несколько этажей учебных корпусов. Однако их мощность, память и скорость уступают обычным ноутбукам, а это означает, что ничто не имеет относительной ценности, стоящей само по себе. Данные BHOM нужно рассматривать в контексте и в сравнении с чем-то. Понимание сильных и слабых сторон терапевта может быть достигнуто только путем сравнения его или ее работы с работой других, и здесь размер базы данных сравнения имеет значение, позволяя исследователям и пользователям находить соответствующие сравнительные образцы с помощью дезагрегирования и статистических методов. В настоящее время существует два источника этих массивных наборов сравнительных данных: управляемая медицинская помощь и системы на основе поставщиков.

Системы управляемой помощи: Отвечая на требования покупателей и регулирующих органов в отношении данных о результатах и ​​подотчетности, компании управляемой медицинской помощи начали собирать данные о своих сетевых терапевтах. Разработка и использование PacifiCare анкеты жизненного статуса (LSQ)[31] является крупнейшим известным на сегодняшний день усилием, по крайней мере в одном исследовании были получены данные о 99 004 пациентах.[25] Эти наборы данных, хотя и огромны, имеют значительные ограничения, в том числе:

  • они изолированы от небольшого сегмента практики каждого поставщика
  • они являются собственностью плана медицинского страхования и обычно недоступны даже для участвующих поставщиков
  • они потенциально изобилуют ошибками измерения, так как большинство планов медицинского страхования не могут устоять перед соблазном использовать данные для управления льготами для пациентов, санкционируя стационарное лечение или количество амбулаторных сеансов в зависимости от того, как и были ли даны ответы на вопросы. Такое использование данных об исходах может раздражать большинство пациентов и значительно отличается от стандарта Гиппократа-Клятвы «не навреди». В результате многие пациенты искажают свои ответы, чтобы получить выгоду, которую они ищут, или скрывают важную информацию о психозе или злоупотреблении психоактивными веществами от страховых компаний и своего работодателя.

Системы на базе провайдеров: Другой источник массивных наборов данных исходит от ориентированных на поставщиков фирм BHOM.[12] которые помогают поставщикам услуг оценивать всех своих пациентов и конфиденциально сравнивать свои результаты со своими коллегами с помощью некоторых наборов данных, уже превышающих миллион случаев.

Ограничения этих подходов включают:

  • саморегулируемая база пользователей, которая находится в постоянном движении, так как плательщики и другие требования вынуждают поставщиков использовать другие системы для конкретных групп пациентов.
  • а предвзятость самоотбора где те поставщики, которые выбирают такие системы, могут быть более высокого качества, стремясь использовать данные для улучшения обслуживания.

Расходы

Стоимость является решающим фактором при рассмотрении возможности интеграции уже существующей системы BHOM или создания ее с нуля. Построение системы может занять более десяти лет, чтобы разработать исследования, разработать и усовершенствовать инструменты для получения результатов, запрограммировать необходимое оборудование и программное обеспечение для обработки данных и заполнить базу данных сравнительного анализа объемом, достаточным для предоставления данных для сравнения. Однако желание владеть процессом и контролировать его - мощный мотиватор. Приобретение лицензионных прав на существующие системы также может быть дорогостоящим и требует тщательной оценки скрытых затрат, связанных с каждым из важнейших компонентов, перечисленных выше. К счастью, конкуренция снижает цены, и некоторые из этих хорошо разработанных систем BHOM теперь бесплатны и могут включать анкеты, системы обработки данных и отчеты клиентов в реальном времени.[32]

Вывод

Клинически доказано, что BHOM улучшает лечение системы психического здоровья, находящейся в состоянии кризиса. Пациенты обычно приветствуют эти попытки интегрировать свои ощущения в планы лечения и сделать процесс терапии более объективным и измеримым. Независимо от того, санкционировано ли оно или принято добровольно, BHOM должна быть частью стандартной практики и высококачественной медицинской помощи.

Рекомендации

  1. ^ Расширяя границы качества: новая система управления результатами. Браун, Г. С. и др. 2001, ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ УСЛУГИ, Том. 52 (7), стр. 925-934.
  2. ^ Главный хирург США. Психическое здоровье: отчет главного хирурга. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Роквилл, доктор медицины: Департамент здравоохранения и социальных служб США, Служба наркозависимости и психического здоровья, Национальные институты здоровья, Национальный институт психического здоровья, 1999.
  3. ^ PHQ-9: достоверность краткого измерения тяжести депрессии. Кроенке К., Спитцер Л. и Уильямс, Б.Дж. 2001, Журнал общей внутренней медицины, Vol. 16 (9), стр. 606-613.
  4. ^ Де-факто система служб США по психическим и аддиктивным расстройствам: Эпидемиологическая зона охвата предполагаемых годовых показателей распространенности расстройств и услуг. Reiger, D., et al. 1993, Архив общей психиатрии, Vol. 50. С. 85–94.
  5. ^ Восприимчивость клиентов к рутинной оценке прошлых попыток самоубийства. Хан, В. К., Маркс, Л. И., 1996, Профессиональная психология: исследования и практика. 27 (6), стр. 592-594.
  6. ^ Реакция больных фобией на прямую компьютерную оценку. Карр А.К. и Гош А. 1983, Британский журнал психиатрии, Vol. 142, стр. 60–65.
  7. ^ Прямое компьютерное интервьюирование пациента. Эрдман, Х.П., Кляйн, М., Грейст, Дж. Х. 1985, Журнал консалтинговой и клинической психологии, Vol. 53 (6), стр. 760–773.
  8. ^ Предпочитают ли пациенты, страдающие наркозависимостью и психическим здоровьем, автоматизированные обследования? Hile, M.G. и Адкинс, Р. 1997, Методы определения поведения, приборы, компьютеры, Том. 29 (2), стр. 146–150.
  9. ^ Психиатры и компьютер в качестве дознавателей пациентов с заболеваниями, связанными с алкоголем: сравнение. Лукас, Р.В. и др. 1977, Британский журнал психиатрии, Vol. 131, с. 160-167.
  10. ^ Самостоятельное сообщение о пьянстве с помощью телефона с тональным набором: расширение границ надежного ежедневного контакта. Searles, J.S., et al. 1995, J Studies Alcohol, Vol. 56 (4), стр. 375–382.
  11. ^ Сексуальное поведение подростков, употребление наркотиков и насилие: рост числа сообщений с помощью компьютерных технологий обследования. Тернер, С.Ф. и др. 1998, Наука, Том. 280. С. 867–873.
  12. ^ а б Помощник по результатам: более доброе отношение к управлению результатами. Краус Д. Р., Кастонгуай Л. Г. и Вольф А. 2006, Бюллетень Психотерапии, Том. 41 (3), стр. 23-31.
  13. ^ Стелк, В. Итоги менеджмента 2009. http://www.masspartnership.com/provider/outcomesmanagement/Outcomesfiles/FY09FAQsFinal12909.pdf В архиве 2011-07-14 на Wayback Machine
  14. ^ Краус, Д. и Castonguay, L.G. TOP: Разработка и использование в естественных условиях. (ред.) М. Баркхэм, Дж. Харди и Дж. Меллор-Кларк. Основной подход к предоставлению основанных на практике доказательств при консультировании и психологической терапии. Лондон: Wiley Press, в печати.
  15. ^ Ламберт, М. Новые методы предоставления врачам своевременной информации об эффективности лечения: Введение. Журнал клинической психологии. 2005, Т. 61, с. 141-144.
  16. ^ Якобсон, Н. С. и Труакс, П. Клиническая значимость: статистический подход к определению значимых изменений в исследованиях психотерапии. Журнал консалтинговой и клинической психологии. 1991, т. 59, с. 12-19.
  17. ^ Оценка вариативности результатов, приписываемых терапевтам: натуралистическое исследование результатов в управляемой помощи. Вамполд, Брюс Э. и Браун, Джордж С. 2005, Консультационный журнал и клиническая психология, Vol. 73 (5), стр. 914-923.
  18. ^ От обычного наблюдения к линейному измерению. Doucette, A. Burr Oak, Огайо: s.n., 2006. Ежегодная конференция Североамериканского общества психотерапевтических исследований.
  19. ^ а б Проверка результатов лечения поведенческого здоровья и инструмента оценки, разработанного для естественных условий: пакет результатов лечения. Краус Д. Р., Селигман Д. и Джордан Дж. Р. 2005, Журнал клинической психологии, Vol. 61 (3), стр. 285-314. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jclp.20084/abstract
  20. ^ Lambert, M. J. Президентское обращение: Что мы узнали в результате десятилетних исследований, направленных на улучшение результатов психотерапии в повседневной клинической помощи. Психотерапевтические исследования. 2007, Т. 17. С. 1-14.
  21. ^ Hannan, C., et al. Лабораторный тест и алгоритмы выявления клиентов, которым грозит неэффективность лечения. Журнал клинической психологии. 2005, Т. 61, с. 155-163.
  22. ^ Ламберт, М. Дж., Грегерсен, А. Т. и Бурлингем, Г. М. Анкета результатов-45. (авт.) М. Э. Муриш. Использование психологического тестирования для планирования лечения и оценки результатов. 3-й. Махуэй: Эрлбаум, 2004, т. 3. С. 191–234.
  23. ^ Прогнозное моделирование: использование ТОП-элементов клинической области для выявления взрослых получателей Medicaid, подверженных риску широкого использования услуг поведенческого здоровья в сети поставщиков управляемой медицинской помощи. Стелк, В. и Бергер, М. Сантьяго-де-Чили: s.n., 2009. 40-е Международное ежегодное собрание SPR.
  24. ^ Вампольд. Великие дебаты по психотерапии: модели, методы и результаты. Махва: Эрлбаум, 2001.
  25. ^ а б Эффекты терапевта в психотерапии: моделирование случайных эффектов по данным программы совместных исследований Национального института психического здоровья и лечения депрессии. Ким, Дон-Мин, Вамполд, Брюс Э. и Болт, Дэниел М. 2006, Психотерапевтические исследования, Том. 16 (2), стр. 161-172.
  26. ^ Эффекты психиатра в психофармакологическом лечении депрессии. Маккей К., Имел З. и Вамполд Б. 2006, Журнал аффективных расстройств, том. 92 (2), стр. 287-290.
  27. ^ "TOP Assessment | Outcome Referrals Inc".
  28. ^ Горовиц, Л.М., Ламберт, М.Дж., Струпп, Х.Х., (ред.). Измерение изменения настроения, тревожности и расстройств личности пациента: к основной батарее. Вашингтон, округ Колумбия: Пресса Американской психологической ассоциации, 1997.
  29. ^ Браун, Т.А. Подтверждающий факторный анализ для прикладных исследований. Нью-Йорк: Гилфорд, 2006.
  30. ^ Германн, Р. К., Роллинз, К. К. и Чан, Дж. А. Регулирующие риски результаты психического здоровья и лечения, связанного с употреблением психоактивных веществ: обзор литературы. Гарвардский обзор психиатрии. 2007, стр. 52-69.
  31. ^ Lambert, M. J., et al. Руководство по администрированию и подсчету очков LSQ. Ван Найс, Калифорния: Поведенческое здоровье PacifiCare, 2001.
  32. ^ "WellnessCheck Login".