Подход AcciMap - AcciMap approach

В Подход AcciMap это системный метод для анализ аварии, специально для анализа причин аварий и происшествий, происходящих в сложных социотехнические системы.

Подход был первоначально разработан Йенс Расмуссен[1] в рамках активной управление рисками стратегия, но ее основное применение было как инструмент анализа аварий.

Обзор

Этот подход не является предметным и использовался для анализа авиационных происшествий в ряде отраслей, включая авиацию,[2][3] защита,[4] нефть и газ,[5] здравоохранение,[6][7] управление рисками, контроль,[8] и общественное здравоохранение и железнодорожный транспорт.[9] Метод используется для анализа факторов, способствующих возникновению аварий на всех уровнях системы, а также может использоваться для формулирования рекомендаций по безопасности.

Функции

Подход AcciMap полезен для выявления того, как факторы в различных частях системы способствовали возникновению аварии, и для организации этих факторов в логической причинно-следственной диаграмме, которая иллюстрирует, как они вместе привели к этому событию.[10]Этот метод также способствует систематическому взгляду на причинно-следственную связь аварии, поскольку диаграмма AcciMap выходит далеко за рамки самых непосредственных причин события, чтобы выявить полный спектр факторов более высокого уровня, которые повлияли на результат (или не смогли предотвратить его). Таким образом, это помогает аналитикам понять, как и почему произошла авария, и предотвращает непропорциональное сосредоточение внимания на непосредственных причинах (таких как ошибки, допущенные передовыми работниками), поскольку также раскрываются факторы, которые спровоцировали или позволили эти факторы. Таким образом, такой подход помогает избежать обвинений в несчастных случаях на передовых лиц и оставить без внимания факторы, которые способствовали их поведению.[3] Расширяя рассмотрение способствующих факторов на правительственном, регулирующем и общественном уровнях, этот подход также может улавливать и устранять сопутствующие факторы высокого уровня, которые обычно исключаются из анализа аварий, проводимого с использованием других методов.

Структура

Подход AcciMap включает построение многослойной причинно-следственной диаграммы, в которой различные причины аварии расположены в соответствии с их причинной удаленностью от результата (изображено в нижней части диаграммы). Наиболее непосредственные причины показаны в нижних частях диаграммы, а более отдаленные причины показаны на более высоких уровнях, так что моделируется полный спектр факторов, которые способствовали событию.[3]

Точный формат диаграммы варьируется в зависимости от цели анализа, но нижние уровни обычно представляют непосредственных предвестников события, относящихся к деятельности рабочих и к физическим событиям, процессам и условиям, которые способствовали результату. Следующие самые высокие уровни обычно представляют факторы уровня компании и организации. Самые высокие уровни обычно включают в себя причинные факторы правительственного или общественного уровня, которые являются внешними по отношению к организациям, участвующим в событии. Таким образом, объединение нескольких факторов и их взаимосвязей в единую логическую диаграмму помогает аналитикам понять, как и почему произошло событие, и выявлять проблемные области, которые можно решить для повышения безопасности системы.[11]

Рекомендации

  1. ^ Расмуссен, Йенс (1997). «Управление рисками в динамичном обществе: проблема моделирования». Наука о безопасности. 27 (2–3): 183–213. Дои:10.1016 / S0925-7535 (97) 00052-0.
  2. ^ Дебринкат, Дж; Бил, С; Кларк, Г. (2013). «Оценка организационных факторов авиационных происшествий с использованием гибридной модели Reason и AcciMap» (PDF). Анализ технических отказов. 27: 52–60. Дои:10.1016 / j.engfailanal.2012.06.003.
  3. ^ а б c Бранфорд, Кейт (2011). "Видеть всю картину неудач" (PDF). Авиационная психология и прикладные человеческие факторы. 1 (1): 31–37. Дои:10.1027 / 2192-0923 / a00005.
  4. ^ Королевские ВВС Австралии (2001 г.). Химическое воздействие на обслуживающий персонал военно-воздушных сил: отчет комиссии по расследованию программ удаления / повторной герметизации F111 (топливный бак). Канберра, Австралия: Королевские военно-воздушные силы Австралии.
  5. ^ Хопкинс, Эндрю (2000). Уроки Лонгфорда: взрыв газового завода Эссо. Сидней: CCH Australia.
  6. ^ Piche, A.C .; Висенте, К.Дж. (2005). «Анализ социотехнических систем вспышки атипичной пневмонии в Торонто». Материалы 49-го ежегодного собрания Общества по человеческому фактору и эргономике. 49 (3): 507–511. Дои:10.1177/154193120504900362. S2CID  72350153.
  7. ^ Woo, D.M .; Висенте, К.Дж. (2003). «Социотехнические системы: сравнение вспышек в Северном Батлфорде и Уокертоне». Надежность и безопасность системы. 80 (3): 253–269. Дои:10.1016 / S0951-8320 (03) 00052-8.
  8. ^ Jenkins, D.P .; Лосось, PM; Stanton, N.A .; Уокер, Г. (2010). «Системный подход к анализу несчастных случаев: на примере стрельбы в Стоквелле». Эргономика. 53 (1): 1–17. Дои:10.1080/00140130903311625. PMID  20069477.
  9. ^ Хопкинс, Эндрю (2005). Безопасность, культура и риск: организационные причины бедствий. Сидней: CCH Australia.
  10. ^ Бранфорд, К; Naikar, N .; Хопкинс, А. (2011). «Рекомендации по анализу AcciMap». В A. Hopkins (Ed.) Learning from High Reliability Organizations: 193–212.
  11. ^ Бранфорд, Кейт (2007). Исследование обоснованности и надежности подхода AcciMap (докторская диссертация). Канберра, Австралия: Австралийский национальный университет.